Priapizmus

Priapizmus je dlhotrvajúca patologická erekcia, ktorá nie je spojená so sexuálnym vzrušením a trvá viac ako 4 hodiny, pričom po pohlavnom styku neustupuje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia

Prevalencia priapizmu je 0,11 – 0,40 % u pacientov v urologických ambulanciách.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príznaky priapizmus

Príznaky priapizmu sa líšia a závisia od patogenetického typu.

Ischemický priapizmus

Ischemický (venookluzívny, nízkoprietokový) variant predstavuje 95 % prípadov priapizmu. Zvyčajne ide o rigidnú bolestivú erekciu, ktorá vzniká v dôsledku stagnácie krvi a zníženého parciálneho tlaku kyslíka v kavernóznych telách penisu (pO2 <30 mm Hg. pCO2 >60 mm Hg. pH <7,3). Tento typ priapizmu sa vyznačuje minimálnou rýchlosťou prietoku krvi v kavernóznych telách alebo jeho úplným zastavením. Ak sa toto ochorenie vyvinie, je potrebná neodkladná pomoc. Bez liečby je výsledkom ischemického priapizmu fibróza kavernózneho tkaniva penisu, ktorá sa prejavuje klinickým obrazom erektilnej dysfunkcie (impotencie).

Ultraštrukturálne zmeny v kavernóznom tkanive penisu sa vyvíjajú po 12 hodinách a po 24 hodinách sa poškodenie stáva nezvratným. Ak priapizmus trvá dlhšie ako 24 hodín, erektilná dysfunkcia sa vyvinie v 89 % prípadov.

Ischemický priapizmus môže byť spôsobený rôznymi ochoreniami krvi ( leukémia, kosáčikovitá anémia, erytrocytóza), neoplastickými procesmi centrálneho nervového systému, intoxikáciou drogami a alkoholom. Priapizmus sa vyvíja u 30 % pacientov s rakovinou prostaty, 30 % s rakovinou močového mechúra a 11 % pacientov s rakovinou obličiek. Niekedy sa priapizmus vyskytuje pri malárii a besnote, častejšie v akútnom období. Priapizmus môže byť tiež vyvolaný užívaním rôznych liekov (psychotropné lieky, androgény, antidepresíva, alfa-blokátory, antihypertenzíva, antikoagulanciá), vrátane tých, ktoré sa podávajú intrakavernózne (farmakologický priapizmus).

Neischemický priapizmus

Neischemický (arteriálny, s vysokým prietokom) priapizmus sa zvyčajne vyvíja v dôsledku poškodenia kavernóznych artérií penisu alebo v dôsledku traumy hrádze či penisu, ktorá vedie k vzniku arteriolakunárnej fistuly. Tento typ priapizmu nie je sprevádzaný acidózou a nevyžaduje si neodkladnú lekársku starostlivosť. Prognóza z hľadiska zachovania erektilnej funkcie je priaznivá. Medzi príznaky neischemického priapizmu patrí pretrvávajúca čiastočná rigidita penisu, ktorá sa zvyčajne vyvíja niekoľko hodín po poranení. Na pozadí sexuálnej alebo genitálnej stimulácie sa vyvíja úplná rigidná erekcia. Nie je prítomná žiadna bolesť. V niektorých prípadoch je možné spontánne vymiznutie priapizmu niekoľko dní alebo mesiacov po jeho vzniku.

V mnohých prípadoch nie je možné stanoviť etiologický faktor pri vzniku ischemického aj neischemického priapizmu, a vtedy hovoríme o idiopatickej forme priapizmu.

Opakujúci sa priapizmus

Recidivujúci (opakujúci sa, nočný intermitentný) priapizmus je typom ischemického priapizmu. Pri tomto type priapizmu sa striedajú bolestivé dlhé erekcie s krátkymi obdobiami detumescencie. Tento typ priapizmu je málo študovaný, vyskytuje sa pri ochoreniach centrálneho nervového systému a periférneho nervového systému, ochoreniach krvi a môže byť aj psychogénny.

Diagnostika priapizmus

Diagnóza priapizmu nie je náročná a je založená na anamnestických údajoch, údajoch z vyšetrenia a palpácii penisu.

V prípade intermitentného priapizmu je potrebná komplexná diagnostika s vyšetrením centrálneho nervového systému a periférneho nervového systému.

Laboratórna diagnostika

• Klinický krvný test.
• Stanovenie zloženia plynu v krvi v kavernóznych telách penisu.
• Dopplerografia ciev penisu, ktorá v prípade neischemického priapizmu umožňuje zistiť prítomnosť arteriálnej fistuly.

