Reumatická horúčka

Reumatická horúčka (RF) je postinfekčná komplikácia tonzilitídy alebo faryngitídy vyvolanej streptokokmi skupiny A u predisponovaných jedincov s rozvojom autoimunitnej odpovede na epitopy streptokoka skupiny A a skríženej reaktivity s podobnými epitopmi ľudských tkanív (srdce, kĺby, CNS).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiológia reumatickej horúčky

Epidemiológia reumatickej horúčky úzko súvisí s epidemiológiou infekcií horných dýchacích ciest spôsobených A-streptokokmi. Vysoký výskyt reumatickej horúčky začal klesať ešte pred použitím antibiotík v klinickej praxi a používanie antibiotík od roku 1950 tento proces rýchlo urýchlilo. V rozvinutých krajinách sa tak výskyt reumatickej horúčky znížil zo 100 – 250 na 0,23 – 1,88 na 100 000 obyvateľov. Napriek tomu v súčasnosti na svete trpí reumatickou horúčkou a reumatickými chorobami srdca približne 12 miliónov ľudí. Väčšina z nich žije v rozvojových krajinách, kde sa výskyt reumatickej horúčky pohybuje od 1,0 na 100 000 obyvateľov v Kostarike, 72,2 na 100 000 vo Francúzskej Polynézii, 100 na 100 000 v Sudáne do 150 na 100 000 v Číne. V niektorých oblastiach, ako napríklad Havana (Kuba), Kostarika, Káhira (Egypt), Martinik a Guadeloupe, kde boli zavedené preventívne programy, sa zaznamenal výrazný pokles úmrtnosti, prevalencie a závažnosti reumatickej horúčky a RHD. Socioekonomické ukazovatele a faktory prostredia zohrávajú nepriamu, ale dôležitú úlohu v prevalencii a závažnosti reumatickej horúčky a RHD. Faktory, ako je nedostatok zdrojov na zabezpečenie kvalitnej zdravotnej starostlivosti, nízka úroveň povedomia o ochorení v komunite, preplnené populácie, môžu významne ovplyvniť výskyt ochorenia v populácii. Zároveň reumatická horúčka nie je problémom len pre sociálne a ekonomicky znevýhodnené skupiny obyvateľstva. Preukázali to lokálne ohniská reumatickej horúčky zaznamenané v 80. – 90. rokoch 20. storočia v niektorých oblastiach USA, Japonska a mnohých ďalších rozvinutých krajín.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príčiny akútnej reumatickej horúčky

Etiologický vzťah medzi infekciami GABHS a následným rozvojom akútnej reumatickej horúčky (ARF) je dobre známy. Hoci neexistujú dôkazy o priamom zapojení streptokokov skupiny A do poškodenia tkaniva u pacientov s akútnou reumatickou horúčkou, existujú značné epidemiologické imunologické dôkazy o nepriamom zapojení GABHS do vzniku ochorenia:

• epidémie reumatickej horúčky tesne nasledujú po každej epidémii bolesti hrdla alebo šarlachu;
• Adekvátna liečba zdokumentovanej streptokokovej faryngitídy významne znižuje výskyt následných záchvatov reumatickej horúčky;
• Vhodná antimikrobiálna profylaxia zabraňuje relapsom ochorenia u pacientov, ktorí prekonali akútne renálne zlyhanie;
• prítomnosť zvýšených titrov aspoň jednej z antistreptokokových protilátok u väčšiny pacientov s ARF.

Reumatická horúčka a reumatické ochorenie srdca sa vyskytujú až po infekciách horných dýchacích ciest spôsobených streptokokmi skupiny A. Hoci beta-hemolytické streptokoky séroskupín B, C, O a P môžu spôsobiť faryngitídu a spustiť imunitnú odpoveď hostiteľa, nie sú spojené s etiológiou RL.

Streptokoková faryngitída/tonzilitída je jedinou infekciou spojenou s akútnym renálnym ochorením (ARF). Napríklad existuje veľa opisov prepuknutí kožných streptokokových infekcií (impetigo, erysipel), ktoré boli príčinou poststreptokokovej glomerulonefritídy, ale nikdy neboli príčinou reumatickej horúčky.

Kmene streptokokov skupiny A kolonizujúce kožu sa líšili od kmeňov spôsobujúcich reumatickú horúčku. Bakteriálne genetické faktory môžu byť dôležitým determinantom miesta nástupu infekcie streptokokmi skupiny A. Antigénová štruktúra kódujúca povrchové proteíny streptokokov M- a M-podobné streptokoky je rozpoznávaná a označená písmenami A až E. Faryngeálne kmene majú štruktúru AC, zatiaľ čo všetky kožné kmene majú štruktúru D a E.

Ďalším faktorom ovplyvňujúcim lokalizáciu v hltane môže byť receptor CD44, proteín asociovaný s kyselinou hyalurónovou, ktorý slúži ako faryngeálny receptor pre streptokoky skupiny A. V experimente sa ukázalo, že streptokoky skupiny A kolonizujú orofarynx normálnych myší po intranazálnom podaní, ale nie u transgénnych myší, ktoré neexprimujú CD44.

Bolo navrhnutých mnoho teórií na vysvetlenie, prečo je akútna reumatická horúčka spojená iba so streptokokovou faryngitídou, ale definitívne vysvetlenie zatiaľ nebolo nájdené. Streptokoky skupiny A sa delia do dvoch hlavných tried na základe rozdielov v C sekvenciách M proteínu. Jedna trieda je spojená so streptokokovou infekciou hltana, druhá (s niekoľkými výnimkami) s kmeňmi, ktoré najčastejšie spôsobujú impetigo. Charakteristika streptokokových kmeňov teda môže byť rozhodujúca pri iniciácii ochorenia. Infekcia hltana s postihnutím veľkého množstva lymfoidného tkaniva môže byť sama o sebe dôležitá pri iniciácii abnormálnej humorálnej odpovede na mikrobiálne antigény so skríženou reaktivitou s tkanivami hostiteľa. Kožné kmene môžu kolonizovať hltan, ale nie sú schopné vyvolať tak silnú imunologickú odpoveď na M proteín ako faryngeálne kmene.

Reumatická horúčka vzniká v dôsledku abnormálnej imunitnej odpovede na faryngitídu spôsobenú streptokokmi skupiny A. Klinické prejavy tejto odpovede a jej závažnosť u konkrétneho jedinca závisia od virulencie mikróbu, genetickej predispozície hostiteľa a „vhodných“ podmienok prostredia.

