Prasknutá aneuryzma aorty

Dokonca aj pri pravidelnom monitorovaní dynamiky vývoja aortálnej aneuryzmy nie je možné vopred predpovedať priebeh patologického procesu. Bohužiaľ, komplikácie sa vyskytujú pomerne často a problém možno úplne vylúčiť iba operáciou. Najzávažnejším a najpríjemnejším dôsledkom môže byť prasknutie aortálnej aneuryzmy. Ak sa zmenený segment artérie zvýši rýchlosťou 5 mm za rok a veľkosť priemeru cievy presahuje 45 mm, riziko vzniku tejto komplikácie sa dramaticky zvyšuje, čo slúži ako indikácia chirurgického zásahu.

Epidemiológia

Aortálna aneuryzmová prasklina sa vyskytuje u jedného z desiatich tisíc hospitalizovaných pacientov (podľa iných údajov-ruptúra aneuryzmy sa vyskytuje v 6 prípadoch na 100 tisíc ľudí ročne). Mali by sme však vziať do úvahy skutočnosť, že pred hospitalizáciou zomrie viac pacientov.

Prognóza je nepriaznivejšia u starších ľudí a žien v dôsledku častých atypických prejavov a oneskorenej diagnostiky.

Najbežnejším rizikovým faktorom pre prasknutie aneuryzmy je arteriálna hypertenzia, ktorá je diagnostikovaná u 70% pacientov. Priemerný vek tých, ktorí boli prijatí s prasknutím aneuryzmy, je 62-64 rokov, z ktorých muži predstavujú asi 65%.

Približne dva prípady stratifikácie sa nachádzajú na 800 lekárskych vyšetrení postmortem (pitva), desať prípadov na 1 000 ľudí s náhlou smrťou a až 4% úmrtí na kardiovaskulárne abnormality.

V prípade neprítomnosti lekárskej starostlivosti sa včasná úmrtnosť u pacientov so stratifikáciou odhaduje na 1% za hodinu - to znamená, že jeden pacient v sto zomriech hodinovej hodine - v prvých 24 hodinách, až do 75% zomrie do 14 dní a viac ako 90% zomrie počas niekoľkých mesiacov.

Ruptúra aortálnej aneuryzmy sa vyskytuje častejšie vo veku od 60 do 70 rokov v mužskej populácii častejšie ako u žien. [1]

Príčiny Prasknutej aneuryzmy aorty.

Najbežnejším príčinným faktorom pretrhnutia aortálnej aneuryzmy je vysoký krvný tlak, ktorý sa pozoruje u 75-85% pacientov s touto patológiou. Vrodené ochorenia, ktoré môžu viesť k prasknutiu, sú Marfan, Ehlers-Danlos, Turnerov syndrómy, ako aj vrodená bicuspidová aortálna aortálna chlopňa, aortálna koarktácia, obrie bunková aortitída, recidivujúca polychondritída.

U tehotných žien sa vyskytli prípady aneuryzmy, najmä u pacientov mladších ako 40 rokov, väčšinou v treťom trimestri tehotenstva. Rovnako ako akútny infarkt myokardu a syndróm náhlej smrti, aj aortálna prasknutie sleduje sezónnu a cirkadiánnu rytmicu, pričom najvyšší počet prípadov sa vyskytuje v zime a v ranných hodinách (4-5 hod.). Tento vzťah sa vysvetľuje fyziologickými zmenami indexov krvného tlaku. [2]

Rupred aortálna aneuryzma komplikuje také vrodené abnormality:

• Koarktácia aortálnej nádoby;
• Marfanova choroba atď.

Môže pôsobiť ako komplikácie získaných patológií:

• Aortitída;
• Aortálna ateroskleróza, hypertenzia;
• Zatvorená hádka hrudníka;
• Toxémia tehotenstva, atď.

Existujú opisy arteriálnej disekcie s ďalším arteriálnym prasknutím po lekárskych manipuláciách, najmä po kanylácii hlavnej nádoby alebo jej vetiev, vkladanie kontrapulzačného zariadenia. Iatrogénna disekcia s prasknutím je pre starších pacientov charakteristickejšia a je častejšie detegovaná na pozadí výrazných aterosklerotických zmien.

