Rabdomyosarkóm

Rabdomyosarkóm je malígny nádor pochádzajúci z kostrového (priečne pruhovaného) svalstva.

Kód MKCH-10

• C48. Zhubný nádor retroperitonea a peritonea.
• C49. Zhubný nádor iných spojivových a mäkkých tkanív.

Epidemiológia

Rabdomyosarkóm tvorí približne polovicu všetkých prípadov sarkómov mäkkých tkanív u detí. Predstavuje 10 % všetkej onkologickej patológie v detstve. Existujú dva vekové vrcholy vo výskyte tohto nádoru - vo veku 1-7 a 15-20 rokov. Prvý sa zhoduje s obdobím manifestácie vrodených malígnych nádorov detstva - neuroblastómu a nefroblastómu, druhý - s typickým vekom diagnózy malígnych kostných nádorov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rabdomyosarkóm a dedičné syndrómy

V približne tretine prípadov je rabdomyosarkóm kombinovaný s rôznymi malformáciami: urogenitálneho traktu (8 %), centrálneho nervového systému (8 %), tráviaceho systému (5 %), kardiovaskulárneho systému (4 %). V 4 % prípadov sa zistí prídavná slezina, v 1 % - hemihypertrofia. Rabdomyosarkóm sa môže vyskytovať pri syndrómoch, ktoré predisponujú k rozvoju malígnych nádorov - Beckwith-Wondermania, Li-Fraumeni (určuje vysokú frekvenciu malígnych nádorov u členov rodiny: spojený s mutáciou génu p53). Recklikhausen. Rubinstein-Taybi (kombinácia nanizmu a mentálnej retardácie s hypertelorizmom, asymetriou tváre, zobákovitým nosom, abnormálnym zhryzom, hypermetropiou, astigmatizmom, charakteristickým skrátením a zhrubnutím palcov a prstov na nohách a často s inými anomáliami kostry a vnútorných orgánov).

Príznaky rabdomyosarkómu

Rabdomyosarkóm sa môže nachádzať v akejkoľvek oblasti tela, vrátane miest, kde nie je kostrový sval (napríklad močový mechúr, žlčové cesty). Tento novotvar sa vyznačuje lymfogénnymi a hematogénnymi (do pľúc, kostí, kostnej drene) metastázami.

Lokalizácia rabdomyosarkómu v oblasti hlavy a krku a v urogenitálnom trakte sa častejšie zisťuje u detí mladších ako 10 rokov, zatiaľ čo u dospievajúcich sú typické neoplazmy končatín, trupu a paratestikulárne rabdomyosarkómy.

Klasifikácia rabdomyosarkómu

Histologická štruktúra a histologická klamfikácia

Rabdomyosarkóm sa vyvíja v tkanive priečne pruhovaného svalstva, ako aj v anatomických štruktúrach hladkého svalstva, ako je močový mechúr, vagína, prostata a semenná šnúra. Zdrojom rastu rabdomyosarkómu nie je zrelý kostrový sval, ale nezrelé mezenchymálne tkanivo, jeho predchodca. Podmienky pre vznik rabdomyosarkómu vznikajú napríklad v oblasti trojuholníka močového mechúra v dôsledku zmiešania mezodermálneho a ektodermálneho tkaniva v tejto oblasti alebo v oblasti hlavy a krku, kde sa vyskytujú abnormality vo vývoji derivátov branchiálneho oblúka. Rozlišuje sa niekoľko histologických typov rabdomyosarkómu.

• Embryonálny rabdomyosarkóm (57 % všetkých rabdomyosarkómov) histologicky pripomína štruktúru kostrových svalov plodu v 7. až 10. týždni tehotenstva. Je charakterizovaný stratou heterozygotnosti lokusu 11p15, čo vedie k strate genetickej informácie matky a duplikácii genetického materiálu otca. Tento variant sa vyskytuje najmä u pacientov vo veku 3 až 12 rokov. Rabdomyosarkóm postihuje hlavu a krk, očnicu a urogenitálny trakt.
• Botryoidný variant (6 %) embryonálneho rabdomyosarkómu sa vyznačuje prítomnosťou polypoidných alebo „hroznovitých“ útvarov lokalizovaných vo vnútri orgánov pokrytých sliznicami a v telesných dutinách. Novotvar sa vyskytuje vo veku do 8 rokov. Lokalizuje sa v močovom mechúre, vagíne a nosohltane.
• Alveolárny rabdomyosarkóm (9 %) je histologicky podobný bunkám kostrového svalstva plodu v 10. – 21. týždni. Je charakterizovaný translokáciou t(2; 13) (q3S; ql4). Nádor zvyčajne postihuje končatiny, trup a u dospievajúcich – hrádzu. Vyskytuje sa vo veku 5 až 21 rokov.
• Pleomorfný rabdomyosarkóm (1 %) je histologicky odlišný od svalového tkaniva plodu, postihuje trup a končatiny a u detí sa vyskytuje zriedkavo.
• Nediferencovaný rabdomyosarkóm (10 %) vzniká z mezenchymálnych buniek bez známok diferenciácie, je lokalizovaný v končatinách a trupe a vyskytuje sa u detí mladších ako 1 rok.
• Rabdomyosarkómy, ktoré nemožno priradiť žiadnemu z vyššie uvedených variantov, tvoria 7 %. Histologicky sú tieto neoplazmy heterogénne. Sú lokalizované v končatinách a trupe a vyskytujú sa u pacientov vo veku 6 až 21 rokov.