Jedným z dobre študovaných determinantov bakteriálnej virulencie je M-proteín. Streptokokový M-proteín sa nachádza na povrchu streptokokovej bunky a má štrukturálnu homológiu s myozínom kardiomyocytov, ako aj s inými molekulami: tropomyozínom, keratínom, laminínom. Predpokladá sa, že táto homológia je zodpovedná za histologické zmeny pri akútnej reumatickej karditíde. Napríklad laminín, extracelulárny matricový proteín vylučovaný endotelovými bunkami výstelky srdcových chlopní, je základnou zložkou štruktúry chlopne. Slúži tiež ako cieľ pre polyreaktívne protilátky, ktoré „rozpoznávajú“ M-proteín, myozín a laminín.

Z viac ako 130 identifikovaných typov M-proteínov sú M-typy 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 a 24 spojené s reumatickou horúčkou. Predpokladá sa, že tieto M-typy streptokokov skupiny A majú reumatogénny potenciál. Tieto sérotypy sú zvyčajne slabo zapuzdrené a tvoria veľké mukoidné kolónie bohaté na M-proteín. Tieto vlastnosti zvyšujú adhéziu tkanív a odolnosť voči fagocytóze hostiteľa.

Ďalším faktorom virulencie sú streptokokové superantigény. Ide o jedinečnú skupinu glykoproteínov, ktoré sa dokážu viazať na molekuly triedy II hlavného histokompatibilného komplexu na V receptory T lymfocytov, čím simulujú väzbu antigénu. T bunky sa tak stávajú citlivými na antigénne nešpecifickú a autoreaktívnu stimuláciu. V patogenéze reumatickej horúčky sa niektoré fragmenty M proteínu a streptokokového erytrogénneho exotoxínu považujú za superantigény. Streptokokový erytrogénny toxín môže tiež pôsobiť ako superantigén pre B bunky, čo vedie k produkcii autoreaktívnych protilátok.

Genetická predispozícia makroorganizmu je tiež nevyhnutná pre rozvoj reumatickej horúčky. Toto je v súčasnosti jediné vysvetlenie skutočnosti, že reumatická horúčka sa vyskytuje iba u 0,3 – 3 % jedincov s akútnou A-streptokokovou faryngitídou. Koncept genetickej predispozície k RF fascinuje výskumníkov už viac ako 100 rokov. Celý ten čas sa predpokladalo, že gén ochorenia má autozomálne dominantnú cestu prenosu, autozomálne recesívnu s obmedzenou penetranciou alebo že prenos sa uskutočňuje génom spojeným so sekrečným stavom krvnej skupiny. Záujem o genetiku ARF sa opäť zvýšil s objavom histokompatibilného komplexu u ľudí. Výsledky výskumu naznačujú, že imunitná odpoveď je geneticky kontrolovaná, s vysokou reaktivitou na antigén bunkovej steny streptokokov exprimovaný prostredníctvom samostatného recesívneho génu a nízkou reaktivitou exprimovanou prostredníctvom samostatného dominantného génu. Súčasné údaje potvrdzujú, že genetická kontrola nízkej odpovede na streptokokový antigén úzko súvisí s histokompatibilnými antigénmi triedy II. Vzťah medzi náchylnosťou na reumatickú horúčku a antigénmi HLA triedy II sa však značne líši v závislosti od etnických faktorov. Napríklad DR4 je častejšie prítomný u belošských pacientov s reumatickou horúčkou; DR2 u negroidných pacientov; DR1 a DRw6 u juhoafrických pacientov; DR3 sa častejšie vyskytuje u indických pacientov s reumatickou horúčkou (ktorí majú tiež nízku frekvenciu DR2); DR7 a DW53 u brazílskych pacientov; DQW2 u ázijských pacientov. S najväčšou pravdepodobnosťou sa tieto gény nachádzajú v blízkosti génu náchylnosti na reumatickú horúčku, pravdepodobne na rovnakom lokuse, ale nie sú s ním identické.

O niečo neskôr boli u pacientov s reumatickou horúčkou identifikované povrchové aloantigény B-lymfocytov; boli nazvané aloantigény D8/17 podľa klonu monoklonálnych protilátok, s ktorými boli izolované. Podľa svetových údajov je aloantigén D8/17 B-lymfocytov identifikovaný u 80 – 100 % pacientov s ARF a iba u 6 – 17 % zdravých jedincov. Účasť aloantigénu B-lymfocytov pacientov na patogenéze reumatickej horúčky sa naďalej skúma. Je veľmi pravdepodobné, že predispozícia k ARF je polygénna a antigén D8/17 môže byť spojený s jedným z génov zodpovedných za predispozíciu; druhým môže byť histokompatibilný komplex kódujúci DR antigény. Hoci neexistuje presné vysvetlenie, zvýšený počet D8/17 pozitívnych B-buniek je znakom zvláštneho rizika vzniku akútnej reumatickej horúčky.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogenéza reumatickej horúčky

Streptokoková infekcia začína väzbou bakteriálnych povrchových ligandov na špecifické receptory na hostiteľských bunkách a následným začatím špecifických procesov adhézie, kolonizácie a invázie. Väzba bakteriálnych povrchových ligandov na povrchové receptory hostiteľa je kľúčovou udalosťou pri kolonizácii hostiteľa a je iniciovaná fibronektínom a streptokokovými proteínmi viažucimi fibronektín. Streptokoková kyselina lipoteichoová a M-proteín tiež zohrávajú dôležitú úlohu pri bakteriálnej adhézii. Hostiteľ reaguje na streptokokovú infekciu opsonizáciou a fagocytózou. Streptokoková infekcia v geneticky náchylnom organizme za vhodných podmienok prostredia vedie k aktivácii T- a B-lymfocytov streptokokovými antigénmi a superantigénmi, čo následne podporuje produkciu cytokínov a protilátok namierených proti streptokokovej N-acetyl-beta-D-glukóze (sacharid) a myozínu.

Predpokladá sa, že poškodenie chlopňového endotelu antisacharidovými protilátkami vedie k zvýšenej produkcii adhéznych molekúl a prítoku aktivovaných CD4+ a CD8+ T buniek. Narušenie integrity chlopňového endotelu vedie k odkrytiu subendotelových štruktúr (vimentín, laminín a chlopňové intersticiálne bunky), čo prispieva k rozvoju „reťazovej reakcie“ deštrukcie chlopne. Po zapojení chlopňových chlopní do zápalového procesu novovytvorené mikrocievky infiltrujú chlopňový endotel T bunkami, čím sa udržiava proces deštrukcie chlopne. Prítomnosť infiltrácie T buniek aj v starých mineralizovaných léziách je indikátorom pretrvávania ochorenia a progresie poškodenia chlopne. Pod vplyvom prozápalových cytokínov vedú chlopňové intersticiálne bunky a ďalšie chlopňové zložky k „abnormálnej obnove“ chlopne.

