Príčiny bielkovín v moči

V moči zdravých ľudí sa našlo viac ako dvesto bielkovín rôzneho pôvodu: niektoré sú filtrované z krvnej plazmy, iné sú renálneho pôvodu alebo vylučované epitelom močových ciest. Pomocou moderných výskumných metód sa v moči bežne nachádza viac ako 30 sérových bielkovín. Bielkoviny v moči, ktorých príčiny možno identifikovať pomocou testu moču, môžu byť výsledkom schopnosti rôznych tkanivových bielkovín prechádzať glomerulmi (z pankreasu, srdca, pečene, antigény krvnej skupiny A a B, transplantačné antigény atď.).

Niektoré bielkoviny vstupujú do moču v dôsledku normálnej tubulárnej sekrécie alebo prirodzených procesov obnovy renálneho tkaniva: rozpustný antigén glomerulárnej bazálnej membrány, urokalikreín, erytropoetín. Medzi bielkoviny renálneho pôvodu patrí aj kvantitatívne prevládajúca bielkovinová zložka normálneho moču - Tamm-Horsfallov mukoproteín (normálne 30-50 mg/deň v moči), syntetizovaný epitelovými bunkami vzostupného ramena Henleho slučky a počiatočného segmentu distálnych stočených tubulov s výnimkou macula densa.

Podľa patogenetických mechanizmov vývoja sa rozlišuje glomerulárna, tubulárna a zmiešaná proteinúria. Glomerulárna proteinúria sa vyvíja v dôsledku štrukturálneho poškodenia glomerulárnych kapilár. Patologické imunitné (humorálne, bunkové) reakcie, degeneratívne a sklerotizujúce procesy vedú k narušeniu selektívnej permeability glomerulárneho filtra. Tubulárna proteinúria vzniká v dôsledku narušenia tubulárnej absorpcie (ochorenie renálnych tubulov) niekoľkých normálne filtrovaných bielkovín (u zdravého človeka sú následne reabsorbované a katabolizované epitelovými bunkami proximálnych tubulov). Okrem toho sú niektoré bielkoviny vylučované tubulárnymi bunkami do moču. Proteinúria sa môže vyskytnúť v dôsledku nadmernej tvorby niektorých bielkovín (koncentrácia filtrovaného bielkoviny v krvnej plazme prevyšuje schopnosť tubulov ho reabsorbovať, čo sa pozoruje pri paraproteinémii - myelóme, ochorení ľahkých reťazcov). Na druhej strane, v niektorých prípadoch môže byť proteinúria pri paraproteinémii spojená s poškodením glomerulov (napríklad v dôsledku rozvoja amyloidózy).

Tubulárna proteinúria je charakterizovaná zhoršenou reabsorpciou bielkovín v proximálnych renálnych tubuloch a prevažným vylučovaním nízkomolekulárnych bielkovín (molekulová hmotnosť do 40 000) močom. Normálne sa nízkomolekulárne bielkoviny filtrované z krvnej plazmy takmer úplne reabsorbujú v proximálnych tubuloch. Pri poškodení tubulov sa reabsorpcia nízkomolekulárnych bielkovín v proximálnych renálnych tubuloch znižuje, čo vedie k ich zvýšenému vylučovaniu močom. Tubulárna proteinúria zvyčajne nepresahuje 2 g/1,73 m2 ^/ deň.

Zvýšené vylučovanie nízkomolekulárnych bielkovín sa pozoruje aj pri glomerulonefritíde (zmiešaný typ proteinúrie), pretože pri vysokej filtračnej záťaži albumín znižuje tubulárnu reabsorpciu nízkomolekulárnych bielkovín a súťaží o spoločné transportné mechanizmy. Ako indikátor tubulárnej proteinúrie sa najčastejšie používajú metódy stanovenie beta2 mikroglobulínu (mol. hmotnosť 11 800), proteínu viažuceho retinol (mol. hmotnosť 21 000), _a1- mikroglobulínu (mol. hmotnosť 27 000), cystatínu C (mol. hmotnosť 13 000) v moči a tiež vyšetrenie aktivity močových enzýmov renálneho pôvodu. Zvýšená albuminúria s normálnym vylučovaním beta2 mikroglobulínu je charakteristická pre glomerulárnu proteinúriu a pre tubulárnu proteinúriu je charakteristické prevládajúce vylučovanie beta2 mikroglobulínu. Vylučovanie beta2-mikroglobulínu močom je však _možné nielen pri poškodení renálnych tubulov pri rôznych ochoreniach obličiek, ale aj pri onkologickej patológii, myelóme, lymfogranulomatóze, Crohnovej chorobe, hepatitíde atď.