Pri rabdomyosarkómoch sa zisťujú aj chromozómové abnormality ako 5q+: 9q+: 16p+: 12p+: del(l): a hyperdiploidia s viacerými kópiami 2, 6, 8, 12, 13, 18, 20, 21. Zároveň je prognóza diploidných nádorov horšia v porovnaní s hyperdiploidnými.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Klinické štádium

Pri rabdomyosarkóme a iných sarkómoch mäkkých tkanív sa v predoperačnom štádiu používa staging podľa systému TNM (tabuľka 66-20).

Klasifikácia TNM neumožňuje pridelenie kategórií T3 a T4. Prítomnosť viac ako jedného novotvaru sa považuje za primárny nádor a jeho vzdialené metastázy. V moderných protokoloch na liečbu sarkómov mäkkých tkanív sa na ich staging v štádiu po radikálnej operácii alebo biopsii používa klasifikácia IRS (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study) a pooperačné staging pT.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnóza rabdomyosarkómu

Príznaky rabdomyosarkómu a iných sarkómov mäkkých tkanív závisia vo veľkej miere od ich lokalizácie.

• Keď sa novotvar nachádza v končatinách, charakteristická je prítomnosť hmatateľnej nádorovej formácie, ktorá spôsobuje deformáciu končatiny a narúša jej funkcie. Formácia je zvyčajne dosť hustá, jej palpácia nespôsobuje znateľnú bolesť.
• Keď je novotvar lokalizovaný v retroperitoneálnom priestore, dochádza k bolesti brucha, zväčšeniu a asymetrii a k príznakom kompresie čriev a močových ciest.
• V prípade lokalizácie novotvaru v oblasti trupu, hlavy, krku možno novotvar zistiť počas fyzikálneho vyšetrenia: defigurácia postihnutej časti tela, obmedzenie pohybov v tejto oblasti. V tomto prípade sa rabdomyosarkóm krku môže kombinovať so zhrubnutím hlasu a dysfágiou, novotvary nosohltana - s lokálnou bolesťou, krvácaním z nosa, dysfágiou, nádory paranazálnych dutín s lokálnou bolesťou a opuchom, sinusitída, jednostranný výtok a krvácanie z nosových priechodov, rabdomyosarkóm stredného ucha - s chronickým zápalom stredného ucha s hnisavým a hemoragickým výtokom, prítomnosťou polypondových hmôt vo vonkajšom zvukovode, periférnou paralýzou tvárového nervu, rabdomyosarkómom očnice - s ptózou, strabizmom, zníženou zrakovou ostrosťou.
• Novotvary parameningeálnej lokalizácie sú sprevádzané paralýzou tvárových nervov, meningeálnymi príznakmi a respiračným zlyhaním v dôsledku invázie nádoru do mozgového kmeňa.
• Nádory malej panvy sú sprevádzané obštrukciou čriev a urogenitálneho traktu. Pri nádoroch močových ciest sa pozoruje narušenie močenia až po jeho akútnu retenciu; nad ohanbím je možné nahmatať hustý útvar. Pri nádoroch močového mechúra a prostaty sa v niektorých prípadoch vyskytuje makrohematúria. Pre nádory vagíny a maternice sú charakteristické vaginálne krvácanie a prítomnosť hroznovitých nádorových hmôt v pošve. Pri nádoroch nadsemenníka sa pozoruje jeho zväčšenie a bolestivosť. Laboratórne a inštrumentálne vyšetrenia ukázali, že nadsemenník je zväčšený a bolestivý.