Vyššie opísaný patogenetický mechanizmus je najpravdepodobnejší, ale doteraz neexistuje priamy a presvedčivý dôkaz o patogenetickej úlohe skrížene reagujúcich protilátok in vivo a neexistuje ani vhodný zvierací model na štúdium reumatickej horúčky.

V rokoch 2000 – 2002 Európska kardiologická spoločnosť publikovala údaje o možnej spúšťacej úlohe vírusov a proteínov tepelného stresu pri vzniku relapsov reumatickej horúčky a reumatickej karditídy, ale táto teória si stále vyžaduje ďalšie štúdium.

Základom moderných koncepcií reumatickej horúčky je teda rozpoznanie etiologickej úlohy GABHS a dedičnej predispozície k ochoreniu, ktorá sa prejavuje anomáliou imunitnej odpovede tela.

Príznaky reumatickej horúčky

Reumatická horúčka sa vyskytuje v atakoch. U 70 % pacientov reumatický atak ustúpi podľa klinických a laboratórnych údajov do 8 – 12 týždňov, u 90 – 95 % – do 12 – 16 týždňov a iba u 5 % pacientov atak trvá dlhšie ako 6 mesiacov, t. j. má zdĺhavý alebo chronický priebeh. Inými slovami, vo väčšine prípadov má reumatický proces cyklický priebeh a atak končí v priemere do 16 týždňov.

Vo viac ako polovici prípadov sa pacienti sťažujú na dýchavičnosť, nepravidelný srdcový tep, palpitácie, ktoré sa vyskytujú na pozadí všeobecných príznakov reumatickej horúčky: rýchla únava, letargia, potenie, zvýšená telesná teplota. Dospelí môžu pociťovať bolesť v oblasti srdca nešpecifikovanej povahy.

Reumatické ochorenie srdca, reumatoidná artritída, chorea, erythema annulare a subkutánne uzlíky sú hlavnými diagnostickými znakmi akútnej reumatickej horúčky.

Podkožné uzlíky a erythema annulare

Subkutánne uzlíky a erythema annulare sú zriedkavými prejavmi reumatickej horúčky, vyskytujú sa v menej ako 10 % prípadov.

Podkožné uzlíky sú okrúhle, husté, ľahko sa pohybujúce, bezbolestné útvary s veľkosťou od 0,5 do 2 cm, najčastejšie lokalizované na extenzorových plochách lakťa, kolena a iných kĺbov, v okcipitálnej oblasti a pozdĺž šľachových pošvov, extrémne zriedkavo sa vyskytujú počas prvého záchvatu reumatickej horúčky. Počet uzlíkov sa pohybuje od jedného do niekoľkých desiatok, ale zvyčajne ich je 3-4. Predpokladá sa, že sa ľahšie palpujú ako vidia. Pretrvávajú od niekoľkých dní do 1-2 týždňov, menej často - viac ako mesiac. Podkožné uzlíky sú takmer vždy spojené s postihnutím srdca a častejšie sa vyskytujú u pacientov s ťažkou karditídou.

Erythema annulare je prechodná, prstencová makula s bledým stredom, ktorá sa zvyčajne vyskytuje na trupe, krku a proximálnych končatinách. Erythema annulare sa nikdy nelokalizuje na tvári. Vzhľadom na prchavý charakter zmien a absenciu sprievodných symptómov môže byť erythema annulare prehliadnuteľný, pokiaľ nie je cielene hľadaný, najmä u pacientov s tmavou pokožkou. Jednotlivé lézie sa môžu objaviť a zmiznúť v priebehu niekoľkých minút alebo hodín, niekedy menia tvar pred očami vyšetrovateľa, spájajú sa so susednými léziami a vytvárajú zložité štruktúry (preto sú v niektorých zdrojoch opisované ako „kruhy cigaretového dymu“). Erythema annulare sa zvyčajne objavuje na začiatku reumatickej horúčky, ale môže pretrvávať alebo sa opakovať mesiace alebo dokonca roky a pretrvávať aj po ústupe iných prejavov ochorenia; nie je ovplyvnený protizápalovou liečbou. Tento kožný jav je spojený s karditídou, ale na rozdiel od subkutánnych uzlíkov nie je nevyhnutne závažný. Uzlíky a prstencový erytém sa často kombinujú.

Erythema annulare nie je špecifický pre reumatickú horúčku a bol opísaný aj pri sepse, alergiách na lieky, glomerulonefritíde a u detí bez známeho ochorenia. Musí sa odlišovať od erythema toxického u febrilných pacientov a od vyrážky pri juvenilnej idiopatickej artritíde. Erythema annulare pri lymskej borelióze (erythema chronicum migrans) sa môže tiež podobať erythema annulare pri reumatickej horúčke.

Klinické vedľajšie kritériá pre reumatickú horúčku

Artralgia a horúčka sú v diagnostických kritériách T. Jonesa označené ako „vedľajšie“ klinické prejavy reumatickej horúčky nie preto, že sú menej časté ako päť hlavných kritérií, ale preto, že majú nižšiu diagnostickú špecificitu. Horúčka sa pozoruje na začiatku takmer všetkých reumatických záchvatov a zvyčajne je 38,4 – 40 °C. Spravidla sa počas dňa vyskytujú výkyvy, ale neexistuje charakteristická teplotná krivka. Deti, ktoré majú iba miernu karditídu bez artritídy, môžu mať subfebrilnú teplotu a pacienti s „čistou“ choreou sú afebrilní. Horúčka zriedkavo pretrváva dlhšie ako niekoľko týždňov. Artralgia bez objektívnych zmien sa často vyskytuje pri reumatickej horúčke. Bolesť sa zvyčajne vyskytuje vo veľkých kĺboch a môže byť nevýznamná alebo veľmi silná (až do nemožnosti pohybu), môže pretrvávať niekoľko dní až týždňov, pričom sa mení jej intenzita.

