Röntgenové príznaky ochorení pečene a žlčových ciest

Rozpoznanie ochorení pečene a žlčových ciest je v súčasnosti výsledkom kolektívneho úsilia terapeutov, chirurgov, radiačných diagnostikov, laboratórnych lekárov a ďalších špecialistov. Radiačné metódy zaujímajú dôležité miesto v komplexe diagnostických opatrení.

Difúzne lézie pečene. Presná diagnóza difúznych lézií je založená na anamnestických a klinických údajoch, výsledkoch biochemických štúdií a v niektorých prípadoch aj na biopsii pečene. Radiačné metódy zvyčajne zohrávajú len pomocnú úlohu. Výnimkou je tuková hepatóza. Tuk absorbuje röntgenové žiarenie horšie ako iné mäkké tkanivá, takže pečeňový tieň pri tukovej hepatóze na CT vyšetreniach sa vyznačuje nízkou hustotou.

Pri hepatitíde röntgenové snímky, sonogramy a scintigramy ukazujú rovnomerné zväčšenie pečene. Sonogramy aj scintigramy môžu vykazovať miernu heterogenitu obrazu. Slezina je mierne zväčšená.

Výrazne výraznejšie sú radiačné príznaky cirhózy pečene. Pečeň je zväčšená, jej okraj je nerovný. Neskôr možno pozorovať pokles a deformáciu pravého laloku pečene. Zväčšená slezina je vždy viditeľná. Scintigrafia s koloidnými roztokmi ukazuje výrazné zvýšenie rádioaktivity sleziny, zatiaľ čo v pečeni sa koncentrácia rádiofarmaka znižuje. Zistia sa ložiská zníženej akumulácie rádiofarmaka v oblastiach proliferácie spojivového tkaniva a naopak zvýšená akumulácia v regeneračných uzlinách. Pestrý vzhľad orgánu je obzvlášť jasne určený vrstvovým rádionuklidovým vyšetrením - emisnou jednofotónovou tomografiou. Hepatobiliárna scintigrafia odhaľuje známky zhoršenej funkcie hepatocytov: krivka rádioaktivity pečene dosahuje maximum neskoro, 20-25 minút po začiatku štúdie, plató krivky sa predlžuje (znak intrahepatálnej cholestázy), žlčovody sú kontrastované neskoro.

Sonogramy potvrdzujú heterogenitu štruktúry pečene: ich obraz odhaľuje viacero ložísk s rôznou echogenitou - zníženú a zvýšenú. MRI a CT nám umožňujú odhaliť oblasti regenerácie medzi cirhotickými poľami. Vetvy portálnej žily v pečeni sú zúžené a samotná portálna žila a slezinová žila sú rozšírené, pretože cirhóza vedie k portálnej hypertenzii. Sonografia a CT potvrdzujú prítomnosť výpotku v brušnej dutine. Kŕčové žily - dôsledok portálnej hypertenzie - možno zistiť na počítačových tomogramoch a angiogramoch.

Kŕčové žily pažeráka a žalúdka sú pomerne jasne odhalené počas röntgenového vyšetrenia hornej časti tráviaceho traktu síranom bárnatým. Na pozadí záhybov sliznice pažeráka a v menšej miere aj žalúdka tvoria kŕčové uzliny okrúhle, oválne a hadovité pruhy osvietenia - výplňové defekty.

Pacientom s cirhózou pečene sa vždy ukáže röntgenové vyšetrenie pažeráka a žalúdka so síranom bárnatým.

Pri cirhóze sú do procesu zapojené všetky cievne systémy pečene. Hepatálna artéria a najmä jej vetvy sú prudko zúžené, zatiaľ čo žalúdočné a slezinné artérie sú rozšírené. Toto je jasne preukázané angiografiou. V parenchymatóznej fáze angiografie je pečeň nerovnomerne kontrastovaná. Vo väčšine oblastí je tkanivový vzor ochudobnený, zatiaľ čo v regeneračných uzlinách sú zaznamenané hypervaskularizačné zóny. Počas návratovej (venóznej) fázy je možné dokumentovať kolaterálne dráhy prietoku krvi, kŕčové žily, vrátane pažeráka a žalúdka, dilatáciu splenoportálneho kmeňa a zároveň deformáciu a zúženie intrahepatálnych portálnych ciev.