Diagnostika sarkómov mäkkých tkanív je založená na morfologickom overení diagnózy. Pred jej vykonaním je však potrebné vyhodnotiť primárne ložisko nádoru a lokalizáciu možných metastáz. Pri diagnostike primárneho ložiska nádoru diagnostický plán zahŕňa vyšetrenia aplikovateľné na danú lokalizáciu rabdomyosarkómu: rádiografiu, ultrazvuk, CT a MRI, exkrečnú urografiu, histografiu atď. Diagnostika možných metastáz sa vykonáva podľa štandardného plánu, založeného na lokalizáciách metastáz charakteristických pre sarkómy mäkkých tkanív. Vykonáva sa rádiografia a CT hrudníka, rádioizotopové vyšetrenie kostry, myelogram. Ultrazvuk regionálnych lymfatických uzlín.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Povinné a dodatočné vyšetrenia pacientov so zhubnými nádormi mäkkých tkanív

Povinné diagnostické testy

• Kompletné fyzikálne vyšetrenie s posúdením lokálneho stavu
• Klinický krvný test
• Klinická analýza moču
• Biochemické vyšetrenie krvi (elektrolyty, celkový proteín, pečeňové testy, kreatín, močovina, laktátdehydrogenáza, alkalický fosfát, metabolizmus fosforu a vápnika)
• Koagulogram
• Ultrazvuk postihnutej oblasti
• Röntgen hrudných orgánov v piatich projekciách (priama, dve bočné, dve šikmé)
• Ultrazvuk brušných orgánov a retroperitoneálneho priestoru
• Punkcia kostnej drene z dvoch bodov
• Scintigrafia (RID) kostného systému
• EKG
• EchoCG
• Poslednou fázou je biopsia (alebo úplné odstránenie) na overenie gastologickej diagnózy. Z biopsie je vhodné odobrať odtlačky na cytologické vyšetrenie.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Ďalšie diagnostické testy

• Ak existuje podozrenie na metastázy v pľúcach
• CT vyšetrenie hrudných orgánov
• Ak existuje podozrenie na zapojenie kostných štruktúr do procesu, röntgen kostí tejto anatomickej oblasti sa vykoná v dvoch projekciách (priama a bočná, vrátane kĺbov umiestnených nad a pod).
• Ak sa podľa údajov zistia metastázy do iných kostí
• RID-cielená rádiografia postihnutých oblastí alebo CT špecifikovaných oblastí
• Pri podozrení na mozgové metastázy - EchoEG a CT mozgu
• Ultrazvuk regionálnych lymfatických uzlín pri podozrení na metastatické lézie
• Scintigrafia obličiek v prípadoch zistenej renálnej dysfunkcie
• Ak je rabdomyosarkóm lokalizovaný v mäkkých tkanivách končatiny - MRI postihnutej končatiny
• Ultrazvukové farebné duplexné angioskenovanie ciev postihnutej končatiny
• Angiografia končatiny (podľa indikácie)
• Pri lokalizácii v močovom mechúre:
  • cystoskopia s možnou biopsiou;
  • vylučovacia urografia;
  • uroflowmetria
• V parameningeálnych lokalizáciách:
  • ORL vyšetrenie;
  • oftalmologické vyšetrenie;
  • cytologické vyšetrenie mozgovomiechového moku;
  • CT/MRI mozgu

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Liečba rabdomyosarkómu

Liečba rabdomyosarkómu je komplexná. Zahŕňa chemoterapiu, radikálnu chirurgiu a rádioterapiu. Moderné chemoterapeutické programy zahŕňajú použitie cytostatík, ako sú alkylačné činidlá (ifosfamid, cyklofosfamid), vinka alkaloidy (vinkristín), antranilínové antibiotiká (doxorubicín), aktinomycín-D, inhibítory topoizokerázy (etopozid), platinové prípravky (karboplatina).

Chirurgická liečba rabdomyosarkómu by sa mala vykonávať podľa všeobecnej zásady chirurgickej radikality. V prípade pôvodne neresekovateľných novotvarov by prvou fázou mala byť biopsia. To umožňuje následne zabrániť opakovanému lokálnemu rastu nádoru z jeho makro- alebo mikroskopických zvyškov, čo je obzvlášť dôležité pri lokalizáciách v oblasti hlavy, krku a očnice. V niektorých prípadoch môže rabdomyosarkóm zostať neresekovateľný aj po účinnej polychemoterapii (nazofaryngeálne novotvary, parameningeálne lokalizácie). V tomto prípade nie je chirurgická liečba indikovaná, lokálna kontrola sa vykonáva konzervatívnou chemoradiáciou.