Okrem toho existuje vysoká pravdepodobnosť získania chybných výsledkov testov v dôsledku vplyvu preanalytických faktorov na obsah tohto proteínu.

Bielkoviny v moči (patologická proteinúria) môžu byť niekoľkých typov: prerenálne, renálne a postrenálne.

• Prerenálna alebo „preťažovacia“ proteinúria nie je spojená s poškodením obličiek, ale vzniká v dôsledku radu ochorení alebo patologických stavov sprevádzaných zvýšenou syntézou nízkomolekulárnych bielkovín (s molekulovou hmotnosťou 20 000 – 40 000), ktoré cirkulujú v krvi a sú filtrované normálnymi glomerulmi, ale nie sú úplne reabsorbované (kvôli ich vysokej koncentrácii v plazme). Najčastejšie je preťažovacia proteinúria reprezentovaná ľahkými reťazcami Ig (Bence-Jonesov proteín), myoglobínom, hemoglobínom, lyzozýmom a pozoruje sa pri myelóme, Waldestromovej makroglobulinémii, intravaskulárnej hemolýze, rabdomyolýze, monocytovej leukémii a niektorých ďalších ochoreniach.
• Renálna proteinúria je spôsobená poškodením glomerulov a/alebo tubulov obličiek. V závislosti od lokalizácie patologického procesu v nefróne sa zloženie a množstvo bielkovín v moči prirodzene mení. Pri prevažnom poškodení glomerulov obličiek je ovplyvnený najmä filtračný proces, čo vedie ku glomerulárnemu typu proteinúrie, ktorá môže byť spojená so stratou polyaniónovej vrstvy alebo s porušením integrity glomerulárnych bazálnych membrán. V prvom prípade prechádzajú cez nenabitú bariéru nízkomolekulárne bielkoviny vrátane albumínu (3,6 nm), transferínu (4 nm), ale nie IgG (5,5 nm); v druhom prípade do moču vstupujú aj veľkomolekulárne bielkoviny. Schopnosť poškodenej glomerulárnej bariéry prepúšťať do moču molekuly bielkovín rôznych molekulových hmotností sa mení v závislosti od stupňa a povahy poškodenia. Podľa zloženia bielkovín moču sa rozlišujú tri typy proteinúrie: vysoko selektívna, selektívna a neselektívna. Pri vysoko selektívnom type sa v moči detegujú nízkomolekulárne frakcie bielkovín (do 70 000, najmä albumín). Pri selektívnej proteinúrii sa v moči detegujú bielkoviny ako vo vysoko selektívnom type, tak aj s molekulovou hmotnosťou do 150 000, pri neselektívnej proteinúrii - s molekulovou hmotnosťou 830 000 - 930 000. Na charakterizáciu selektivity proteinúrie sa stanovuje index selektivity, ktorý sa vypočíta ako pomer klírensov vysokomolekulárnych bielkovín (najčastejšie IgG) k nízkomolekulárnym (albumín alebo transferín). Nízka hodnota tohto pomeru (<0,1) naznačuje poruchu filtra spojenú s porušením jeho schopnosti zadržiavať nabité molekuly (selektívna proteinúria). Naopak, zvýšenie indexu >0,1 naznačuje neselektívnu povahu proteinúrie. Index selektivity proteinúrie teda odráža stupeň priepustnosti glomerulárnej filtračnej bariéry pre makromolekuly. Toto má veľký diagnostický význam, pretože selektívna proteinúria je charakteristická pre pacientov s minimálnymi zmenami ochorenia a naznačuje vysokú citlivosť na liečbu glukokortikosteroidmi. Zároveň je neselektívna proteinúria spojená so závažnejšími zmenami v bazálnej membráne a vyskytuje sa v rôznych morfologických variantoch primárnej chronickej glomerulonefritídy (membranózna nefropatia, membranózno-proliferatívna glomerulonefritída, fokálna segmentálna glomeruloskleróza), sekundárnej glomerulonefritídy a spravidla naznačuje rezistenciu na glukokortikosteroidy.
• Postrenálna proteinúria je spôsobená vstupom zápalového exsudátu bohatého na bielkoviny do moču počas ochorení močových ciest (cystitída, prostatitída).