Vo väčšine prípadov je pretrhnutie výsledkom disekcie aorty, ktorá je zase spôsobená degeneráciou médií. Aneuryzmy vznikajú v dôsledku degeneratívnych procesov spojených s aterosklerózou alebo ako reakcia na štrukturálne poruchy arteriálnej steny so zmenami v hladinách tkanivových metaloproteináz.

Rizikové faktory

Hlavné rizikové faktory:

• Genetika (ak blízki príbuzní mužov mali aneuryzmy s prasknutím alebo bez prasknutia);
• Kardiovaskulárne patológie (arteriálna hypertenzia, ischemické srdcové choroby, defekty srdca, infarkt myokardu, arteriálne stenózy);
• Porušenie hladín lipoproteínu v krvi, progresívna ateroskleróza.

Medzi ďalšie rizikové faktory patria:

• História porúch aorty alebo aortálnej chlopne;
• Nepriaznivá dedičná história z hľadiska akýchkoľvek aortálnych patológií;
• Podstúpiť koronárne chirurgické zákroky;
• Fajčenie, užívanie drog (najmä amfetamín, kokaín);
• Hrudné obklady;
• Dopravné nehody.

Podľa patologických anatomických údajov bola aortálna prasknutie v 20% prípadov u osôb, ktoré zomreli v dôsledku nehôd motorových vozidiel. [3]

Patogenézy

Keď je vnútorná vrstva tepny roztrhaná, tvorí sa pitva aneuryzmy. Krv, tlačená tlakom, prenikne cez toto prasknutie a odlupuje sa z strednej aorty. Hemoraging je možné nasmerovať v priebehu plavidla: v tejto situácii hematóm uzavrie jednu z vetiev - od aortálneho oblúka po črevné arteriálne cievy. Retrográdne oddelenie negatívne ovplyvňuje pevnosť klapiek aortálnej chlopne a jeho nedostatočnému fungovaniu. Tvorba falošného kanála sa vyskytuje vo vonkajšej časti strednej aorty. Vonkajšia stena je iba ¼ pôvodnej hrúbky aortálnej steny. Tento vývoj je najčastejším mechanizmom prasknutia ciev u pacientov s pitvacou aneuryzmou.

Ruptúra v oblasti aortálneho oblúka sa prenáša hlavne do mediastinálnej dutiny, prasknutie zostupnej aorty - do ľavej pleurálnej dutiny a prasknutie brušnej aorty - do retroperitoneálnej oblasti.

Pretože parietálne perikardium sa spája s stúpajúcou aortou, proximálnou k výtoku brachiálneho trupu, prasknutie ktoréhokoľvek z stúpajúcich segmentov môže vyprovokovať perikardiálnu tamponádu.

Pri vzostupnej aorte sa vyskytuje približne 70% prípadov prasknutia, 10% prípadov zahŕňa oblúk a 20% prípadov zahŕňa zostupnú aortu. Aorta brušu je najviac prasknutá.

Aneuryzma disektu sa vytvára prevažne po prasknutí alebo natiahnutí vnútornej aortálnej vrstvy na pozadí intramurálneho krvácania. Ruptúra vnútornej vrstvy je častejšie spôsobená zvýšeným tlakom a/alebo natiahnutím cievy. Pod vplyvom konštantnej pulzácie prietoku krvi sa vaskulárne vrstvy oddeľujú.

Vzostupná aorta sa môže prasknúť na rôznych miestach:

• V 60% prípadov dochádza k prasknutiu konvexného povrchu;
• V 30% prípadov - prasknutie distálneho segmentu od ľavej subklaviánskej artérie;
• 10% prípadov, aortálny oblúk.

Menej ako 10% pacientov má spontánne prasknutia.

V patológii sa klasifikujú nasledujúce varianty patológie:

1. Aortálna prasknutie sa vyskytuje bez disekcie.
2. Vnútorné vrstvy aorty sú roztrhané, vrstvy sú oddelené tokom krvi a potom do tkanív obklopujúcich aortu praskne krvácanie do tokov.
3. Hematóm sa praskne do lúmenu aorty a tvorí sa chronická disekčná aneuryzma.
4. Hematóm intra steny sa vytvára s rizikom prasknutia.

