Poruchy správania pri demencii

Potenciálne nebezpečné správanie pre seba aj ostatných je u pacientov s demenciou bežné a v 50 % prípadov je hlavným dôvodom domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Medzi správanie takýchto pacientov patrí túlanie sa, nepokoj, krik, bitky, odmietanie liečby, odpor voči personálu, nespavosť a plačlivosť. Poruchy správania sprevádzajúce demenciu nie sú dobre pochopené.

Názory na to, aké konanie pacienta možno klasifikovať ako problémy so správaním, sú do značnej miery subjektívne. Tolerancia (aké konanie opatrovateľa možno tolerovať) do istej miery závisí od zaužívaného režimu pacienta, najmä od jeho bezpečnosti. Napríklad blúdenie môže byť prijateľné, ak sa pacient nachádza v bezpečnom prostredí (so zámkami a alarmom na všetkých dverách a bránach v dome), ale blúdenie nemusí byť prijateľné, ak pacient opúšťa opatrovateľský dom alebo nemocnicu, pretože môže rušiť ostatných pacientov alebo narúšať fungovanie zariadenia. Mnohé problémy so správaním (vrátane blúdenia, opakovaného kladenia otázok a problémov s kontaktom) sú pre ostatných počas dňa menej závažné. Či je významný západ slnka (zhoršenie problémov so správaním pri západe slnka a skoro večer) alebo skutočné denné zmeny v správaní, v súčasnosti nie je známe. V opatrovateľských domoch má 12 – 14 % pacientov s demenciou viac problémov so správaním večer ako počas dňa.

Príčiny porúch správania pri demencii

Poruchy správania môžu byť dôsledkom funkčných porúch spojených s demenciou: znížená schopnosť kontrolovať správanie, nesprávna interpretácia vizuálnych a sluchových podnetov, znížená krátkodobá pamäť (napr. pacient opakovane žiada o niečo, čo už dostal), znížená alebo stratená schopnosť vyjadrovať potreby (napr. pacienti sa túlajú, pretože sú osamelí, vystrašení alebo hľadajú niekoho alebo niečo).

Pacienti s demenciou sa často zle adaptujú na inštitucionálne prostredie. U mnohých starších pacientov s demenciou sa po presune do reštriktívnejšieho prostredia vyvinú alebo zhoršia problémy so správaním.

Somatické problémy (napr. bolesť, ťažkosti s dýchaním, zadržiavanie moču, zápcha, zlá manipulácia) môžu zhoršiť problémy so správaním, čiastočne preto, že pacienti nedokážu primerane komunikovať s ostatnými. Somatické problémy môžu viesť k rozvoju delíria a delírium, ktoré sa prekrýva s už existujúcou demenciou, môže zhoršiť problémy so správaním.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príznaky porúch správania pri demencii

Lepším prístupom je klasifikovať a špecificky charakterizovať poruchy správania, než ich označovať ako behaviorálny nepokoj, čo je pojem taký všeobecný, že je málo použiteľný. Mali by sa zaznamenávať špecifické aspekty správania, súvisiace udalosti (napr. jedenie, používanie toalety, podávanie liekov, návštevy) a časy ich nástupu a odznenia, aby sa pomohlo identifikovať zmeny v celkovom správaní pacienta alebo posúdiť ich závažnosť a uľahčilo sa plánovanie liečebných stratégií. Ak sa správanie zmení, malo by sa vykonať fyzikálne vyšetrenie, aby sa vylúčili fyzické poruchy a nevhodné zaobchádzanie, pričom by sa mali zvážiť faktory prostredia (vrátane zmien v opatrovateľoch), pretože môžu byť skôr základnou príčinou zmien v správaní ako skutočnými zmenami v stave pacienta.

Psychotické správanie musí byť identifikované, pretože jeho liečba sa líši. Prítomnosť bludov a halucinácií naznačuje psychózu. Bludy a halucinácie treba odlišovať od dezorientácie, úzkosti a zmätenosti, ktoré sú bežné u pacientov s demenciou. Bludy bez paranoje možno zamieňať s dezorientáciou, zatiaľ čo bludy sú zvyčajne fixné (napr. pacient opakovane nazýva ústav väzením) a dezorientácia je variabilná (napr. pacient nazýva ústav väzením, reštauráciou a domom).

Liečba porúch správania pri demencii

Prístupy k liečbe porúch správania pri demencii sú kontroverzné a ešte neboli úplne preskúmané. Uprednostňujú sa podporné opatrenia, ale používa sa aj farmakoterapia.