Hoci sa bolesť brucha a krvácanie z nosa pozorujú u približne 5 % pacientov s LC, nepovažujú sa za súčasť kritérií T. Jonesa kvôli nedostatočnej špecifickosti týchto symptómov. Môžu však byť klinicky významné, pretože sa objavujú niekoľko hodín alebo dní pred rozvojom hlavných prejavov LC. Bolesť brucha je zvyčajne lokalizovaná v epigastriu alebo periumbilickej oblasti, môže byť sprevádzaná príznakmi svalovej ochrany a často simuluje rôzne akútne ochorenia brušných orgánov.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Klinické pozorovanie

Pacientka S., 43 rokov, bola 20. januára 2008 konzultovaná v Moskovskom reumatologickom centre, kam bola odporučená z mestskej kliniky na objasnenie diagnózy.

Počas vyšetrenia sa sťažovala na celkovú slabosť, potenie, rýchlu únavu a dýchavičnosť pri fyzickej námahe. V decembri 2007 prekonala akútnu faryngitídu, na ktorú nedostávala antibakteriálnu liečbu. Po 3-4 týždňoch sa objavila dýchavičnosť a palpitácie pri ľahkej fyzickej námahe, bolesti v prekordiálnej oblasti rôzneho charakteru, zvýšenie telesnej teploty na 37,2 C a zvýšenie ESR na 30 mm/h.

Z anamnézy je tiež známe, že od detstva je pod dohľadom kardiológa pre primárny prolaps mitrálnej chlopne; pri auskultácii srdca bol neustále počuť strednodiastolický klik a neskorosystolický šelest nad hrotom. V priebehu posledného mesiaca kardiológ zaznamenal zvýšenie systolického šelestu so získaním pansystolického zvuku, čo sa stalo základom pre podozrenie na ARF a odoslanie na konzultáciu do reumatologického centra.

Objektívne: koža je normálnej farby, výživa je normálna. Periférny edém nie je prítomný. Mandle sú hypertrofované, uvoľnené. V pľúcach je vezikulárne dýchanie, bez sipotu. Hranice relatívnej srdcovej tuposti nie sú rozšírené. Oslabenie prvej srdcovej ozvy nad hrotom, počuť pansystolický šelest vyžarujúci do ľavej axilárnej oblasti a interlopatkovej oblasti 5. stupňa, ako aj systolický šelest nad trikuspidálnou chlopňou a chlopňou pľúcnej artérie 3. stupňa. Extrasystola. TF je 92 úderov za minútu, TK je 130/70 mm Hg. Brucho je mäkké a bezbolestné na pohmat. Perkusia ukazuje, že pečeň a slezina nie sú zväčšené.

Klinický krvný test z 16.01.2008: Hb ~ 118 g/l, leukocyty - 9,4x109 ^/ l, ESR - 30 mm/h

Všeobecný rozbor moču zo 16.01.08 bez patologických zmien. V imunologickej analýze krvi zo 16.01.08: C-reaktívny proteín - 24 mg/l, antistreptolyzín-O - 600 U.

EKG ukazuje normálnu polohu elektrickej osi srdca, sínusový rytmus, srdcová frekvencia - 70 za minútu, izolované predsieňové extrasystoly, PQ - 0,14 s, QRS - 0,09 s.

Dopplerova echokardiografia z 20.01.08 preukázala prolaps oboch cípov mitrálnej chlopne do ľavej predsiene, marginálne zhrubnutie predného cípu, ich pohyby v antifáze. Fibrózny prstenec - 30 mm, veľkosť otvoru 39x27 mm, vrcholový gradient - 5,8 mmHg, mitrálna regurgitácia 3. stupňa. Ľavá predsieň 44 mm, dilatácia ľavej komory: end-diastolický rozmer (EDD) - 59 mm, end-systolický rozmer (ESD) - 38 mm, end-diastolický objem (EDV) - 173 ml, end-systolický objem (ESV) - 62 ml, tepový objem - 11 ml, ejekčná frakcia (EF) - 64 %. Aorta 28 mm, nezmenená. Aortálna chlopňa je trikuspidálna, s miernym marginálnym zhrubnutím cípov, fibrózny prstenec má 24 mm a vrcholový gradient tlaku je 4 mm Hg. Pravá predsieň má 48 mm, pravá komora je mierne dilatovaná (objemom sa rovná ľavej), vypočítaný tlak je 22 mm Hg. Pľúcna tepna je mierne dilatovaná, pľúcna chlopňa je nezmenená, fibrózny prstenec je 29 mm, systolický tlakový gradient na chlopni pľúcnej tepny je 3 mm Hg, regurgitácia nie je prítomná. Trikuspidálna chlopňa je prolapsovaná, fibrózny prstenec je 30 mm, regurgitácia je 1. stupeň. Záver: prolaps oboch cípov mitrálnej chlopne, okrajové zhrubnutie cípov mitrálnej a aortálnej chlopne, mitrálna regurgitácia 3. stupňa, trikuspidálna regurgitácia 1. stupňa a dilatácia srdcových dutín.

Vzhľadom na súvislosť medzi zhoršením stavu pacienta a predchádzajúcou akútnou faryngitídou a dôkazom predchádzajúcej A-streptokokovej infekcie (detekcia zvýšeného titra antistreptolyzínu-O), zvýšenie existujúceho systolického šelestu nad srdcovým hrotom, ako aj kardiomegáliu zistenú echokardiografiou, zvýšenie hladiny C-reaktívneho proteínu a zvýšenie sedimentácie erytrocytov (ESR) bola stanovená nasledujúca diagnóza: „Akútna reumatická horúčka: stredne ťažká kardiitída (mitrálna a aortálna valvulitída). Mitrálna regurgitácia 3. stupňa. Trikuspidálna regurgitácia 1. stupňa. Supraventrikulárna extrasystola. Srdcové zlyhanie 1. stupňa, FC II.“

Pacientka bola hospitalizovaná v Mestskej klinickej nemocnici č. 52, kde bola liečená na streptokokovú infekciu amoxicilínom v dávke 1500 mg/deň počas 10 dní, diklofenakom v dávke 100 mg/deň počas 14 dní a prísny pokoj na lôžku počas 2 týždňov s následným rozšírením cvičebného režimu. Stav pacientky sa zlepšil, veľkosť srdca sa zmenšila. V čase prepustenia z nemocnice na ambulantnú následnú starostlivosť pacientka nemala žiadne ťažkosti. Krvné testy preukázali ESR 7 mm/h, C-reaktívny proteín 5 mg/l a antistreptolyzín-O menej ako 250 U. Sekundárna profylaxia reumatickej horúčky bola zahájená benzatínbenzylpenicilínom v dávke 2,4 milióna U intramuskulárne raz za 4 týždne, ktorú bolo odporúčané vykonávať počas nasledujúcich 10 rokov.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Klasifikácia reumatickej horúčky

Ruská federácia v súčasnosti prijala národnú klasifikáciu reumatickej horúčky.