Ak je nádor lokalizovaný v mäkkých tkanivách končatín, je možný významný objem poškodenia a postihnutie cievno-nervového zväzku v novotvare. V takýchto prípadoch, napriek absencii známok šírenia malígneho procesu do kostných štruktúr, je jedinou radikálnou možnosťou operácia šetriaca orgány. Operácie šetriace končatiny sa vykonávajú buď po zmenšení veľkosti nádoru v dôsledku chemoterapie, alebo spočiatku pri malých novotvaroch, ktoré majú jasné hranice na ultrazvuku a CT-MRI.

V prípade izolovanej lézie fundusu močového mechúra rabdomyosarkómom (ostatné časti sú bez nádoru) s dobrou odpoveďou na chemoterapiu je možná resekcia steny močového mechúra. Vo väčšine prípadov je močový mechúr buď úplne postihnutý, alebo je rabdomyosarkóm lokalizovaný v oblasti močového mechúra, preto je potrebná extirpácia močového mechúra s následnou chirurgickou rekonštrukciou odtokových ciest moču. Optimálnou taktikou jednostupňovej chirurgickej liečby v pediatrickej onkologickej praxi by sa mala považovať ureterosigmoidostómia, na rozdiel od ureterokutaneostómie a jednostupňového vytvárania komplexných umelých močových rezervoárov z rôznych častí črevnej trubice. Na pozadí chemoterapie existuje v prvom prípade vysoké riziko ascendentnej močovej infekcie s rozvojom bilaterálnej pyelonefritídy a v druhom prípade zlyhanie vytvoreného rezervoáru v dôsledku zníženia regeneračnej schopnosti tkanív na pozadí pôsobenia cytostatík. Ako alternatíva je možná taktika s počiatočnou ureterokutaneostómiou a následným (niekoľko mesiacov po ukončení chemoradiačnej liečby) štádiom tvorby umelého močového rezervoáru.

Paratestikulárne neoplazmy sa odstraňujú spolu so semenníkom a semennou šnúrou z inguinálneho prístupu (orchofunikulektómia). V prípade rabdomyosarkómu maternice je indikovaná jej extirpácia, v prípade vaginálneho nádoru - odstránenie vagíny. V prípade neoplazmov postihujúcich oba tieto orgány sa maternica a vagína odstraňujú ako jeden blok s nádorom.

Ak sú pľúcne metastázy resekovateľné, podliehajú chirurgickému odstráneniu. Kostné metastázy by sa vzhľadom na ich smrteľnosť nemali odstraňovať z prognóznych dôvodov.

Rádioterapia rabdomyosarkómu sa vykonáva podľa kritérií definovaných špecifickým liečebným programom. Dávka žiarenia závisí od lokalizácie metastáz.

Pacientom s rabdomyosarkómami z vysoko rizikovej skupiny sa predpisuje vysokodávková chemoterapia s transplantáciou kostnej drene: v štádiu IV.

Aká je prognóza rabdomyosarkómu?

Rabdomyosarkóm je spojený s relatívne priaznivou prognózou: v štádiu I prežíva až 80 % pacientov, v štádiu II až 65 %, v štádiu III až 40 %. Štádium IV je spravidla spojené s fatálnou prognózou. Prognóza je lepšia pre embryonálny typ (až 70 %) v porovnaní s alveolárnym a inými typmi (50 – 60 %). Prognóza sa zhoršuje so zväčšením veľkosti nádoru v čase diagnózy (zvyčajne sa berie do úvahy: viac alebo menej ako 5 cm je veľkosť nádoru v najväčšom rozmere). V závislosti od lokalizácie rabdomyosarkómu sa rozlišujú priaznivé a nepriaznivé lokalizácie. Prognóza pre nepriaznivé lokalizácie je horšia ako pre priaznivé; nie je však fatálna. Medzi priaznivé lokalizácie patrí očnica, paratestikulárna oblasť, povrchové oblasti hlavy a krku, vulva, vagína, maternica. Medzi nepriaznivé lokality patrí trup, končatiny, močový mechúr, prostata, hrudník a brušná dutina, hlboké oblasti hlavy a krku. U detí mladších ako 7 rokov sa pozorujú lepšie výsledky v porovnaní so staršími deťmi. To súvisí s poklesom frekvencie embryonálneho typu rabdomyosarkómu a so zvýšením frekvencie bežných foriem s vekom pacientov. Prognóza lokálneho relapsu po programovej liečbe, vrátane radikálnej operácie, je zvyčajne fatálna.