Retinitída: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Retinitída je zápalové ochorenie sietnice.

Infekčné a zápalové ochorenia sietnice sú zriedkavo izolované: zvyčajne slúžia ako prejav systémového ochorenia. Zápalový proces postihuje cievovku a pigmentový epitel sietnice, čo vedie k charakteristickému oftalmoskopickému obrazu chorioretinitídy, pričom je často ťažké určiť, kde sa zápalový proces primárne vyskytuje - v sietnici alebo cievovke. Ochorenia sú spôsobené mikróbmi, prvokmi, parazitmi alebo vírusmi. Proces môže byť rozšírený, diseminovaný (napríklad syfilitická retinitída), lokalizovaný v centrálnych častiach sietnice (centrálna serózna chorioretinitída) alebo v blízkosti optického disku (Jensenova juxtapapilárna chorioretinitída). Lokalizácia zápalového procesu okolo ciev je charakteristická pre periflebitídu sietnicových žíl a Ealesovu chorobu.

Rôzne etiologické faktory spôsobujúce zápalové zmeny v zadnom póle očného pozadia spôsobujú multifokálne postihnutie sietnice a cievovky v patologickom procese. Oftalmoskopický obraz očného pozadia často zohráva v diagnostike dôležitú úlohu, pretože neexistujú žiadne špecifické diagnostické laboratórne testy na identifikáciu príčiny ochorenia.

Rozlišujú sa akútne a chronické zápalové procesy v sietnici. Anamnestické údaje sú veľmi dôležité pre stanovenie diagnózy. Histologicky je rozdelenie zápalového procesu na akútny a chronický založené na type zápalových buniek nachádzajúcich sa v tkanivách alebo exsudáte. Akútny zápal je charakterizovaný prítomnosťou polymorfonukleárnych lymfocytov. Lymfocyty a plazmatické bunky sa detegujú pri chronickom negranulomatóznom zápale a ich prítomnosť naznačuje zapojenie imunitného systému do patologického procesu. Aktivácia makrofágov alebo epiteloidných histiocytov a obrovských zápalových buniek je znakom chronického granulomatózneho zápalu, preto sú imunologické vyšetrenia často nevyhnutné nielen pre stanovenie diagnózy, ale aj pre výber liečebnej taktiky.

[ 1 ], [ 2 ]

Septická retinitída

Septická retinitída sa často vyskytuje u pacientov s endokarditídou, meningitídou a u žien po pôrode. Základom zmien sietnice pri sepse sú zápalové lézie ciev sietnice - perivaskulitída.

Septická retinitída naznačuje závažnosť procesu a často sa vyskytuje pred smrťou. Je spôsobená zavedením baktérií a toxínov do ciev sietnice.

Rothova septická retinitída - proces je lokalizovaný v sietnici, videnie zvyčajne nie je ovplyvnené. V makulárnej oblasti okolo disku, pozdĺž papily - ložiská žltobieleho exsudátu, ktoré sa nezlučujú, často sa vyskytujú krvácania vo forme venca s bielym ložiskom uprostred. Možná je periarteritída, periflebitída. Na konci ochorenia sa ložiská môžu vymiznúť. Septická retinitída môže byť začiatkom metastatickej oftalmie. Klinika - pozorujú sa príznaky podráždenia, viac u dospelých pacientov sa mení farba rohovky. Na očnom pozadí - viacnásobné biele ložiská umiestnené blízko ciev. Ložiská v makulárnej oblasti sa často tvoria v tvare hviezdy. Príznaky sa zhoršujú, vyvíja sa edém zrakového nervu, pozoruje sa opacita ciev sietnice, sklovec sa stáva matným, jeho hnisavé roztavenie vedie k endoftalmitíde a potom k panoftalmitíde.

Vírusová retinitída

Vírusová retinovaskulitída (spôsobená herpes simplex, herpes zoster, adenovírusmi a vírusmi chrípky). Zmeny na sietnici sú pri chrípke bežné. Priehľadnosť sietnice je v rôznej miere narušená: od mierneho difúzneho zákalu až po tvorbu nasýtených bielych škvŕn rôznych tvarov a veľkostí. Zakalené oblasti sietnice majú vzhľad „vaty“ a nachádzajú sa prevažne okolo hlavy zrakového nervu a v makulárnej oblasti. Cievy, ktoré tadiaľ prechádzajú, sú zahalené alebo vôbec nie sú viditeľné. Zakalenie sietnice je spôsobené opuchom alebo zakalením intersticiálnej látky. Funkcia zakalené oblasti sietnice je narušená, hoci životaschopnosť buniek je znížená. Klinický obraz sa vyznačuje výraznou variabilitou v priebehu času. Biele škvrny sa postupne zmenšujú, sú priehľadnejšie a nakoniec miznú bez stopy alebo takmer bez stopy. S obnovením priehľadnosti sietnice sa obnovuje aj jej funkcia. Priebeh je recidivujúci, často dochádza k exsudatívnemu odlúčeniu sietnice.