Fokálne lézie pečene. Fokálne (volumetrické) lézie pečene zahŕňajú cysty, abscesy a nádory. Cysty naplnené tekutinou sú najspoľahlivejšie rozpoznateľné. Na sonogramoch vyzerá takáto cysta ako echonegatívny okrúhly útvar s jasnými, rovnomernými kontúrami a tenkou stenou. Existujú jednotlivé aj viacnásobné cysty rôznych veľkostí. Cysty s priemerom menším ako 0,5-1,0 cm sa nestanovujú, ak v ich kapsule nie sú kalcifikácie. Pre echo-kojugulárne cysty sú najtypickejšie okrajové prstencové kalcifikácie. Jednou z odrôd cystických lézií pečene je polycystické ochorenie, pri ktorom je väčšina parenchýmu orgánov nahradená dutinami obsahujúcimi tekutinu. Pri tomto ochorení sa cysty môžu nachádzať aj v obličkách a pankrease.

Na počítačových a magnetických rezonančných tomogramoch sa cysta zobrazuje ako okrúhly útvar s hladkými kontúrami obsahujúci tekutinu. Cysty sú obzvlášť jasne viditeľné na kontrastných počítačových tomogramoch, teda získaných po zavedení kontrastných látok. Priestorové rozlíšenie CT a MRI je oveľa vyššie ako pri sonografii. Tieto štúdie dokážu odhaliť cystické útvary s priemerom iba 2 – 3 mm. Scintigrafia pečene sa na detekciu cýst používa zriedkavo kvôli nízkemu priestorovému rozlíšeniu.

Pečeňový absces, podobne ako cysta, spôsobuje obmedzený obrazový defekt na sonogramoch, scintigramoch, CT a MRI vyšetreniach. Okrem klinických údajov pomáhajú rozlíšiť tieto dve lézie aj ďalšie znaky. Po prvé, absces je zvyčajne obklopený zónou zmeneného tkaniva. Po druhé, obrysy abscesu sú menej rovnomerné ako pri cystách a z hľadiska denzitometrickej hustoty na CT vyšetreniach prevyšujú cystu. Malé pyogénne abscesy sa zvyčajne nachádzajú v skupinách a často sú v nich viditeľné tesnenia - pozdĺž okraja alebo v strede dutiny.

Väčšina benígnych nádorov pečene sú hemangiómy, menej časté sú adenómy a nodulárna hyperplázia. Na sonogramoch sú viditeľné ako hyperechoické útvary okrúhleho alebo oválneho tvaru s jasnými kontúrami a homogénnou štruktúrou. Na CT vyšetreniach hemangióm spôsobuje obmedzenú oblasť s nízkou hustotou heterogénnej štruktúry s nerovnomernými obrysmi. Pri kontrastnom CT sa zaznamenáva zvýšenie denzitometrickej hustoty postihnutej oblasti. Adenóm poskytuje na CT vyšetreniach podobný obraz, ale pri kontrastnom médiu je jeho tieň menej intenzívny ako okolité pečeňové tkanivo. Pri nodulárnej hyperplázii sa na CT vyšetreniach detegujú viaceré malé hypodenzné ložiská. Hemangióm je na MRI pomerne jasne načrtnutý, najmä ak sa toto vyšetrenie kombinuje s kontrastnou látkou paramagnetickými látkami. Pokiaľ ide o rádionuklidovú vizualizáciu, z hľadiska priestorového rozlíšenia je horšia ako všetky uvedené metódy vizualizácie pečene a v súčasnosti sa na tento účel používa zriedkavo.