Zložitosť poruchy spočíva v tom, že aortálna aneuryzma môže existovať mnoho rokov bez zjavnej symptomatológie. Zároveň sú riziká rozvoja komplikácie prítomné takmer každú minútu. Ruptúra aneuryzmy spôsobuje vážne krvácanie, ktoré z väčšej časti končí smrťou. Dokonca aj v krajinách s najvyššími lekárskymi schopnosťami je miera úmrtnosti pred nemocnicou až 40%av pooperačnej fáze až 60%.

Príznaky Prasknutej aneuryzmy aorty.

Klinická prezentácia prasknutej aortálnej aneuryzmy zvyčajne obsahuje tieto príznaky:

• Náhla ostrá bolesť v hrudi alebo bruchu (v závislosti od toho, ktorá časť aorty je poškodená);
• Ostrý pokles odčítaní krvného tlaku;
• Silné búšenie srdca;
• Náhle nástup dýchavičnosti;
• Živosť pokožky;
• Motor a rečová stupor;
• Zvýšené potenie (studené, špinavé potenie);
• Nevoľnosť, zvracanie;
• Silné závraty;
• Rozmazanie a strata vedomia.

Ruptúra aortálnej aneuryzmy aorty je poslednou fázou postupného oddelenia cievy na vrstvy, s prasknutím poslednej vonkajšej vrstvy prietokom krvi. Špecialisti poznamenávajú, že bezprostredný prístup prasknutia v mnohých prípadoch možno zistiť dlho pred vývojom komplikácií. Niektorí pacienti sa teda sťažujú na zvyšujúcu sa pretrvávajúcu bolesť (v hrudníku, bruchu, chrbát - v závislosti od lokalizácie oddelenia), zvýšenie krvného tlaku, falošné útoky na angínu angínu, ktoré nie sú prístupné korekcii liekov. Ak sa tieto problémy riešia včas kompetentnému kardiológovi, je možné zachrániť nielen zdravie, ale aj život pacienta s aneuryzmou.

Rupovaná aneuryzma brušnej aorty, aneuryzma brušnej aorty je identické koncepty, ktoré naznačujú porušenie integrity veľkej časti zostupnej aortálnej nádoby pod plochou jej priesečníka s brápkou. Ak existuje riziko komplikácií, pacient pociťuje matnú, ale zvyšujúcu sa bolesť v bruchu alebo pod rebrámi. Často pulzujúca alebo pulzujúca bolesť je pociťovaná. V okamihu prasknutia sú zaznamenané všetky príznaky silného vnútorného krvácania. Zároveň dokonca aj niekoľko sekúnd oneskorenia výrazne znižuje šance pacienta na život.

Ruptúra hrudnej aortálnej aneuryzmy sleduje rovnaký princíp:

• Ostré, „trhanie“ bolesti v hrudi;
• Symptomatológia hemoragického šoku (náhla slabosť, závraty, nevoľnosť, suché ústa, zatemnené oči, rozmazané a strata vedomia).

Ostrá bolesť môže ísť dozadu, ramená a brucho. V mnohých prípadoch patológia beží ako akútny infarkt, mezenterická trombóza, pľúcna embólia, ktorá si vyžaduje opatrnosť a zároveň rýchla diferenciácia.

Rupturovaná aneuryzma stúpajúcej hrudnej aorty sa tiež odhaľuje so znakmi vnútorného krvácania:

• Náhla (zrútená) slabosť;
• Mdloby (kolaps);
• Bledá, modrá pokožka;
• Pokles odčítaní krvného tlaku (doslova „pred vašimi očami“);
• Zvýšená srdcová frekvencia.

Intenzita príznakov prasknutia sa buduje takmer okamžite: smrteľná strata krvi nie je zďaleka vždy doplňovaná v čase alebo sa môže zastaviť krvácanie. Preto problém často končí smrteľným výsledkom.

Aneuryzma aortálnej aneuryzmy je sprevádzaná masívnym uvoľňovaním krvi do pleurálnej alebo perikardiálnej dutiny. Za hrudnou kosťou je silná bolesť, vyžarujúca na krku, ramená, ruky, chrbát, čepele ramien. Možné krvavé zvracanie, kašľanie krvi. Pacient stráca vedomie a rýchlo zomrie, ak nie je poskytnutá žiadna pomoc.