Prognóza zraku je nepriaznivá. Niekedy sa po chrípke môže vyvinúť obraz pigmentovej dystrofie sietnice.

Tuberkulózna retinitída

Tuberkulózna retinitída - pri zavedení špecifickej infekcie trpí cievna membrána. Izolovaná retinitída je zriedkavá.

Formy tuberkulóznej retinitídy:

1. miliárna tuberkulózna retinitída;
2. solitárna tuberkulóza sietnice;
3. exsudatívna retinitída bez špecifického obrazu;
4. tuberkulózna periflebitída sietnice;
5. tuberkulózna periartritída sietnice.
6. ) miliárna tuberkulózna retinitída (v súčasnosti sa nevyskytuje). Pri tejto patológii sa objavujú početné belavo-žltkasté ložiská prevažne pozdĺž periférie sietnice;
7. Solitárna tuberkulóza sietnice sa zvyčajne pozoruje u mladých ľudí, u detí. Postihnuté je jedno oko. Ide o fúziu niekoľkých granulómov, ktoré sú lokalizované v strede disku zrakového nervu, na periférii (kde je postihnuté krvné zásobenie). Špecifický granulóm má zaoblený tvar, nachádza sa v blízkosti disku zrakového nervu a často je sprevádzaný krvácaním. Výsledkom môže byť kazeózna nekróza tuberkulózy s prechodom do atrofie. Tuberkulóza môže byť sprevádzaná edémom sietnice v makulárnej oblasti vo forme hviezdy, pričom je postihnuté centrálne videnie;
8. exsudatívna retinitída bez špecifického obrazu - často alergického pôvodu. Ide o malú léziu v makulárnej oblasti alebo niekoľko ložísk v blízkosti optického disku. Nakoniec sa lézia vyrieši, nie sú žiadne jazvy;
9. Tuberkulózna periflebitída sietnice je najčastejšia a môže mať centrálnu a periférnu lokalizáciu. Pri centrálnej lokalizácii - endo- a periflebitída. Postihnuté sú dve vetvy druhého až štvrtého rádu, mení sa kaliber žíl, pozdĺž ich priebehu sa objavuje riedky sivastý exsudát, ktorý tvorí manžety pozdĺž ciev nevýznamnej dĺžky. Ako proces ustupuje - obraz proliferatívnej retinitídy.

Pri periférnej lokalizácii v skorých štádiách sa na extrémnom okraji sietnice objavuje kľukatá cievna tortuóza v tvare vývrtky, novovytvorené cievy (pripomínajúce vejár palmových listov), fibrín sa hromadí pozdĺž žilovej steny vo forme manžety. Pozdĺž žíl sú viditeľné granulómy, ktoré uzatvárajú lúmen a môžu viesť k deštrukcii ciev. Granulómy vyzerajú ako biele ložiská pozdĺž ciev, s nejasnými hranicami, predĺžené. Všetko to končí hemoftalmitídou. Krv v sklovci sa môže organizovať a viesť k trakčnému odlúčeniu sietnice a sekundárnej uveitíde.

Môžeme teda rozlíšiť nasledujúce fázy:

1. rozšírenie a kľukatosť žíl;
2. periflebitída a retikulitída;
3. opakujúca sa hemoftalmitída;
4. trakčné odlúčenie sietnice.

Trvanie aktívneho procesu je až tri roky. Ochorenie opísal G. Iles pod názvom „juvenilné recidivujúce krvácanie do sklovca“. Začiatkom 20. storočia sa predpokladalo, že jeho etiológia je striktne tuberkulózna. V súčasnosti sa považuje za polyetiologický syndróm spojený so špecifickou a nešpecifickou senzibilizáciou tela pri rôznych ochoreniach, ako sú endokrinné ochorenia, ochorenia krvi, hemoragická diatéza, fokálna infekcia, toxoplazmóza, vírusové ochorenia atď.

Prognóza týkajúca sa zraku je zlá. Tuberkulózna arteritída je oveľa menej častá. Charakteristicky sú postihnuté veľké arteriálne kmene s tvorbou manžety; možné sú ischemické ložiská spolu s exsudatívnymi. Výsledkom je tendencia k proliferatívnym procesom.

