Predčasný pôrod

Podľa WHO je predčasný pôrod narodenie dieťaťa od 22. do 37. celého týždňa tehotenstva (t. j. 259 dní odo dňa poslednej menštruácie). Spúšťačmi sú predčasné pretrhnutie plodovej vody, infekcia a patológia tehotenstva. Diagnóza sa stanovuje na základe klinických údajov.

Liečba zahŕňa pokoj na lôžku, tokolytiká (ak je tehotenstvo predĺžené) a glukokortikoidy (ak je gestačný vek kratší ako 34 týždňov). Antistreptokokové antibiotiká sa podávajú bez čakania na negatívne výsledky kultivácie. Predčasný pôrod môže byť spôsobený predčasným pretrhnutím plodovej vody, chorioamnionitídou alebo ascendentnou infekciou maternice; najčastejšou príčinou takýchto infekcií sú streptokoky skupiny B. Predčasný pôrod sa môže vyskytnúť pri viacpočetnom tehotenstve, preeklampsii alebo eklampsii, poruchách placenty, pyelonefritíde alebo niektorých pohlavne prenosných chorobách; príčina je často neznáma. Kultivácie krčka maternice sa vykonávajú na potvrdenie príčin zistených počas klinického vyšetrenia.

V našej krajine sa za predčasný pôrod považuje narodenie dieťaťa od 28. do 37. týždňa tehotenstva (od 196. do 259. dňa od začiatku poslednej menštruácie). Samovoľné ukončenie tehotenstva od 22. do 27. týždňa je vyčlenené do samostatnej kategórie, ktorá nesúvisí s predčasným pôrodom, a údaje o dieťati v prípade úmrtia nie sú zahrnuté v ukazovateľoch perinatálnej úmrtnosti, ak dieťa neprežilo 7 dní po narodení, čo spôsobuje určité rozdiely v štatistických údajoch ruských a zahraničných autorov.

Predčasný pôrod, definovaný ako pôrod pred 37. týždňom tehotenstva (GN) 0, je ústredným problémom v pôrodníctve a najdôležitejším rizikovým faktorom perinatálnej morbidity a mortality. V roku 2011 sa 9 % všetkých detí narodených v Nemecku narodilo pred 37. týždňom tehotenstva. Táto miera je vysoká v porovnaní s väčšinou ostatných európskych krajín (obr.); za posledných 10 rokov zostala stabilná, ale miera extrémne predčasných pôrodov, t. j. pôrodov pred 28. rokom tehotenstva, sa zvýšila o 65 %. Hoci dôvody tohto vývoja ešte nie sú úplne objasnené, do značnej miery sa vysvetľuje známymi demografickými faktormi, ako je trend smerom k zvyšujúcemu sa veku matky v čase tehotenstva a rastúca prevalencia diabetes mellitus. [ 1 ]

Výskyt predčasných pôrodov predstavuje 7 – 10 % všetkých pôrodov a podľa amerických autorov sa 9 – 10 % detí narodí pred 37. týždňom, 6 % pred 36. týždňom a 2 – 3 % pred 33. týždňom. Príčinami perinatálnej úmrtnosti v 50 – 70 % prípadov sú komplikácie spôsobené predčasným pôrodom [4, 53]. Za posledných 30 rokov zostal výskyt predčasných pôrodov stabilný, ale vďaka rozvoju neonatálnej medicíny sa zaznamenalo zlepšenie prognózy u novorodencov.

V zahraničnej literatúre sa rozlišujú skupiny novorodencov:

• s telesnou hmotnosťou od 2500 do 1500 g - dojčatá s nízkou pôrodnou hmotnosťou (LВH);
• s telesnou hmotnosťou menšou ako 1500 g - dojčatá s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou (VLВW);
• s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou, ktoré predstavujú rizikovú skupinu pre rozvoj paralýzy, závažných neurologických porúch, slepoty, hluchoty, dysfunkčných porúch dýchacieho, tráviaceho a urogenitálneho systému a vyznačujú sa najvyššou úmrtnosťou.

Podľa amerických autorov je 50 % novorodeneckých strát zaznamenaných u novorodencov s hmotnosťou nižšou ako 2500 g, čo predstavuje iba 1,5 % všetkých narodených detí. Podľa britských autorov je miera prežitia detí narodených s hmotnosťou nižšou ako 1500 g vďaka úspechu novorodeneckých služieb približne 85 %, ale 25 % z nich má závažné neurologické poruchy, 30 % má poruchy sluchu a zraku a 40 – 60 % má ťažkosti v procese učenia a vzdelávania.