Diferenciálna diagnostika priapizmu sa vykonáva na základe anamnézy, klinických údajov (vyšetrenie vonkajších genitálií), inštrumentálnych a laboratórnych vyšetrení.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liečba priapizmus

Liečba priapizmu (neischemickej formy) môže byť expektoračná alebo môže zahŕňať selektívnu arteriografiu s embolizáciou arteriálnej fistuly. Následne výber liečby závisí od stavu erektilnej funkcie.

Liečba priapizmu (ischemická forma) pozostáva z komplexných núdzových opatrení, ktoré zahŕňajú predovšetkým aspiračno-irigačnú terapiu s intrakavernóznym podávaním alfa-adrenergných agonistov (epinefrín, fenylefrín, norepinefrín), ktoré zvyšujú pravdepodobnosť zastavenia priapizmu v 43 – 81 % prípadov. Odporúča sa kombinované užívanie antikoagulancií a sedatív. Priapizmus, ktorý sa vyvinul na pozadí krvných ochorení, sa často zastaví aktívnou liečbou základného ochorenia. Počas celého obdobia konzervatívnej liečby priapizmu je potrebné sledovať krvný tlak, srdcovú frekvenciu, v niektorých prípadoch je indikované kontinuálne EKG. Pokusy o zastavenie priapizmu aspiračno-irigačnou terapiou by sa mali vykonávať aspoň 1 hodinu.

Samozrejme, je potrebné zohľadniť aj trvanie priapizmu – účinnosť konzervatívnych opatrení je minimálna po 48 hodinách a viac od začiatku ochorenia.

Chirurgická liečba priapizmu

Ak je konzervatívna liečba neúčinná, je indikovaná chirurgická liečba priapizmu, ktorej princípom je vytvorenie adekvátnej venóznej drenáže z kavernóznych telies penisu. Najčastejšie sa drenáž vykonáva cez intaktné hubovité telieska so zachovaným venóznym odtokom.

• Perkutánny shunt (distálny shunt). Podstatou metódy je vytvorenie fistuly medzi kavernóznymi telesami a hubovitým telesom. Chirurgický zákrok sa vykonáva v lokálnej anestézii. Na vpich v apikálnej zóne kavernóznych telies sa používa bioptická ihla (Winterova metóda) alebo skalpel (Ebbehojova metóda).
• Otvorený bypass (distálny bypass) - technika Al-Ghorab. V podstate ide o modifikáciu Winterovej operácie. V celkovej anestézii sa rovnobežne s koronárnou drážkou na dorzálnej ploche hlavičky penisu sprístupní apikálna časť kavernóznych telies. Ostro sa vytvoria otvory s priemerom 5 mm. Kavernózne telieska sa premyjú roztokom heparínu sodného.
• Proximálny shunt - Quacklesova technika. Tento typ shuntu sa vykonáva, keď je distálna spongiokavernózna fistula neúčinná. V celkovej anestézii s predchádzajúcou inštaláciou uretrálneho katétra sa tunica albuginea kavernóznych telies izoluje stredovým rezom (priečnym skrotálom alebo perineálnym). V tunica albuginea kavernóznych telies sa bilaterálne vytvoria eliptické okienka. Podobné okienko sa vytvorí aj v hubovitom tele močovej rúry. Kavernózne telieska sa premyjú roztokom heparínu sodného a vytvorí sa spongiokavernózna fistula.
• Safenokavernózna anastomóza - Grayhackova technika. Používa sa pomerne zriedkavo, keď je proximálny shunt neúčinný.

Ďalšia liečba priapizmu

V pooperačnom období by sa pacientom s priapizmom mala predpísať protizápalová a antikoagulačná liečba s aktívnym monitorovaním parametrov zrážanlivosti krvi počas dňa. V neskorom pooperačnom období sa odporúča vykonávať komplexné rehabilitačné opatrenia zamerané na zlepšenie perfúzie kavernóznych teliesok, aby sa zabránilo vzniku erektilnej dysfunkcie (impotencie).

Liečba priapizmu (intermitentná forma) je zložitá úloha, pretože priapizmus a jeho etiologické a patogenetické aspekty neboli dostatočne študované. Existujú údaje o úspešnom použití terapeutických dávok digoxínu a gonadotropných hormónov. V niektorých prípadoch nie je komplexná liečba priapizmu vrátane psychofarmakologickej a fyzioterapeutickej liečby a psychoterapie bez úspechu.