Príznaky kosáčikovej anémie

Kosáčikovitá anémia sa vyskytuje vo forme epizód bolestivých záchvatov (kríz) spojených s kapilárnou oklúziou v dôsledku spontánnej „kosáčikovitej tvorby“ erytrocytov, striedajúcich sa s obdobiami remisie. Krízy môžu byť vyvolané interkurentnými ochoreniami, klimatickými podmienkami, stresom a je možný aj spontánny výskyt kríz.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príznaky kosáčikovitej anémie

Príznaky kosáčikovitej anémie sa zvyčajne objavujú do konca prvého roka života. U novorodencov prevláda fetálny hemoglobín (HbF); s poklesom HbF v postnatálnom období sa zvyšuje koncentrácia HbS. Intravaskulárnu „kosáčikovitú tvorbu“ a príznaky hemolýzy možno zistiť už v 6. – 8. týždni veku, ale klinické prejavy ochorenia nie sú zvyčajne charakteristické až do 5. – 6. mesiaca veku.

Pacienti so kosáčikovitou anémiou majú vzhľad typický len pre toto ochorenie: predĺžený dolný segment tela, dorzálna kyfóza a bedrová lordóza, gotické podnebie, výrazné čelo, vežovitá lebka, výrazné predĺženie končatín, ktoré závisí od spomalenia procesov osifikácie v epifýzach, celkové oneskorenie dozrievania kostí. Charakteristické je oneskorenie vo fyzickom a sexuálnom vývoji. Vo veku do 2 rokov zodpovedajú ukazovatele fyzického vývoja norme, potom vo veku 2-6 rokov sa rast a hmotnosť výrazne spomaľujú a oneskorenie v hmotnosti je výraznejšie ako vo výške. Do konca dospievania choré deti zvyčajne dobiehajú zdravé deti vo výške, oneskorenie v hmotnosti pretrváva. Zaznamenáva sa oneskorená puberta, u chlapcov sa puberta vyskytuje v 16-18 rokoch, u dievčat v 15-17 rokoch. Úroveň intelektuálneho vývoja u pacientov je normálna.

Všetci pacienti majú bledú pokožku a sliznice, žltačku, ktorá sa zhoršuje s vekom. Od 6. mesiaca života je u pacientov slezina hmatateľná; na začiatku ochorenia je slezina výrazne zväčšená; v neskorších štádiách, v dôsledku rozvoja fibrózy na pozadí opakovaných infarktov, sa slezina zmenšuje (autosplenektómia) a splenomegália sa u detí starších ako 6 rokov zisťuje zriedkavo. Hoci je slezina na začiatku ochorenia výrazne zväčšená, klinicky sa pozoruje funkčný hyposplenizmus. Laboratórne je pri funkčnom hyposplenizme možná prechodná trombocytóza v periférnej krvi a v erytrocytoch sa nachádzajú Jollyho telieska. U pacientov s autosplenektómiou sa objavujú cieľové bunky a akantocyty. Niektoré deti majú hepatomegáliu. Často sa zisťuje kardiomegália. Charakteristická je adenopatia; involúcia mandlí u takýchto detí prebieha pomaly. U pacientov už vo veku 3-4 rokov sa môže vyvinúť žlčové kamene; Frekvencia cholelitiázy u pacientov vo veku 2-4 roky je 12 %, u pacientov vo veku 1,5-1,8 roka - 42 %; ulcerózna choroba dvanástnika je pomerne častá.

Ochorenie je chronické, pacienti s ťažkou kosáčikovitou anémiou sa dožívajú približne 20 rokov. Akútne stavy - krízy - sa pozorujú pravidelne. Existujú dva typy kríz: klinické (bolestivé alebo vazookluzívne), pri ktorých sa ukazovatele zloženia hemoglobínu a retikulocytov vo všeobecnosti nelíšia od normy; hematologické, s prudkým poklesom hladín hemoglobínu a retikulocytózou. Krízy sa často kombinujú.