Syfilitická retinitída

Syfilitická retinitída sa môže vyskytnúť pri vrodenom a získanom syfilise, ale častejšie pri vrodenom syfilise nejde o retinitídu, ale o chorioretinitídu. Pri vrodenom syfilise:

1. zmeny „soľ a korenie“: na okraji očného pozadia sa nachádza množstvo bielych škvŕn (ide o zapálené oblasti cievnych membrán), ktoré sú kombinované s tmavými škvrnami. Vznikajú v ranom detstve a pretrvávajú po celý život. Centrálne videnie nie je ovplyvnené;
2. „brokovnicový výbuch“ – väčšie pigmentové zhluky na periférii (okrúhle, vo forme patologických teliesok), ktoré sa môžu kombinovať s belavými ložiskami. Sprevádzané atrofiou disku zrakového nervu;
3. na extrémnom okraji - rozsiahle, ostro ohraničené svetlé ložiská, ktoré sa často spájajú, keď sa rozplývajú. Zostávajú atrofické ložiská so šarlátovým okrajom okolo nich, ktoré pretrvávajú roky;
4. veľmi závažné poškodenie - postihnutá je sietnica, cievovka a zrakový nerv. Sietnica je olovene sivá. V celom očnom pozadí, najmä pozdĺž ciev, sa nachádzajú veľké (pigmentové) ložiská, ktoré sklerotizujú cievovku;
5. vrodená syfilitická periflebitída sietnice - všetky charakteristické znaky periflebitídy plus predná a zadná uveitída.

Rozlišujú sa tieto formy zmien získaného syfilisu:

1. retinitída bez špecifického obrazu - môže mať centrálnu a periférnu lokalizáciu. Pre centrálnu lokalizáciu je charakteristické poškodenie sklovca. Na pozadí opacifikácie sklovca v makule - mliečna lézia, ktorá sa šíri z makuly na disk. Na jej pozadí sa môžu vyskytovať malé žltkasté ložiská a drobné krvácania. Pri diseminovanej retinitíde - viacnásobné ložiská a opacity v sklovci vo forme prašnej suspenzie;
2. retinitída s prevažujúcim poškodením sklovca - v centrálnych častiach sklovca - opacity lokalizované nad makulou a hlavicou zrakového nervu. Zakalenie sklovca je veľmi intenzívne, takže fundus nie je viditeľný, sklovec je na periférii priehľadný. Centrálne videnie je postihnuté;
3. Retinálna guma - zriedkavo sa vyskytuje izolovane v sietnici. Zvyčajne prechádza z hlavičky zrakového nervu a cievovky. Guma má vzhľad žltkastého a žltočerveného ložiska, zriedkavo vyčnieva do sklovca. Môžu sa vyskytnúť malé opacity. Zrak je zriedkavo znížený. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s nádorom;
4. Syfilitická periarteritída sietnice môže mať formu peri- a panarteritídy. Tepnice vyzerajú ako biele pruhy, často zmeny nie sú v sietnici, ale v oblasti disku zrakového nervu. Niekedy prevláda hemoragická zložka. Výsledkom je proliferatívna retinitída.

Reumatická retinitída

Na funduse sa určujú:

1. krátke sivobiele manžety pozdĺž priebehu ciev, ako kruhová manžeta, so zárezmi;
2. edém sietnice s periovaskulárnym pruhom;
3. sú zaznamenané petechie alebo krvácania;
4. sklon k intravaskulárnej trombóze - obraz obštrukcie tepien a žíl sietnice.

V ťažkých formách sú postihnuté aj cievy optického nervu, potom sa na disku objavia „čiapky“ exsudátu, škvrny z vaty a v makule „hviezdičková“ postava.

Ak sa nelieči, vyvinie sa sekundárna perivaskulárna fibróza. Pri liečbe je prognóza priaznivá.

Toxoplazmová retinitída

Pri toxoplazmóze je vaskulitída exsudatívna, postihnuté sú tepny a žily, lézia začína od periférie a potom sa šíri do centra. Dochádza k hojnej akumulácii exsudátu, ktorý obaľuje cievy a šíri sa do sietnice. Často dochádza k exsudatívnemu odlúčeniu sietnice. Pri získanej toxoplazmóze dochádza k centrálnej exsudatívnej retinitíde.