Hepatocelulárny karcinóm (hepatóm) spôsobuje na sonogramoch oblasť nerovnomernej hustoty s nepravidelnými kontúrami. Rozpad nádoru sa javí ako echonegatívna zóna nepravidelného tvaru a edém okolo nádoru sa javí ako nejasný okraj, tiež echonegatívny. Na počítačových, magneticko-rezonančných tomogramoch a scintigramoch (emisných tomogramoch) spôsobuje hepatóm defekt nepravidelného tvaru s nepravidelnými kontúrami.

Rádiografický obraz metastáz malígnych nádorov v pečeni (a to je, žiaľ, bežná lézia) závisí od počtu a veľkosti nádorových uzlín.

Spomedzi všetkých spôsobov vizualizácie metastáz má CT najlepšie priestorové rozlíšenie, najmä ak sa vykonáva pomocou vylepšenej techniky, nasleduje MRI a sonografia a scintigrafia dopĺňajú vyššie uvedenú skupinu.

Vyšetrenie takýchto pacientov zvyčajne začína sonografiou ako najdostupnejšou a najlacnejšou metódou. V našej krajine sa v onkologických ambulanciách podľa zavedenej tradície okrem sonografie u väčšiny pacientov so zhubnými nádormi vykonáva aj scintigrafia pečene za účelom detekcie metastáz. Postupne však, s rozvojom a posilňovaním materiálnej základne týchto zdravotníckych zariadení, nadobúda CT čoraz väčší význam pri detekcii metastáz v pečeni. Treba tiež poznamenať, že pri prítomnosti metastáz, rovnako ako pri iných objemových procesoch v pečeni (primárny zhubný alebo benígny nádor, absces), AT a sonografia umožňujú cielenú punkciu patologického útvaru, odber tkaniva na histologické (alebo cytologické) vyšetrenie a v prípade potreby zavedenie potrebného lieku do postihnutej oblasti.

Pacienti s malými hepatocelulárnymi malignitami a solitárnymi metastázami (najmä kolorektálny karcinóm) sa liečia pod kontrolou radiačných vyšetrení. Používajú sa buď perkutánne injekcie etanolu do nádorového uzla, alebo laserové ožarovanie cez optické vlákna, tiež perkutánne zavedené do nádoru. Sonogramy a tomogramy umožňujú vyhodnotiť výsledky liečby. Intraoperačná sonografia je cennou pomôckou pri chirurgických zákrokoch na pečeni. Sterilný ultrazvukový senzor zavedený do pečene umožňuje objasniť anatomické varianty vetvenia ciev a kanálikov pečene a odhaliť predtým nepovšimnuté ďalšie nádorové uzliny.

Ochorenia žlčových ciest. V posledných rokoch sa výrazne zvýšil výskyt žlčových kameňov. Podľa zloženia rozlišujeme cholesterolové, pigmentové, vápenaté a zmiešané (cholesterol-pigment-vápenaté) kamene.

Sonografia zohráva rozhodujúcu úlohu v diagnostike žlčových kameňov. Jej citlivosť dosahuje 95 – 99 % a limit detekcie kameňa je 1,5 – 2 mm. Kameň na sonograme spôsobuje hyperechoický útvar v dutine žlčníka. Za kameňom sa určí akustický tieň – „zvuková stopa“.

Žlčové kamene možno na konvenčných röntgenových snímkach rozpoznať iba vtedy, ak obsahujú kalcifikované usadeniny. Ostatné kamene sa detegujú cholecystografiou, ak je cystický vývod priechodný a do žlčníka sa dostane kontrastná žlč. Kamene vytvárajú defekty v tieni žlčníka. Počet, veľkosť a tvar defektov závisia od počtu, veľkosti a tvaru kameňov. Kamene sa dajú jasne detegovať pomocou CT. S rozvojom sonografie stratila cholecystografia, ktorá bola hlavnou metódou na detekciu kameňov v žlčníku, svoj význam.