Klasifikácia reumatickej horúčky (APR, 2003)

Klinické varianty	Klinické príznaky		Exodus	Štádiá obehového zlyhania (CF)
	Hlavné	Ďalšie		PSV*	NYHA**
Akútna reumatická horúčka Opakujúca sa reumatická horúčka	Karditída Artritída Chorea Erytém prstencovitý	Horúčka Artralgia Abdominálny syndróm Serozitída	Zotavenie Reumatická choroba srdca bez srdcovej chyby*** srdcová chyba****	0	0
				Ja	Ja
				IIA	Druhý
				IIB	III.
				III.	IV.

• * Podľa klasifikácie N. D. Strazheska a V. K. Vasilenka.
• ** Funkčná trieda srdcového zlyhania podľa newyorskej klasifikácie.
• *** Je možné mať postinflamačnú marginálnu fibrózu chlopňových chlopní bez regurgitácie, čo sa objasňuje pomocou echokardiografie.
• **** Pri „prvej zistenej srdcovej chybe“ je potrebné, ak je to možné, vylúčiť iné príčiny jej vzniku (infekčná endokarditída, primárny antifosfolipidový syndróm, kalcifikácia chlopní degeneratívneho pôvodu atď.).

[ 22 ], [ 23 ]

Diagnóza reumatickej horúčky

V anamnéze pacientov s podozrením na reumatickú karditídu je potrebné podrobne opísať rodinnú a sexuálnu anamnézu na prítomnosť reumatickej horúčky u blízkych príbuzných a zdokumentované potvrdenie tejto diagnózy, ako aj zistiť prítomnosť alebo neprítomnosť zdokumentovanej tonzilofaryngitídy, šarlachu, zápalu stredného ucha, nádchy, lymfadenitídy predných krčných lymfatických uzlín za posledné 2-3 týždne. Treba zohľadniť aj prítomnosť rizikových faktorov:

• dedičná predispozícia (detekcia špecifického B-lymfocytového antigénu D8/17, ako aj vysoká prevalencia antigénov triedy II systému HLA);
• „zraniteľný“ vek;
• preplnenosť;
• neuspokojivé bytové a hygienické podmienky bývania (malý obytný priestor, veľké rodiny);
• nízka úroveň lekárskej starostlivosti,

V súčasnosti sa v súlade s odporúčaniami WHO ako medzinárodné kritériá používajú diagnostické kritériá pre reumatickú horúčku od T. Jonesa, revidované v roku 2004.

Diagnostické kritériá pre reumatickú horúčku

Veľké kritériá		Vedľajšie kritériá				Dôkaz o predchádzajúcej infekcii streptokokom A
Karditída Migračná polyartritída Sydenhamova chorea (malá chorea) Anulárny erytém Subkutánne reumatické uzlíky		Klinické: artralgia, horúčka Laboratórne: zvýšené hladiny reaktantov akútnej fázy - sedimentácia erytrocytov, C-reaktívny proteín Predĺženie PQ intervalu na EKG				Pozitívny test na streptokokovú kultúru typu A z hrdla alebo pozitívny rýchly test na streptokokový antigén typu A. Zvýšené alebo rastúce titre protilátok proti streptokokom.

Potvrdenie primárneho ataku ochorenia vyžaduje hlavné a vedľajšie kritériá reumatickej horúčky, laboratórne abnormality a dôkaz predchádzajúcej streptokokovej infekcie podľa odporúčaní WHO z roku 2004. V kontexte predchádzajúcej streptokokovej infekcie postačujú na diagnostikovanie akútneho reumatického rinitídy dve hlavné kritériá alebo kombinácia jedného hlavného a dvoch vedľajších kritérií. Diagnózu recidivujúcej reumatickej horúčky u pacienta so stanovenou RHD možno stanoviť na základe vedľajších kritérií v kombinácii s dôkazom nedávnej streptokokovej infekcie.

Diagnostické kritériá pre reumatickú horúčku a reumatické choroby srdca (WHO, 2004, na základe revidovaných kritérií T. Jonesa)

Diagnostické kategórie	Kritériá
0RL (a) Opakujúce sa záchvaty reumatickej horúčky u pacientov bez preukázaného ochorenia zvaného reumatická horúčka (i) Opakujúce sa záchvaty reumatickej horúčky u pacientov s preukázaným ochorením zvaným reumatická horúčka Reumatická chorea; latentná reumatická karditída (i)	Dve hlavné alebo jedno hlavné a dve vedľajšie kritériá + dôkaz predchádzajúcej streptokokovej infekcie skupiny A Dve hlavné alebo jedno hlavné a dve vedľajšie kritériá + dôkaz predchádzajúcej streptokokovej infekcie skupiny A Dve vedľajšie kritériá + dôkaz predchádzajúcej streptokokovej infekcie skupiny A (c) Nevyžadujú sa žiadne ďalšie hlavné kritériá ani dôkaz streptokokovej infekcie skupiny A

(a) - Pacienti môžu mať polyartritídu (alebo iba polyartralgiu či monoartritídu) a niekoľko (3 alebo viac) ďalších menej závažných prejavov, ako aj dôkazy o nedávnej infekcii GABHS. Niektoré z týchto prípadov môžu následne progredovať do LC. Môžu byť považované za prípady „možnej LC“ (ak sú vylúčené iné diagnózy). V týchto prípadoch sa odporúča pravidelná sekundárna profylaxia. Takíto pacienti by mali byť sledovaní a mali by absolvovať pravidelné kardiologické vyšetrenia. Tento opatrný prístup je obzvlášť dôležitý u pacientov v „zraniteľnom“ veku.

(b) - Musí sa vylúčiť infekčná endokarditída.

(c) - Niektorí pacienti s opakujúcimi sa záchvatmi nemusia tieto kritériá úplne spĺňať.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Laboratórna diagnostika reumatickej horúčky

V prítomnosti reumatickej horúčky v aktívnej fáze krvný test odhalí zvýšenie nešpecifických „ukazovateľov akútnej fázy“, medzi ktoré patria:

• neutrofilná leukocytóza (nie viac ako 12 000 – 15 000);
• dysproteinémia so zvýšenými hladinami a-2 a gama globulínov;
• zvýšená ESR (už v prvých dňoch ochorenia);
• zvýšené hladiny C-reaktívneho proteínu (od prvých dní ochorenia).