Klinické krízy kosáčikovitej anémie

Klinické krízy (bolesť, vazookluzívna, reumatoidná a abdominálna) sú najčastejším variantom kosáčikovitej anémie. Môžu byť vyvolané infekciami alebo sa vyskytnúť spontánne. Syndróm bolesti je spojený s výskytom infarktov v dôsledku vaskulárnej oklúzie kosáčikovitými erytrocytmi. Infarkty sa môžu vyskytnúť v kostnej dreni, kostiach a perioste, periartikulárnych tkanivách kĺbov. Hlavným príznakom vazookluzívnych kríz je bolesť rôznej intenzity, sprevádzaná teplotnou reakciou, opuchom v postihnutej oblasti a zápalovou reakciou. Prvým prejavom ochorenia v dojčenskom veku môže byť symetrický bolestivý opuch rúk a nôh (v dôsledku oklúzie metatarzálnych a metakarpálnych kostí) - kosáčikovitá daktylitída. Röntgenové snímky odhaľujú deštrukciu kostného tkaniva sprevádzanú periostálnou reakciou. U starších pacientov sa pozoruje bolesť a opuch veľkých kĺbov a okolitých tkanív. Infarkty anatomických štruktúr nachádzajúcich sa v brušnej dutine vedú k bolestiam brucha, ktoré pripomínajú klinický obraz akútneho brucha. Akútne neurologické poruchy, pozorované u približne 25 % pacientov, vrátane záchvatov, trombotických a hemoragických mozgových príhod, tranzitórnych ischemických atakov, predstavujú vážne nebezpečenstvo. Mozgové príhody sú dôsledkom oklúzie veľkej cievy, vyskytujú sa hlavne u detí (približne 7 % pacientov; priemerný výskyt je 1,7 % ročne počas prvých 20 rokov života a výskyt mozgových príhod je maximálny u detí vo veku 5 – 10 rokov), môžu zanechať nezvratné následky vo forme hemiplégie a v 70 % prípadov sa pri absencii liečby opakujú do 3 rokov. U dospelých pacientov sa akútne hemoragické mozgové príhody môžu vyskytnúť v dôsledku neovaskularizácie a tvorby aneuryziem mozgových ciev. Vyvíjajú sa pľúcne infarkty, ktoré sa ťažko odlišujú od pneumónie; pacient pociťuje dýchavičnosť a hemoptyzu. U detí je akútny hrudný syndróm závažnejší a je najčastejšou príčinou smrti. Smrť nastáva v dôsledku progresívneho respiračného zlyhania a mnohopočetných infarktov vnútorných orgánov. Akútny hrudný syndróm je spôsobený výskytom kosáčikovitých buniek v mikrovaskulárnom riečisku pľúc a prejavuje sa respiračným zlyhaním, bolesťou na hrudníku alebo bruchu a horúčkou. Údaje z RTG hrudníka v čase nástupu syndrómu sú zvyčajne normálne, ale infiltráty sa často zisťujú neskôr (v závažných prípadoch je postihnutých niekoľko lalokov). V 50 % prípadov sú predisponujúcimi faktormi infekcie horných dýchacích ciest spôsobené Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma, Chlamydia; v 15 % prípadov môže byť príčinou vzniku OTS pľúcna tuková embólia. V kostnej dreni sa vyskytujú nekrózy a infarkty, vyvíja sa tuková embólia, ktorá sa vyznačuje horúčkou, úzkosťou, nepokojom a stratou vedomia, kómou a inými poruchami psychoneurologického stavu. Môže sa pozorovať trombocytopénia a klinický obraz DIC syndrómu.Veľký význam sa prikladá vyšetreniu fundusu - v cievach sietnice sa nachádzajú tukové embólie. Akútna patológia urogenitálneho systému je tiež prejavom vazookluzívnej krízy. Opakujúci sa priapizmus sa pozoruje u viac ako 50 % mužov so kosáčikovitou anémiou. Predisponujúcimi faktormi pre rozvoj priapizmu sú pohlavný styk, masturbácia, infekcie, lokálna trauma. Liečba priapizmu by sa mala začať v priebehu prvých 12 hodín, na zníženie erekcie, prevenciu zjazvenia a rozvoja impotencie sa predpisujú náhradné krvné transfúzie. Ak je konzervatívna liečba neúčinná, uchyľuje sa k chirurgickému zákroku, ktorý zabezpečuje dekompresiu kavernóznych teliesok. Výskyt kosáčikovitých buniek v dreni obličiek spôsobuje nekrózu obličkových papíl a hematúriu. Oklúzia pečeňových ciev kosáčikovitými erytrocytmi sa prejavuje syndrómom bolesti simulujúcim akútnu cholecystitídu alebo vírusovú hepatitídu, ťažkou hepatomegáliou, prudkým zvýšením bilirubínu (hlavne priameho) a aktivity aminotransferáz. Možné je fulminantné zlyhanie pečene, masívna cholestáza, rozvoj encefalopatie a šoku, čo si vyžaduje náhradnú transfúziu krvi.