Kamene v žlčovodoch sa sonografiou zisťujú zriedkavo, pretože sú zvyčajne malé; okrem toho je časť spoločného žlčovodu prekrytá dvanástnikom, čo zhoršuje ultrazvukovú vizualizáciu tejto časti žlčových ciest. V tomto ohľade je hlavnou metódou vizualizácie kameňov v žlčovodoch počítačová tomografia (CT) a iba ak ju nie je možné vykonať, možno predpísať cholegrafiu. Obraz kameňov v žlčovodoch na MRI je indikatívny. Pri mechanickej žltačke je možné získať dôležité diagnostické údaje pomocou ERCP. V posledných rokoch sa čoraz viac rozširujú intervenčné metódy liečby cholelitiázy. Pod kontrolou ultrazvuku alebo CT sa vykonáva perkutánna punkcia žlčníka, jeho katetrizácia a následné podávanie liekov (alifatických alkoholov), ktoré rozpúšťajú kamene. Do praxe sa dostali aj metódy extrakorporálnej rázovej vlnovej litotripsie. Rýchlo sa rozvíjajú röntgenové chirurgické zákroky používané pri okluzívnych léziách žlčovodov. Do pečene sa perkutánnym prístupom zavádzajú špeciálne katétre a cez ne sa zavádzajú potrebné nástroje na odstránenie žlčových kameňov, ktoré zostali počas operácie, odstránenie striktúr, zavedenie drenážnej trubice do žlčovodov na dekompresiu žlčových ciest a vonkajšiu alebo vnútornú drenáž žlčovodov.

Radiačné metódy sú cennou pomôckou pre klinického lekára pri diagnostikovaní cholecystitídy. Po prvé, umožňujú okamžite rozlíšiť kameň. Po druhé, pomáhajú identifikovať skupinu pacientov so zápalovou stenózou terminálnej časti spoločného žlčovodu. Po tretie, umožňujú stanoviť priechodnosť žlčovodu a stupeň poruchy koncentračných a motorických funkcií žlčníka, čo je veľmi dôležité pri plánovaní liečby, najmä pri rozhodovaní o chirurgickom zákroku.

Pri akútnej cholecystitíde je primárnou vyšetrovacou metódou sonografia. Odhalí zväčšenie veľkosti močového mechúra, zhrubnutie jeho steny. Okolo močového mechúra sa objavuje zóna edému. Veľmi častým nálezom pri sonografii sú intravezikálne žlčové kamene; pozorujú sa u 90 – 95 % pacientov s akútnou cholecystitídou. Všetky tieto príznaky sú pomerne jasne odhalené pomocou CT, ale pri pozitívnych sonografických a klinických údajoch sa často nevykonáva. Nepriamym znakom cholecystitídy pri sonografii môže byť obmedzená pohyblivosť pravej polovice bránice počas dýchania. Treba poznamenať, že tento príznak sa odhalí aj röntgenovým vyšetrením hrudných orgánov – fluoroskopiou.

Chronická cholecystitída sa prejavuje podobnými príznakmi aj pri sonografii: veľkosť močového mechúra je často zväčšená, menej často, keď je močový mechúr scvrknutý, je zmenšený, jeho steny sú zhrubnuté, niekedy nerovnomerné, pečeňové tkanivo obklopujúce močový mechúr je zvyčajne zhutnené, v močovom mechúre sú často viditeľné kamene alebo uložené husté zložky žlče. V niektorých prípadoch je močový mechúr v dôsledku sklerotizujúcej pericholecystitídy výrazne deformovaný. Posledný uvedený príznak by sa mal posudzovať s veľkou opatrnosťou. Treba mať na pamäti, že 8 % zdravých ľudí má vrodené deformácie žlčníka, niekedy dosť bizarné. Všetky uvedené príznaky možno zistiť aj pomocou iných metód radiačnej vizualizácie – CT a MRI. Hepatobiliárna scintigrafia umožňuje odhaliť dyskinézu močového mechúra rôzneho stupňa závažnosti, až po úplnú stratu jeho koncentračnej funkcie a kontraktility.