Bakteriologické vyšetrenie výteru z hrdla umožňuje detekciu GABHS, ale nerozlišuje medzi aktívnou infekciou a streptokokovým nosičstvom.

Dôkazom nedávno prekonanej streptokokovej infekcie je zvýšenie titrov streptokokových protilátok stanovených v párových sérach, ktoré sa pozoruje počas prvého mesiaca od začiatku ochorenia, zvyčajne pretrváva 3 mesiace a normalizuje sa po 4-6 mesiacoch.

Normálne, hraničné a vysoké hladiny protilátok proti streptokokom

Protilátky	Titre, U/ml
	Normálne	Hranica	Vysoký
ASL-0	<250	313-500	>625
ASG	<250	330 – 500	>625
OPÝTAJTE SA	<200	300 – 500	>600
ADNK-8	<600	800 – 1200	>1200

Inštrumentálna diagnostika reumatickej horúčky

EKG vyšetrenie môže odhaliť poruchy rytmu a vedenia vzruchov: prechodný atrioventrikulárny blok (predĺženie PQ) 1., menej často 2. stupňa, extrasystolu, zmeny vlny T vo forme poklesu jej amplitúdy až po objavenie sa negatívnych vĺn. Vyššie uvedené zmeny EKG sa vyznačujú nestabilitou a počas liečby rýchlo vymiznú.

Fonokardiografické vyšetrenie pomáha objasniť údaje z auskultácie srdca a možno ho použiť na objektivizáciu zmien tónov a šumov počas dynamického pozorovania.

Röntgen hrudníka sa vykonáva na zistenie kardiomegálie a príznakov preťaženia pľúcneho obehu.

Kritériá echoCG pre endokarditídu mitrálnej chlopne sú:

• klubovité okrajové zhrubnutie mitrálnej chlopne;
• hypokinéza zadnej mitrálnej chlopne;
• mitrálna regurgitácia;
• prechodné vyklenutie predného mitrálneho chlopne počas diastolického ohybu.

Reumatická endokarditída aortálnej chlopne sa vyznačuje:

• okrajové zhrubnutie chlopňových chlopní;
• prechodný prolaps chlopne;
• aortálna regurgitácia.

Treba mať na pamäti, že izolované poškodenie aortálnej chlopne bez šumu mitrálnej regurgitácie nie je charakteristické pre akútnu reumatickú karditídu, ale nevylučuje jej prítomnosť.

Príklad formulácie diagnózy

• Akútna reumatická horúčka: stredne ťažká karditída (mitrálna valvulitída), MR I. stupňa, migračná polyartritída. NC 0, 0 FC.
• Akútna reumatická horúčka: mierna karditída, chorea. NC 0, 0 FC.
• Opakujúca sa reumatická horúčka: karditída, závažná RHD: kombinovaná mitrálna choroba srdca: mierna insuficiencia mitrálnej chlopne, mierna ľavokomorová stenóza. NC IIA, FC II.

Liečba reumatickej horúčky

Hlavným cieľom liečby reumatickej horúčky je eradikácia beta-hemolytického streptokoka z nosohltana, ako aj potlačenie aktivity reumatického procesu a prevencia závažných invalidizujúcich komplikácií reumatickej horúčky (RHD so srdcovým ochorením).

Všetci pacienti s podozrením na akútnu reumatickú horúčku by mali byť hospitalizovaní kvôli diagnostike a liečbe.

Liečba reumatickej horúčky liekmi

Od okamihu vzniku reumatickej horúčky sa predpisuje liečba penicilínmi, aby sa zabezpečilo odstránenie BGS z nosohltana. Z penicilínov sa najčastejšie používa benzatínbenzylpenicilín alebo fenoxymetylpenicilín. Odporúčané denné dávky benzatínbenzylpenicilínu sú: pre deti - 400 000 – 600 000 IU, pre dospelých - 1,2 – 2,4 milióna IU intramuskulárne jednorazovo. Fenoxymetylpenicilín sa odporúča pre dospelých v dávke 500 mg perorálne 3-krát denne počas 10 dní.

Algoritmus liečby streptokokovej faryngitídy:

• Fenoxymetylpenicilín (Ospen 750) 1,5 g/deň, 10 dní: 500 mg (tablety) 3-krát denne perorálne alebo 750 000 IU/5 ml (sirup) 2-krát denne.
• Amoxicilín 1,5 g/deň, 10 dní: - 500 tisíc (tabliet) 2-3 krát denne perorálne, bez ohľadu na príjem potravy.
• Benzatínbenzylpenicilín 1,2-2,4 milióna jednotiek intramuskulárne jedenkrát. Odporúča sa predpísať na:
  • pochybná spolupráca pacienta s liečbou perorálnych antibiotík;
  • prítomnosť reumatickej horúčky v anamnéze pacienta alebo u blízkych príbuzných;
  • nepriaznivé sociálne a životné podmienky;
  • ohniská A-streptokokovej infekcie v predškolských zariadeniach, školách, internátnych školách, vysokých školách, vojenských jednotkách atď.
• Cefalexín - 10 dní: - 500 mg 2-krát denne perorálne.
• V prípade intolerancie na ß-laktámové antibiotiká - makrolidy - 10 dní (vrátane azitromycínu - 5 dní).
• V prípade intolerancie na ß-laktámové antibiotiká a makrolidy - klindamycín 300 mg 2-krát denne perorálne, zapiť dostatočným množstvom vody, počas 10 dní.

Penicilíny by sa mali vždy považovať za lieky voľby pri liečbe ARF, s výnimkou prípadov individuálnej intolerancie, keď sa predpisujú makrolidy alebo linkosamidy. Z makrolidov sa najčastejšie používa erytromycín v dávke 250 mg perorálne 4-krát denne.

Pacientom s intoleranciou na ß-laktámy aj makrolidy sa predpisujú linkosanidy, najmä lipkomycín 0,5 g perorálne 3-krát denne (10 dní).

Pri štúdiu dlhodobej prognózy reumatickej horúčky a analýze frekvencie srdcových chýb počas roka po záchvate sa podľa Cochraneovho prehľadu nezistil žiadny spoľahlivý účinok protizápalovej liečby. Záver o neúčinnosti tohto účinku však nie je dostatočne podložený, pretože v metaanalýze ôsmich štúdií citovaných autormi bola väčšina z 50. – 60. rokov 20. storočia. Týmto prácam chýbali najdôležitejšie princípy kvalitnej klinickej praxe, ako napríklad princíp randomizácie. V tejto súvislosti autori metaanalýzy považujú za potrebné vykonať multicentrické randomizované placebom kontrolované štúdie na štúdium účinnosti protizápalových účinkov pri reumatickej karditíde.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Prevencia reumatickej horúčky

Cieľom prevencie je zabrániť relapsu reumatickej horúčky. Relapsy sú najčastejšie do 5 rokov po prvom záchvate. Hoci počet relapsov klesá so zvyšujúcim sa vekom pacienta, môžu sa vyvinúť kedykoľvek.