Komplikácie a následky

Ruptúra aortálnej aneuryzmy je spojená s vysokou rýchlosťou úmrtnosti a rovnako vysokým výskytom nepriaznivých účinkov a komplikácií, a to aj s včasným chirurgickým zásahom. Miera úmrtnosti podľa rôznych informácií dosahuje 60-80%.

Ďalšie nebezpečenstvo predstavuje také komplikácie, ktoré predstavujú priamu hrozbu pre život pacienta - ide o kardiovaskulárne a respiračné komplikácie, ischémiu tráviaceho traktu a dolných končatín, tromboembolizmus, syndróm kompartmentu. Tieto poruchy sú typické pre nemocnicu a pooperačné obdobie.

Napriek tomu, že kvalita terapeutických opatrení v núdzových a kritických podmienkach sa pravidelne zlepšuje a zdokonaľuje, výsledky liečby akútnej prasknutia aneuryzmy zostávajú naďalej na neuspokojivej úrovni. Tento bod platí najmä pre regióny, ktoré nemajú špecializované vaskulárne centrá a špecializované nemocnice s vhodným vybavením a kvalifikovanými chirurgickými a anestéziologickými personálmi.

Najbežnejšími pooperačnými komplikáciami sú ischemická kolitída a vaskulárna embólia. Najnebezpečnejšími život ohrozujúcimi poruchami sú akútne zlyhanie obličiek, pneumónia a infekcia rany.

Diagnostika Prasknutej aneuryzmy aorty.

Diagnostická manipulácia sa vykonáva okamžite v zariadení s chirurgickými schopnosťami. Rozlišujú sa s inými pravdepodobnými príčinami vnútornej bolesti a masívnej straty krvi. Vyžadujú sa nasledujúce zistenia:

• Laboratórne testy:
  • Stanovenie krvnej skupiny, RH faktor;
  • Vyhodnotenie hladiny krvných doštičiek;
  • Hodnotenie funkcie agregácie krvných doštičiek;
  • Štúdium hemostázy v plazme;
  • Štúdium fibrinolýzy.
• Inštrumentálna diagnostika predstavuje zobrazovacie štúdie (angio komplikovaná tomografia, transesofageálna echokardiografia, rádiografia hrudníka, zobrazovanie magnetickej rezonancie).

Odlišná diagnóza

Ak diagnóza identifikuje patologickú dilatáciu tepny so zachovanou stenou, je možné podozrenie, že obmedzený prasknutie aortálnej aneuryzmy a pacient poznamenáva vzhľad ostrej bolesti. V tejto situácii existuje vysoké riziko ďalšieho prasknutia, ktoré je zvyčajne naznačené recidívom alebo pretrvávaním syndrómu bolesti, akumuláciou tekutín v brušnej alebo pleurálnej dutine.

Počas vizualizácie je pretrhnutá aortálna aneuryzma často ťažké odlíšiť od obmedzeného prasknutia. Líši sa od porušenia integrity voľnej steny, v ktorej sú zničené všetky vrstvy steny, a vytvára sa masívny hematóm: obmedzená prasklina s tvorbou falošnej aneuryzmy sa vyznačuje tvorbou perivaskulárneho hematómu, repersonatu, ktorý je za kyslým orónkom, skrytý v okolí Pericarda, perikarda, mediatómu. Pacienti s obmedzenou aortálnou prasknutím sa vyznačujú stabilnou hemodynamikou.

Liečba Prasknutej aneuryzmy aorty.

Rupred aortálna aneuryzma je absolútnou indikáciou pohotovostnej operácie. Ak dôjde k podozreniu z prasknutia, je potrebné okamžite zavolať núdzový tím: akékoľvek oneskorenie bude stáť život pacienta.

Pred príchodom záchranárov by sa mali tieto kroky dodržiavať:

• Pacient by mal byť umiestnený do horizontálnej polohy so zvýšenou opierkou hlavy;
• Potrebujeme úplný odpočinok, s absolútne žiadny pohyb;
• Pred príchodom sanitky je potrebné neustále hovoriť s pacientom, ak je to možné, aby ste ho upokojili, zabránením vzhľadu záchvatov paniky a šokov;
• Za žiadnych okolností by sa obeti nemali ponúkať jedlo alebo pitie;
• Na zníženie bolesti sa umožňuje dať pacientovi tabletu nitroglycerínu.