U pacientov so kosáčikovitou anémiou sa zisťujú zmeny v systéme hemostázy. Zaznamenáva sa hyperkoagulácia, výrazná intravaskulárna aktivácia a agregácia krvných doštičiek, zvýšené hladiny von Willebrandovho faktora, zvýšená koncentrácia fibrinogénu, nedostatok protrombínov C a S, čo významne zvyšuje riziko trombózy. Zmeny v systéme hemostázy sú dôležité pri vzniku vazookluzívnych kríz.

Vazookluzívna (bolestivá) kríza

Najčastejším prejavom kosáčikovitej anémie. Postihnuté sú najmä kosti a svaly. Provokujúcimi faktormi sú infekcie, dehydratácia, prechladnutie a hypoxia. Daktylitída (syndróm ruka-noha) - bolestivý opuch chrbta rúk a nôh - je typická pre deti do 5 rokov. Kosť, klinicky podobná osteomyelitíde, často začína vo veku 3-4 rokov. Brušné príznaky (girdle syndróm) sa vyvíjajú v dôsledku oklúzie mezenterických ciev a infarktu pečene, sleziny alebo lymfatických uzlín, v týchto prípadoch je potrebná diferenciálna diagnostika s akútnym bruchom. Pľúcny syndróm (akútny syndróm hrudníka) je pomerne častý, najmä u dospievajúcich a dospelých, a je hlavnou príčinou chronických pľúcnych ochorení a úmrtí, ku ktorým dochádza v dôsledku progresívneho respiračného zlyhania a mnohopočetných infarktov vnútorných orgánov. Akútny syndróm hrudníka sa musí odlišovať od pneumónie. Liečba je symptomatická (antibakteriálna a infúzna liečba, analgetiká, kyslík). Faktory ako pohlavný styk, masturbácia, infekcia a lokálna trauma prispievajú k rozvoju priapizmu, ktorý v niektorých prípadoch vedie k impotencii. Bolestivá hematúria strednej závažnosti sa vyvíja v dôsledku papilárnej nekrózy obličiek. Krízy CNS môžu byť sprevádzané:

• kŕče;
• meningeálne príznaky;
• slepota;
• retinopatia;
• závraty;
• akútna mozgová príhoda;
• mozgový infarkt.

Výskyt kríz CNS je 7-29 %, priemerný vek ich vzniku je 7,7 roka. Riziko vzniku subarachnoidálneho krvácania je vysoké.

Sekvestračná kríza

Najčastejšie lokalizovaná v slezine (sekvestrácia sleziny), vyvíja sa zriedkavo, vo veku 5-24 mesiacov, často vedie k smrti. Znaky charakteristické pre klinický obraz:

• splenomegália (vylučovanie veľkého množstva krvi do sleziny);
• náhla, silná bolesť brucha sprevádzaná nevoľnosťou a vracaním;
• prudký pokles hladín Hb, čo vedie k hypovolemickému šoku a smrti.

Hepatálna sekvestrácia sa prejavuje:

• náhle bolestivé zväčšenie pečene;
• výrazné zvýšenie hladiny bilirubínu v dôsledku jeho priamej frakcie;
• zvýšená aktivita transamináz (ALT, AST).

Môže sa vyvinúť v akomkoľvek veku s fibrózou sleziny. Liečba spočíva v okamžitom doplnení BCC a korekcii anémie, ako aj v odstránení sleziny.

Aplastická kríza

Najčastejšie spôsobené parvovírusovou infekciou B19. Znaky charakteristické pre klinický obraz:

• prudký, hlboký pokles hladiny hemoglobínu (až o 10 g/l) s absenciou retikulocytov a normoblastov v periférnej krvi;
• počet krvných doštičiek a leukocytov sa zvyčajne nemení;
• významné zníženie hladín bilirubínu v sére.

Zvyčajne samo odznie do 10 dní. Ak obsah Hb prudko klesne, je indikovaná transfúzia červených krviniek.