Medzi rizikové faktory predčasného pôrodu patrí nízky socioekonomický životný štandard ženy, vek (do 18 a nad 30 rokov), nepriaznivé pracovné podmienky, silné fajčenie (viac ako 10 cigariet denne), užívanie drog (najmä kokaínu) a pôrodnícka anamnéza - anamnéza jedného predčasného pôrodu zvyšuje riziko jeho výskytu v nasledujúcom tehotenstve 4-krát a dvoch predčasných pôrodov 6-krát.

Komplikácie, ktoré prispievajú k rozvoju predčasného pôrodu:

• vnútromaternicová infekcia (chorioamnionitída);
• predčasné pretrhnutie plodovej vody s chorioamnionitídou alebo bez nej;
• isthmicko-cervikálna insuficiencia;
• odlúčenie normálnej alebo nízko položenej placenty;
• faktory vedúce k nadmernému roztiahnutiu maternice (polyhydramnión, viacpočetné tehotenstvo, makrozómia pri cukrovke);
• malformácie maternice, myómy maternice (narušenie priestorových vzťahov, ischemické degeneratívne zmeny v uzle);
• infekcie horných močových ciest (pyelonefritída, asymptomatická bakteriúria);
• chirurgické operácie počas tehotenstva, najmä na brušných orgánoch;
• zranenia;
• extragenitálne ochorenia, ktoré narúšajú metabolické procesy u tehotnej ženy a vedú k intrauterinnému utrpeniu plodu (arteriálna hypertenzia, bronchiálna astma, hypertyreóza, srdcové choroby, anémia s hladinou hemoglobínu nižšou ako 90 g/l);
• drogová závislosť, silné fajčenie.

Približne 30 % všetkých prípadov spontánneho predčasného pôrodu je spôsobených infekciou a u detí narodených pred 30. týždňom tehotenstva sa histologicky overená chorioamnionitída pozoruje v 80 % prípadov.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Spontánny predčasný pôrod

Z hľadiska taktiky vedenia pôrodu je dôležité rozlišovať medzi spontánnym predčasným pôrodom, ktorý začína pravidelnou pôrodnou aktivitou s neporušeným amniotickým vakom (40 – 50 %), a predčasným pôrodom, ktorý začína odtokom plodovej vody pri absencii pôrodnej aktivity (30 – 40 %).

Vyvolaný predčasný pôrod (20 %)

Vznikajú v situáciách vyžadujúcich ukončenie tehotenstva z dôvodov súvisiacich so zdravím matky alebo plodu. Indikácie od matky sa týkajú:

• s ťažkou extragenitálnou patológiou, pri ktorej je predĺženie tehotenstva nebezpečné pre zdravie ženy;
• s komplikáciami tehotenstva: ťažká gestóza, hepatóza, zlyhanie viacerých orgánov atď.

Indikácie zo strany plodu:

• malformácie plodu nezlučiteľné so životom;
• prenatálna smrť plodu;
• progresívne zhoršovanie stavu plodu podľa údajov CTG a Dopplerovho ultrazvuku, vyžadujúce si pôrod, resuscitačné opatrenia a intenzívnu starostlivosť.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Účelom diagnostického vyšetrenia je identifikovať stavy, ktoré predisponujú k predčasnému pôrodu (vzostupná infekcia, placentárna insuficiencia, zmeny v plodovej vode atď.), ako aj objektívne posúdenie stupňa už začatého predčasného pôrodu (charakteristika kontrakcií, vplyv kontrakcií na krčok maternice, predčasné pretrhnutie membrán). Okrem toho je potrebné posúdiť stav plodu, aby sa zistilo, či je potrebný pôrod.

Ako rozpoznať predčasný pôrod?

[ 13 ]

Cieľom všetkých intervencií nie je len predĺžiť samotné tehotenstvo, ale skôr poskytnúť novorodencovi čo najlepšiu šancu na prežitie s čo najmenším počtom komplikácií. V závislosti od konkrétnej klinickej situácie teda môže byť metódou voľby buď predĺženie tehotenstva, alebo pôrod dieťaťa.

Dôležitým cieľom je však spravidla predĺžiť tehotenstvo aspoň o 48 hodín, aby tehotná žena mohla byť prevezená do perinatálneho centra na vysokej úrovni a aby sa pomocou glukokortikoidov mohlo vyvolať dozrievanie pľúc plodu. Ukázalo sa, že tieto dve opatrenia zlepšujú prežitie u detí narodených pred 34. gestačným vekom.