Prvú lekársku pomoc vykonáva na pozadí hospitalizácie tímom resuscitácie srdca v chirurgickom oddelení a zahŕňa:

• Kontrola bolesti (podávajte nonkotické a narkotické analgetiká (Promedol, morfín, omNopon);
• Ovládanie nárazu (kardiopulmonálna resuscitácia);
• Normalizácia krvného tlaku.

Lieky

Pohotovostná starostlivosť o prasknutie aneuryzmy zahŕňa núdzové dodanie pacienta do špecializovaného chirurgického zariadenia na pohotovostnú operáciu. Súčasne poskytujte intenzívne podávanie kryštaloidných roztokov (približne 3 ml na 1 ml straty krvi) alebo koloidné roztoky (približne 1 ml na 1 ml straty krvi), ale iba kým nie je možné podať prípravu červených krviniek. Stanovte krvnú skupinu, transfúznu hmotnosť červených krviniek, krv od univerzálneho darcu alebo prípravu príslušnej skupiny. Sledujte hematokrit, čo mu nedovolí klesnúť pod 30%. Okrem hmotnosti červených krviniek transfúzovala čerstvú zmrznutú plazmu, koncentrát doštičiek a kryoprecipitáciu. Trombokoncentrát sa používa, keď je počet krvných doštičiek menší ako 50 000 μl, a kryoprecipitát v množstve 1 jednotky / 10 kg m. T. Pri koncentrácii fibrinogénu menšieho ako 1,5 g / l. transfuste 1 jednotka čerstvej zmrazenej plazmy a 1 jednotka trombokoncentrátu pre každú jednotku transfúzie červených krviniek.

Kontrola telesnej teploty, správna acidóza a hypokalciémia. Je možné použiť kyselinu tanexámovú (intravenózne v zaťažení dávky 1 g počas 10 minút, ďalej, ako je uvedené), transfúzia krvných zložiek, použitie rekombinantného aktivovaného faktora VII.

Chirurgická liečba

Zvláštnosťou chirurgických zákrokov pre prasknutú aortálnu aneuryzmu je to, že sa vykonávajú čo najnavšene, pretože každá minúta oneskorenia výrazne zvyšuje pravdepodobnosť smrtiaceho výsledku. Príprava pacienta na operáciu prakticky chýba a nemala by odložiť začiatok manipulácie bez ohľadu na podmienky. Je dôležité poskytnúť venózny prístup (akýkoľvek typ - periférny, centrálny (centrálny) a začať infúznu a transfúznu terapiu. Ak je počiatočný systolický tlak menší ako 70 mm Hg, potom sa pred indukčnou anestéziou vykonáva infúzia norepinefrínu do systolického tlaku 80-90 mm Hg. Antibiotická profylaxia predstavuje cefalosporíny 2-3.

V procese sa monitoruje krvný tlak, srdcový rytmus, saturácia kyslíkom, elektrokardiogram, diuréza, hladina hemoglobínu, INR, APTV, fibrinogén a krvné doštičky.

Je možné vykonať nasledujúce operácie:

• Chirurgia excízie aortálnej chlopne s protézou aortálnej chlopne a vzostupnej aorty s jediným kombinovaným implantátom.
• Supramoronárna aortálna protéza.

Chirurgia pre prasknutie aortálnej aneuryzmy je zdĺhavá, náročná na prácu a vykonáva sa na pozadí veľkých strát krvi. Vykonáva sa v podmienkach umelého obehu. S osobitnou starostlivosťou počas intervencie poskytuje ochranu srdcového svalu pomocou soľných kardioplegických a alternatívnych roztokov. Pacient je hypotermický, ktorý na pozadí vysokej straty krvi a predĺženého umelého obehu vedie k veľkému počtu pooperačných komplikácií vrátane vývoja DIC.

V protetike s reimplantáciou ciev krku a hlavy sa krvný obeh úplne zastavuje a retrográdna perfúzia mozgu sa vykonáva prostredníctvom vnútorných krčných žíl. V tomto prípade je mozog chránený poskytovaním hlbokej hypotermie až do 12-14 ° C a podávaním liekov, ako je Seduxen, propofol (znížte spotrebu mozgu kyslíka). Predĺžená a retrográdna perfúzia nemôže inhibícia krvného obehu priaznivo ovplyvniť funkčnosť centrálneho nervového systému, takže percento pooperačných komplikácií je pomerne vysoké.