Radiačné metódy a chirurgia žlčových ciest sú neoddeliteľne prepojené. Ultrazvukové monitorovanie rozširuje možnosti laparoskopickej chirurgie. Papilotómia a sfinkterotómia sa vykonávajú pod kontrolou ERCP. Perkutánna transhepatálna cholangiografia je povinný predbežný postup pred perkutánnou drenážou žlčovodov a zavedením rôznych nástrojov do nich, najmä na dilatáciu zúžených častí žlčovodov. Cholangiografia cez drenážnu trubicu sa používa na detekciu žlčových kameňov, ktoré zostali počas operácie. Venoportografia sa používa na posúdenie funkcie hepato-portálnej anastomózy uloženej pacientovi s cirhózou pečene. Je celkom zrejmé, že hlavné radiačné metódy - sonografia, CT a MRI - sú nevyhnutné pre transplantáciu pečene.

Syndróm portálnej hypertenzie. Termín „portálna hypertenzia“ označuje zvýšený tlak v systéme portálnej žily. Rozlišuje sa medzi suprahepatálnou blokádou, keď je hypertenzia spôsobená zhoršeným odtokom krvi z pečene v dôsledku kompresie alebo trombózy dolnej dutej žily, tromboflebitídou pečeňových žíl, konstrikčnou perikarditídou, intrahepatálnou blokádou, najmä pri cirhóze pečene, a subhepatálnou blokádou spôsobenou vývojovou anomáliou, trombózou alebo kompresiou samotného kmeňa portálnej žily.

Pri portálnej hypertenzii sa pozorujú kŕčové žily pažeráka a žalúdka, ktoré môžu byť komplikované krvácaním. Na posúdenie lokalizácie a závažnosti kŕčových žíl sa používa röntgenové vyšetrenie pažeráka a žalúdka so síranom bárnatým, endoezofageálna sonografia alebo angiografia (CT alebo MRI angiografia). Do portálnej žily sa transhepatálnym prístupom zavedie katéter a následne sa vykoná embolizácia kŕčových žíl.

Trauma brucha. Miesto a povaha röntgenového vyšetrenia pri tupých traumách brucha alebo poraneniach zo strelnej alebo čepele zbrane závisia od stavu obete. V stredne závažných prípadoch sa vyšetrenie vykonáva na oddelení röntgenovej diagnostiky. Klinicky nestabilní pacienti (vážny stav, šok) musia byť vyšetrení na jednotke intenzívnej starostlivosti. Postihnutí vyžadujúci urgentný chirurgický zákrok sa vyšetrujú priamo na operačnom stole. Vo všetkých prípadoch sa dodržiava nasledujúci postup.

Röntgen hrudníka je dôležitý na vylúčenie súvisiaceho poranenia hrudníka a brucha; možno zistiť aj zlomeniny hrudných kostí, traumatický kolaps pľúc a zápal pľúc.

Sonografia umožňuje zistiť zväčšenie postihnutého orgánu, prerušenie jeho obrysu, prítomnosť subkapsulárnych alebo intraorgánových hematómov, prítomnosť tekutiny (krvi, žlče) v brušnej dutine. CT je účinnejšie ako sonografia, pretože tú druhú sťažuje plynatosť, ktorá sa zvyčajne pozoruje pri úraze brucha. Poškodenie brušnej steny môže tiež interferovať so sonografiou. CT je „citlivá“ metóda na detekciu tekutiny v brušnej dutine. Prítomnosť tekutiny naznačuje poškodenie čreva alebo mezentéria. V poslednej dobe sa preukázali väčšie možnosti špirálovej počítačovej tomografie, ktorá sa vykonáva po perorálnom podaní 500 ml 2 – 5 % roztoku vo vode rozpustnej kontrastnej látky. Séria tomogramov umožňuje rozpoznať pomliaždeniny a ruptúry brušných orgánov, hematómy a hemoperitoneum, akumuláciu žlče (bilómy), pseudoaneuryzmy, venóznu trombózu atď. V nejasných prípadoch sa rozhodujúce informácie získavajú z angiografie. Umožňuje určiť zdroj krvácania, ruptúru určitých ciev. Môže sa použiť na vykonávanie terapeutických postupov, ako je podávanie hemostatických liekov alebo embolizácia krvácajúcej cievy.