Brucelózna retinitída

Brucelóza - zmeny najčastejšie typu primárnej angiitídy. Postihnutá je sietnica (častejšie pri latentnom priebehu brucelózy). Charakteristická je totálna retinovaskulitída od centrálnych po periférne oddelenia, môže byť exsudatívneho a hemoragického typu. Spojky sa môžu šíriť vo forme malých vrstiev a na značnej ploche. Malé spojky pripomínajú stearínové kvapky umiestnené pozdĺž priebehu ciev. Môže dôjsť k exsudatívnemu odlúčeniu sietnice s tvorbou adhézií.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pseudoalbuminurická retinitída

Pseudoalbuminurická retinitída je vaskulárne ochorenie a zvýšená vaskulárna permeabilita pri bežných infekčných ochoreniach (osýpky, meningitída, erysipel, syfilis, zubný kaz, helmintióza).

Dôležitá je aj intoxikácia prípravkami z papradia, alkoholom, anémiou a nadmernou fyzickou námahou.

Objektívne je pri vyšetrení fundusu optický nervový disk hyperemický, s rozmazanými okrajmi, svetlými ložiskami a krvácaním v sietnici; v makule - zmeny vo forme "hviezdy". Rozdiely od renálnej retinopatie - žiadny edém sietnice, proces je reverzibilný.

Iné typy retinitídy

Príznak bielych škvŕn

Zápalové multifokálne zmeny v sietnici a cievovke sa objavujú pri mnohých infekčných ochoreniach.

Viaceré prechodné biele škvrny

Etiologický faktor nebol stanovený. U niektorých pacientov sa škvrny objavujú po vírusovej infekcii, zavedení vakcíny proti hepatitíde B.

Syndróm sa vyznačuje typickým klinickým obrazom, funkčnými zmenami a priebehom ochorenia. Hlavný rozdiel od syndrómov multifokálnej choroiditídy a histoplazmózy spočíva v tom, že zápalové ložiská sa objavujú rýchlo, miznú v priebehu niekoľkých týždňov a neprechádzajú do atrofického štádia.

Zvyčajne sú postihnuté mladé a ženy stredného veku. Ochorenie začína na jednom oku náhlou stratou zraku, fotopsiou, zmenami časových hraníc zorného poľa a slepou škvrnou. ERG a EOG sú patologické.

Oftalmoskopický obraz: v zadnom póle v hlbokých vrstvách sietnice, prevažne nazálne od zrakového nervu, sa nachádza množstvo jemných, sotva badateľných belavo-žltkastých škvŕn rôznych veľkostí, optický disk je edematózny, cievy sú obklopené manžetami. V skorej fáze angiogramu sa pozoruje slabá hyperfluorescencia bielych škvŕn, únik farbiva a neskoré farbenie pigmentového epitelu sietnice. V sklovci sa nachádzajú zápalové bunky. S rozvojom procesu v makulárnej oblasti sa pozoruje slabá granulárna pigmentácia.

Liečba ochorenia sa zvyčajne nevykonáva.

Akútna multifokálna plakoidná epiteliopatia

Charakteristickými znakmi ochorenia sú náhla strata zraku, prítomnosť viacerých rozptýlených skotómov v zornom poli a rozsiahle krémovo sfarbené lézie na úrovni pigmentového epitelu v zadnom póle oka. Akútna multifokálna plakoidná pigmentová epiteliopatia sa vyskytuje po prodromálnych stavoch, ako je horúčka, malátnosť, bolesť svalov pozorovaná počas chrípky, respiračnej vírusovej alebo adenovírusovej infekcie. Zaznamenala sa kombinácia multifokálnej plakoidnej pigmentovej epiteliopatie s patológiou centrálneho nervového systému (meningoencefalitída, mozgová vaskulitída a infarkty), tyreoiditídou, renálnou vaskulitídou a erythema nodosum.

Klinický obraz ochorenia je reprezentovaný viacerými belavožltými škvrnami na úrovni pigmentového epitelu sietnice. Zmiznú po zastavení celkového zápalového procesu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Akútna fokálna nekróza sietnice

Ochorenie sa vyskytuje v akomkoľvek veku. Charakteristickými príznakmi sú bolesť a znížené videnie. Klinický obraz zahŕňa biele nekrotické ložiská v sietnici a vaskulitídu, ku ktorým sa potom pridáva optická neuritída. Akútne poškodenie sietnice sa zvyčajne vyskytuje pri systémovej vírusovej infekcii, ako je encefalitída, herpes zoster, ovčie kiahne. Nekróza začína na periférii sietnice, rýchlo postupuje a šíri sa do zadného pólu oka, sprevádzaná oklúziou a nekrózou ciev sietnice. Vo väčšine prípadov dochádza k odlúčeniu sietnice s viacerými ruptúrami. Imunopatologické mechanizmy zohrávajú dôležitú úlohu pri vzniku ochorenia.

Liečba tejto retinitídy je systémová a lokálna - antivírusová, protizápalová, antitrombotická, chirurgická liečba.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]