Predčasný pôrod sa lieči nasledujúcimi opatreniami:

• inhibícia kontrakcií maternice liekmi - tokolýza (indikácie a kontraindikácie nájdete v rámčeku)
• podávanie glukokortikoidov na stimuláciu dozrievania pľúc plodu
• liečba lokálnej alebo systémovej infekcie antibiotikami
• vyhýbanie sa fyzickej aktivite - pokoj na lôžku a hospitalizácia.

Čítajte viac: Predčasný pôrod - liečba

Primárna prevencia

Cieľom primárnej prevencie je znížiť celkový výskyt predčasného pôrodu zlepšením celkového zdravia matky a elimináciou rizikových faktorov pred tehotenstvom alebo počas neho. [ 14 ]

Samotné prestať fajčiť výrazne znižuje riziko predčasného pôrodu. Na druhej strane, matky s podváhou alebo obezitou s indexom telesnej hmotnosti (BMI) nad 35 majú výrazne vyššie riziko predčasného pôrodu. Matky by mali vyhľadať nutričné poradenstvo. Ženám so stresujúcim zamestnaním môžu lekári odporučiť, aby znížili svoju pracovnú záťaž alebo dokonca dočasne prestali pracovať, aby sa znížilo riziko predčasného pôrodu.

Cieľom sekundárnej prevencie je včasná identifikácia tehotných žien so zvýšeným rizikom predčasného pôrodu, aby sa týmto ženám pomohlo dotiahnuť tehotenstvo do konca.

Hlavné rizikové faktory

• Zlá výživa a nedostatočná výživa.
• Viacpočetné tehotenstvo.
• Vek matky.
• Nepriaznivá životná situácia.
• Anamnéza predčasného pôrodu alebo potratu.

Opatrenia sekundárnej prevencie

Samomeranie vaginálneho pH

Ako pôvodne opísal E. Saling, vaginálne pH sa môže použiť ako marker bakteriálnej vaginózy, ktorá následne zvyšuje riziko predčasného pôrodu 2,4-krát. [ 15 ] Ak je pH zvýšené, predpisujú sa antibiotiká.

Meranie dĺžky krčka maternice transvaginálnym ultrazvukom

Užitočnosť transvaginálneho merania dĺžky krčka maternice na posúdenie rizika predčasného pôrodu bola dobre zdokumentovaná v štruktúrovanej analýze 14 štúdií zahŕňajúcich celkovo 2258 tehotných žien.[ 16 ] Akceptovaná hraničná hodnota pre dĺžku krčka maternice je ≤ 25 až 24 rokov tehotenstva. Negatívna prediktívna hodnota negatívneho testu je vysoká (92 %), čo znamená, že tehotné ženy, u ktorých sa zistí normálne krátky krčok maternice, možno upokojiť a vyhnúť sa zbytočným terapeutickým opatreniam.

Cerkláža a úplné uzavretie pôrodných ciest

Cervikálna cerkláža je bežne vykonávaný zákrok na stabilizáciu a mechanické uzavretie krčka maternice, podobne ako pri stehu taštičkou. Profylaktické skoré úplné uzavretie pôrodných ciest, ako ho opísal Seiling, má zabrániť ascendentnej infekcii, ale jeho prínos nebol zdokumentovaný v prospektívnych randomizovaných štúdiách. Nemecké ani zahraničné pôrodnícke spoločnosti nevydali žiadne záväzné odporúčania týkajúce sa indikácií a/alebo techniky ktoréhokoľvek z týchto zákrokov. Metaanalýza ukázala, že prinajmenšom u určitej skupiny vysokorizikových tehotných žien s anamnézou predčasného pôrodu a krátkym krčkom maternice možno výrazne znížiť perinatálnu morbiditu a mortalitu. [ 17 ]

Cieľom sekundárnej prevencie je... včasná identifikácia tehotných žien so zvýšeným rizikom predčasného pôrodu s cieľom pomôcť týmto ženám dotiahnuť tehotenstvo do konca.

Doplnky progesterónu

Najdôležitejším pokrokom v poslednom desaťročí bolo zavedenie progesterónových doplnkov na prevenciu predčasného pôrodu. Pravdepodobnosť predčasného pôrodu sa môže znížiť o viac ako 30 % u žien s anamnézou predčasného pôrodu [ 18 ], ako aj u žien so skráteným krčkom maternice [ 19 ].

Progesterón sa môže úspešne použiť aj na sekundárnu profylaxiu po tokolýze, hoci u dvojčiat sa nepreukázal žiadny prínos. Dostupné údaje podporujú odporúčanie, aby všetky tehotné ženy s anamnézou zvýšeného rizika alebo súčasnou asymptomatickou cervikálnou insuficienciou dostávali progesterónovú suplementáciu až do konca 34. gestačného veku.