Primárna prevencia reumatickej horúčky zahŕňa niekoľko strategických aspektov:

• diagnostika streptokokovej infekcie;
• liečba streptokokovej infekcie;
• imunizácia proti streptokokom;
• sociálno-ekonomické aktivity;
• vývoj metód na predpovedanie ochorenia.

Sekundárna prevencia je súbor opatrení zameraných na prevenciu akútnej respiračnej streptokokovej infekcie u pacientov, ktorí prekonali reumatický záchvat.

Prevencia relapsu reumatickej horúčky by sa mala začať ihneď v nemocnici po ukončení 10-dňovej liečby penicilínmi (makrolidy, linkosamidy). Klasický parenterálny režim je benzatínbenzylpenicilín 1,2-2,4 milióna jednotiek intramuskulárne raz za 3-4 týždne. V prípade alergie na penicilíny sa môže použiť erytromycín 250 mg dvakrát denne.

Sekundárna prevencia reumatickej horúčky

Príprava		Dávkovanie
Benzagina benzylpenicillium		1,2 – 2,4 milióna IU každé 3 – 4 týždne intramuskulárne
Pri alergiách na penicilíny - erytromycín		250 mg 2-krát denne

Pacienti, ktorí podstúpili operáciu srdca kvôli reumatickej chorobe srdca, podstupujú sekundárnu prevenciu po celý život.

Trvanie sekundárnej prevencie reumatickej horúčky

Kategória pacientov	Trvanie
RL s karditídou a ochorením chlopní	Najmenej 10 rokov po poslednej epizóde a najmenej do veku 40 rokov. Niekedy celoživotná profylaxia.
RL s karditídou, ale bez chlopňových lézií	10 rokov alebo až 21 rokov
RL bez karditídy	5 rokov alebo do 21 rokov

Prevencia infekčnej endokarditídy je indikovaná všetkým pacientom, ktorí prekonali reumatickú horúčku so srdcovou chybou, v nasledujúcich situáciách:

• zubné zákroky, ktoré spôsobujú krvácanie;
• operácie ORL orgánov (tonzilektómia, adenoidektómia);
• zákroky na dýchacích cestách (bronchoskopia, biopsia sliznice);
• chirurgické zákroky v brušnej dutine, genitourinárnom trakte, gynekologickej sfére.

Prognóza reumatickej horúčky

Recidívy reumatickej horúčky sú častejšie v detstve, dospievaní a mladej dospelosti a vyskytujú sa predovšetkým u jedincov, ktorí prekonali stredne ťažkú až ťažkú karditídu, najmä v prípadoch rozvoja reumatického ochorenia srdca.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Reumatická horúčka - história problému

Reumatická horúčka je jednou z najstarších ľudských chorôb: spomína sa v ranej literatúre Číny, Indie a Egypta. Kniha chorôb od Hippokrata (460-377 pred Kr.) prvýkrát opísala typickú reumatickú artritídu: prerušovaný zápal mnohých kĺbov s opuchom a začervenaním, silnou bolesťou, ktorý neohrozuje život pacientov a pozoruje sa najmä u mladých ľudí. Prvé použitie termínu „reumatizmus“ na opis artritídy sa pripisuje rímskemu lekárovi Galénovi z 2. storočia. Termín „reumatizmus“ pochádza z gréckeho slova „rheumatismos“ a znamená „šírenie sa“ (po celom tele). Galén, ktorý bol aktívnym predstaviteľom humorálnej koncepcie pôvodu rôznych chorôb vrátane artritídy, považoval tieto choroby za druh kataru. Galénova veľká autorita a pomalý pokrok v poznaní v tejto oblasti prispeli k tomu, že Galénovo chápanie podstaty klinického obrazu choroby pretrvalo až do 17. storočia, keď sa objavilo dielo Bailloua (Bayou), ktorý si hovoril Ballonius. Štúdia „Liber cle Rheumatismo et pleuritiddorsal“ bola posmrtne publikovaná jeho synovcom až v roku 1642. Obsahovala opis choroby. „Reumatizmus sa nachádza v celom tele a je sprevádzaný bolesťou, napätím, horúčavou, potom... pri artritíde sa bolesti opakujú v určitých intervaloch a v určitých obdobiach.“

Vynikajúci lekár 17. storočia Sydenham, o niečo neskôr ako Baililou, jasne opísal reumatickú artritídu: „Najčastejšie sa ochorenie vyskytuje na jeseň a postihuje mladých a ľudí stredného veku – v najlepších rokoch... pacienti pociťujú silnú bolesť v kĺboch; táto bolesť sa presúva z miesta na miesto, postupne do všetkých kĺbov a nakoniec postihuje jeden kĺb so začervenaním a opuchom.“ Sydenhamovi sa pripisuje prvý popis a rozpoznanie chorey ako reumatického ochorenia.

Prvé správy o poškodení srdca pri reumatických ochoreniach kĺbov sa objavili koncom 18. storočia, ale tieto skutočnosti sa považovali za bežnú kombináciu dvoch rôznych ochorení, a nie za jedno ochorenie.

Anglický lekár Pitcairn (1788) bol jedným z prvých, ktorí rozpoznali súvislosť medzi reumatickou horúčkou a srdcovými chorobami. Pitcairn bol prvý, kto zaznamenal časté srdcové choroby pri reumatizme. Predpokladal spoločnú príčinu srdcových a kĺbových ochorení a zaviedol termín „reumatizmus srdca“.

N. I. Sokolskij a J. Bouillaud súčasne, ale nezávisle od seba, vytvorili priame organické prepojenie medzi reumatickou polyartritídou a reumatickou karditídou. Väčšina vedcov tej doby pripisovala prvoradý význam vzniku endokarditídy a perikarditídy pri reumatizme. Profesor Moskovskej univerzity G. I. Sokolskij vo svojej práci „O reumatizme svalového tkaniva srdca“ (1836) identifikoval klinické a anatomické formy reumatickej choroby srdca - myokarditídu, endokarditídu a perikarditídu, pričom venoval osobitnú pozornosť reumatickej myokarditíde. ßouillaud vo svojom „Klinickom sprievodcovi chorobami srdca“ (Paríž, 1835) a „Klinickom sprievodcovi artikulárnym reumatizmom a zákone koincidencie zápalu srdca s touto chorobou“ (Paríž, 1840) zaznamenal vysoký výskyt reumatickej choroby srdca vo forme valvulitídy a perikarditídy a sformuloval svoj slávny zákon koincidencie reumatickej polyartritídy a choroby srdca.