Činnosti, ktoré majú vplyv na životné prostredie

Prostredie pacienta by malo byť dostatočne bezpečné a flexibilné, aby sa prispôsobilo jeho správaniu bez toho, aby mu to spôsobilo ujmu. Znamenia, že pacient potrebuje pomoc, by mali viesť k inštalácii zámkov na dverách alebo poplašného systému, čo môže pomôcť zabezpečiť pacienta, ktorý má sklony k túlaniu sa. Flexibilita v spánkových vzorcoch a organizácia priestoru na spanie môže pomôcť pacientom s nespavosťou. Intervencie používané na liečbu demencie zvyčajne tiež pomáhajú minimalizovať poruchy správania: poskytovanie orientácie v čase a mieste, vysvetlenie potreby starostlivosti pred jej začiatkom, povzbudzovanie k fyzickej aktivite. Ak organizácia nedokáže poskytnúť vhodné prostredie pre jednotlivého pacienta, je potrebný prevoz na miesto, kde sa uprednostňuje farmakoterapia.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Podpora pre opatrovateľov

Pochopenie toho, ako demencia spôsobuje problémy so správaním a ako na ne reagovať, môže pomôcť rodinným príslušníkom a iným opatrovateľom poskytovať starostlivosť a lepšie sa s pacientmi vyrovnávať. Naučiť sa zvládať stresové situácie, ktoré môžu byť značné, je nevyhnutné.

[ 10 ]

Lieky

Liečba liekmi sa používa, keď sú iné prístupy neúčinné a pre bezpečnosť pacienta je nevyhnutná medikácia. Potreba pokračovania v liečbe liekmi by sa mala posudzovať mesačne. Lieky by sa mali vyberať na korekciu najpretrvávajúcich porúch správania. Antidepresíva sú výhodne zo skupiny selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu a mali by sa predpisovať iba pacientom s príznakmi depresie.

Antipsychotiká sa často používajú napriek tomu, že ich účinnosť bola preukázaná iba u pacientov s psychotickými poruchami. U iných pacientov (bez psychotických porúch) je úspech nepravdepodobný a existuje riziko vedľajších účinkov, najmä extrapyramídových porúch. Môže sa vyvinúť tardívna (oneskorená) dyskinéza alebo tardívna dystónia; tieto poruchy sa často nezlepšia ani po znížení dávky alebo úplnom vysadení lieku.

Výber antipsychotika závisí od jeho relatívnej toxicity. Konvenčné antipsychotiká, ako je haloperidol, majú relatívne nízke sedatívne účinky a menej anticholinergných účinkov, ale s väčšou pravdepodobnosťou spôsobujú extrapyramídové symptómy; tioridazín a tiotixén majú menej extrapyramídových symptómov, ale sú sedatívnejšie a majú väčšie anticholinergné účinky ako haloperidol. Antipsychotiká druhej generácie (atypické) (napr. olanzapín, risperidón) majú minimálne anticholinergné účinky a spôsobujú menej extrapyramídových symptómov ako konvenčné antipsychotiká, ale dlhodobé užívanie týchto liekov môže byť spojené so zvýšeným rizikom hyperglykémie a úmrtnosti zo všetkých príčin. U starších pacientov s psychózou súvisiacou s demenciou tieto lieky tiež zvyšujú riziko cerebrovaskulárnych príhod.

Ak sa používajú antipsychotiká, majú sa podávať v nízkych dávkach (napr. olanzapín 2,5 – 15 mg perorálne jedenkrát denne; risperidón 0,5 – 3 mg perorálne každých 12 hodín; haloperidol 0,5 – 1,0 mg perorálne, intravenózne alebo intramuskulárne) a krátkodobo.

Na kontrolu epizód nekontrolovateľnej agitácie sa môžu použiť antikonvulzíva, ako je karbamazepín, valproát, gabapentín a lamotrigín. Existujú dôkazy o tom, že beta-blokátory (napr. propranolol, začínajúc dávkou 10 mg a titrujúc sa až do 40 mg dvakrát denne) sú užitočné u niektorých pacientov s psychomotorickou agitáciou. V tomto prípade by mali byť pacienti sledovaní na hypotenziu, bradykardiu a depresiu.

Sedatíva (vrátane krátkodobo pôsobiacich benzodiazepínov) sa niekedy používajú krátkodobo na zmiernenie úzkosti, ale ich dlhodobé užívanie sa neodporúča.