Hemolytická kríza

Sprevádzané silnou slabosťou, bledosťou, ikterickou sklérou a možnou bolesťou brucha. Všeobecný krvný test ukazuje pokles hematokritu na 15 % alebo menej, retikulocytózu. Po niekoľkých dňoch sa hemolýza postupne zastaví. Pri ťažkej anémii je indikovaná transfúzia červených krviniek.

Mŕtvica

Častá komplikácia kosáčikovitej anémie u detí. Vyvíja sa v dôsledku oklúzie veľkých mozgových ciev, často viacerých. Pravdepodobnosť opakovaných mozgových príhod je vysoká. Pravidelné transfúzie červených krviniek, udržiavajúce hladinu HbS maximálne 30 %, významne znižujú riziko opakovaných mozgových príhod. Pri akútnych mozgových príhodách je potrebná urgentná výmenná transfúzia s použitím červených krviniek a dehydratácia s alkalizáciou.

Megaloblastická kríza

Je spôsobená zvýšenou potrebou kyseliny listovej v dôsledku zvýšenej erytropoézy, ktorej sa predchádza profylaktickým perorálnym podávaním kyseliny listovej.

Pri kosáčikovitej anémii sa v dôsledku opakovaných vazookluzívnych kríz a chronickej hemolýzy pozorujú výrazné chronické zmeny v mnohých orgánoch. Poruchy srdca sa prejavujú tachykardiou a dýchavičnosťou. Srdce je odolné voči okluzívnym léziám vďaka tomu, že kontrakcia myokardu uľahčuje prechod defektných erytrocytov cievami, ktoré vyživujú orgán, a to zabraňuje vzniku krvných zrazenín. V dôsledku neustálej hypoxie (chronickej anémie) sa však vyvíja kardiomegália, postupne progreduje sekundárna fibróza a hemosideróza myokardu. EKG vyšetrenie odhalí sínusovú tachyarytmiu, levogram, hypertrofiu ľavej komory, inverziu vlny T; rádiologické vyšetrenie odhalí zväčšenie všetkých srdcových dutín, vydutie pľúcnej tepny; echokardiografia odhalí dilatáciu ľavej aj pravej komory. U starších pacientov sa vyvíja pľúcna hypertenzia a pľúcne ochorenie srdca. Opakované pľúcne infarkty spôsobujú u niektorých pacientov pľúcnu fibrózu. Vývoj acidózy a hyperosmolarity drene obličiek je spojený s tvorbou kosáčikovitých buniek, preto sa chronická renálna patológia vyvíja skoro u všetkých pacientov so kosáčikovitou anémiou. Obličky sú postihnuté sekundárnou glomerulonefritídou v dôsledku ischémie, difúzna fibróza tubulov a glomerulov obličiek vedie k progresívnemu zhoršovaniu funkcie obličiek (prvým prejavom obliterácie ciev drene obličiek je hypostenúria, ktorá sa zistí do 10. roku života); zhoršená koncentračná schopnosť obličiek robí pacientov so kosáčikovitou anémiou obzvlášť citlivými na dehydratáciu. Tubulárne defekty sa môžu prejaviť ako tubulárna acidóza a hyperkaliémia. V niektorých prípadoch sa pozoruje nefrotický syndróm. Poškodenie pečene sa prejavuje chronickou hepatomegáliou; nekrotické zóny v pečeni sa následne stanú fibrotickými, hepatopatia sa môže vyvinúť do cirhózy. Môže sa vyvinúť posttransfúzna hepatitída. V dôsledku oklúzie mozgových ciev sa pozorujú neurologické poruchy: poruchy reči, poruchy chôdze, hemiparéza. Časté sú očné lézie s komplikáciami vo forme odlúčenia sietnice. Rozvíjajúce sa patologické procesy závisia od miesta lézie. U mladších detí sa v dôsledku vývoja anastomóz v podkožnom tkanive nevyskytujú kožné lézie (trofické vredy dolných končatín), u starších detí a dospelých môžu poruchy krvného obehu spôsobiť nekrózu kože. Funkčný hyposplenizmus pri kosáčikovitej anémii zvyšuje náchylnosť na bakteriálne infekcie spôsobené pneumokokmi, meningokokmi, H. influenzae, salmonelou a E. coli. Závažné infekcie sú bežné vo všetkých vekových skupinách - pneumónia, meningitída, osteomyelitída, sepsa vrátane urosepsy. Obdobie maximálneho rizika úmrtia na závažné infekcie je prvých 5 rokov života.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]