Diela Bouillauda a G. I. Sokolského v histórii vývoja teórie reumatickej horúčky mali význam vedeckého činu a stali sa zlomovým bodom v chápaní tejto choroby. Z historického a vedeckého hľadiska je definícia reumatickej horúčky ako Sokolského-Buillotovej choroby úplne opodstatnená.

V roku 1894 Romberg objavil u dvoch zosnulých pacientov významné infiltráty v mieste úponu chlopne a početné malé mozole spojivového tkaniva v myokarde, čo potvrdilo reumatické poškodenie myokardu. Toto bolo neskôr dokázané v klasických prácach Aschoffa, ktorý v roku 1904 opísal reumatické granulómy v myokarde. V. T. Talalaev (1929) si zaslúži mimoriadne uznanie za štúdium štádií vývoja reumatického procesu. „Význam morfologických kritérií reumatickej karditídy, ktoré vyvinuli Aschoff a V. T. Talalaev,“ napísal A. I. Nesterov, „je taký veľký, že reumatické granulómy sa právom nazývajú Aschoffove-Talalaevove granulómy.“

Mnohí významní klinickí lekári 20. storočia sa venovali štúdiu problémov reumatickej horúčky a reumatickej choroby srdca (RHS) (Botkin SP, Davydovskij IV, Nesterov AI, Strukov AI atď.). Štúdie M. A. Skvorcova majú veľký význam pre klinické a anatomické charakteristiky reumatickej karditídy u detí. V roku 1944 predstavil T. Jones prvú klasifikáciu RHS, ktorá sa v vylepšenej forme používa dodnes. Pri štúdiu domácej literatúry sa však zistilo, že 5 rokov pred objavením práce T. Jonesa vynikajúci sovietsky pediater A. A. Kisel opísal 5 hlavných kritérií T. Jonesa a nazval ich „absolútnymi príznakmi reumatizmu“. Tvrdil, že „absolútnymi príznakmi reumatizmu sú reumatické uzlíky, kruhový erytém, chorea a špeciálna forma artritídy, ktorá rýchlo prechádza z jedného kĺbu na druhý. Prítomnosť iba jedného z týchto príznakov definitívne vyrieši otázku prítomnosti reumatizmu u dieťaťa. Možno by medzi absolútne príznaky malo patriť aj úplne jedinečné srdcové poškodenie pri reumatizme, keďže u detí so srdcovým poškodením z iných príčin nepozorujeme podobný klinický obraz. Srdcové poškodenie reumatického pôvodu sa vyznačuje neustálou progresiou srdcovej chyby a pacient sa často na nič nesťažuje. Tento znak sa takmer nikdy nevyskytuje pri srdcovom poškodení iného pôvodu.“

Objav hlavného systému histokompatibility francúzskym vedcom J. Dassom v roku 1958 a klinický vývoj témy „Asociácia HLA s rôznymi chorobami“, ktorý sa začal v roku 1967, sa stali predpokladmi pre štúdium súvislosti HLA s reumatickou horúčkou. V roku 1976 akademik A. I. Nesterov napísal, že „moderným koncepciám reumatizmu chýba niečo veľmi dôležité, intímne, pravdepodobne zakotvené v individuálnych vlastnostiach molekulárnej štruktúry lymfocytov alebo v vlastnostiach individuálneho genofondu.“ Toto vyhlásenie najväčšieho ruského vedca, reumatológa so svetovým menom, sa ukázalo ako prorocké. Od roku 1978 sa v zahraničí aj u nás objavuje nový smer v štúdiu mechanizmov predispozície k reumatickej horúčke.

Vďaka práci vynikajúceho vedca a nášho učiteľa, akademika A. I. Nesterova, boli vyvinuté doplnenia diagnostických kritérií pre reumatickú horúčku, čím sa zvýšil ich diferenciálny diagnostický význam. Dôkladná štúdia etiológie, klinického obrazu a diagnostiky reumatickej horúčky umožnila A. I. Nesterovovi nastoliť problém aktívneho patologického procesu a vyvinúť klasifikáciu stupňov aktivity reumatického procesu, ktorá bola schválená na sympóziu socialistických krajín v roku 1964 a slúžila ako základ pre vytvorenie podobných klasifikácií pre iné reumatické ochorenia. Napísal: „Každá nová klasifikácia nie je úplne dokončeným systémom poznatkov a skúseností, ale iba kľúčovou etapou vedeckého pokroku, ktorá sa s hromadením poznatkov nahradí novou etapou, ktorá odhalí a vysvetlí nové fakty a nové vedecké a praktické horizonty.“ Vzhľadom na etiologickú úlohu streptokokov pri vzniku reumatickej horúčky bola v Ústave reumatizmu Akadémie lekárskych vied ZSSR (Štátna inštitúcia „Ústav reumatológie Ruskej akadémie lekárskych vied“), ktorý založil akademik A. I. Nesterov, vyvinutá originálna metóda prevencie relapsov ochorenia pomocou bicilínu a aspirínu.

Predstavy o povahe reumatickej horúčky a jej klinických a anatomických formách, ktoré sa vyvinuli v rôznych krajinách, viedli v historickom zmysle k rôznym označeniam choroby: „reumatická horúčka“ (rheumatic fever) podľa anglosaských autorov, „akútny kĺbový reumatizmus“ (rhumatisme areiculaire aigu) alebo menej často Bouillaudova choroba (maladie de Bouillaud) podľa francúzskych autorov, reumatická polyartritída alebo akútna reumatická horúčka podľa nemeckých autorov. V súčasnosti sa všeobecne akceptuje nazývanie choroby reumatickou horúčkou.

Akútna reumatická horúčka je dnes jedným z mála reumatických ochorení, ktorých etiológia bola preukázaná. Nepochybne je toto ochorenie spôsobené beta-hemolytickým streptokokom skupiny A (GABHS). Podľa obrazného vyjadrenia akademika A. I. Nesterova „bez streptokoka niet ani reumatizmu, ani jeho recidív“.