Počas zásahu na prasknutie zostupnej hrudnej aorty sa vykonáva protéza s reimplantáciou medzibostálnych ciev do implantátu. Jednou z zvláštností operácie je obchádzanie oblasti inštalácie protézy s úplným zastavením prietoku krvi a retrográdnou mozgovou perfúziou. Vykonávajú sa intubácia s jednou pľúcou a ochrana mozgu.

Prevencia

Ak sa problém zistí a lieči včas, bez čakania na vývoj komplikácií. Aneuryzmy môžu byť vyliečené iba chirurgiou: konzervatívna terapia je symptomatická a môže len mierne zlepšiť kvalitu života pacienta bez eliminovania patológie. Chirurgia sa môže vykonávať klasickým spôsobom - ako intervencia dutiny alebo endoprotéza.

Kvalifikovaná chirurgická liečba pacientov s aortálnou aneuryzmou je vo väčšine prípadov bezpečná, najmä u mladých pacientov. Počas chirurgického zákroku je aortálna nádoba zovretá pod a nad patologicky zmenenou plochou, čím sa aneuryzma nahradí polyesterovou sekciou.

Riziká perioperačných komplikácií (srdcové a dýchacie komplikácie, pooperačná prietržba, ochrnutie končatín a smrť) sú vyššie u starších pacientov. Endovaskulárna liečba implantovateľným stentom sa pre týchto pacientov považuje za bezpečnejší postup.

Medzi ďalšie povinné preventívne opatrenia na zabránenie prasknutia aneuryzmy patrí:

• Odvykanie od fajčenia;
• Pravidelné monitorovanie odčítaní krvného tlaku;
• Pravidelné kontroly;
• Kontrola telesnej hmotnosti, hladiny cholesterolu v krvi;
• Dodržiavanie zdravej diéty s nízkym cholesterolom.

Aneuryzma detegovaná a prevádzkovaná na začiatku jej vývoja je najlepším spôsobom, ako zabrániť prasknutiu aorty.

Predpoveď

Aortálna prasknutie je impozantnou komplikáciou už zákretnej a nepredvídateľnej choroby - aneuryzmy. Aorta je hlavné krvné cievy, ktoré dodáva krv pre všetky orgány a systémy. Táto hlavná tepna pochádza zo srdca a beží v strednej časti hrudníka a brušnej dutiny a prechádza cez seba obrovský objem krvi pod vysokým tlakom. Akékoľvek porušenie integrity (prasknutia) tohto plavidla môže vyvolať život ohrozujúce krvácanie. Samotná aneuryzma sa často prakticky nevedie a je zistená náhodou počas bežných preventívnych vyšetrení.

Riziká prasknutia sú obzvlášť vysoké vo veľkých a rýchlo zväčšujúcich aneuryzmoch: v takýchto situáciách by sa mal chirurgia vážne zvážiť, dokonca aj naliehavo. Pohotovostná chirurgia pre prasknutie aorty má oveľa vyššie riziko úmrtnosti. Väčšina pacientov s prasknutými aneuryzmami navyše zomrie skôr, ako dorazia lekári.

Príčina smrti v prasknutej aortálnej aneuryzme

Ak sa aneuryzma praskne, musí sa poskytnúť pomoc nielen rýchlo, ale naliehavo a je to výlučne chirurgický zásah. Bez okamžitej operácie dochádza k obrovskej strate krvi a v dôsledku toho smrť. Väčšina pacientov zomrie pred dosiahnutím zdravotníckeho zariadenia. Pravdepodobnosť prežitia po chirurgickom ošetrení však nie je sto percent.

Masívna strata krvi je sprevádzaná prudkým poklesom objemu cirkulujúcej krvi, následným vývojom hypoxického a hypoxemického stavu, hypotenziou, prudkým deficitom dodávky krvi do vnútorných orgánov a zvyšujúcou sa metabolickou acidózou. Môže sa vyskytnúť aj DIC.

Už v miere straty krvi 150 ml za minútu sa k smrtiacemu výsledku vyskytuje do 15-20 minút. Ruptúra aortálnej aneuryzmy je sprevádzaná nedostatkom zásobovania krvi do orgánov pre ich normálnu prácu, vývoj hemoragického šoku, stratu vedomia, zástava srdca.