Sarkoma Yingga

Ewingov sarkóm je druhý najčastejší nádor kostí v detstve.

Prvé správy o tomto tumoru patrí Lucke (1866) a Hildebrandt (1890), ale ako samostatná nozologické forme sa otočil Ewing v roku 1921. Aj keď autor navrhuje sa nazývajú "difúzny endotelioma" a neskôr "endoteliálny myelóm," nozológia je vyžadovaná priezvisko autora je Ewingov sarkóm.

Čo je Ewingov sarkóm?

V súčasnej dobe sa predpokladá, že Ewingov sarkóm - zhubný nádor, ktorý sa vyvíja v kosti a von z buniek stromálnych kostnej drene. Jeho tkanivo sa histologicky vyznačuje malými bunkami s guľatými jadrami, ale bez znateľných cytoplazmatických hraníc a konvexnost jadier. WHO klasifikácie kostných nádorov (1993) sa získa nasledujúcu definíciu novotvarov: "malignita dostatočne monomorfní histológia predpokladu, husto usporiadané malé bunky s guľatým jadrom s zle odlíšiteľné obrysy nezreteľný jadierok a cytoplazme. V typických prípadoch je nádorové tkanivo rozdelené vláknitými vrstvami do pásov a lalokov nepravidelného tvaru. Hustý retikulínový rámec, ktorý je charakteristický pre malígny lymfóm, chýba v nádore. Mitózy sú zriedkavé. Zvyčajne sa vyskytujú ohniská krvácania a nekrózy. "

Kód ICD-10

• C40. Malígny novotvar kostí a kĺbovej chrupavky končatín.
• C41. Malígny novotvar kostí a kĺbnych chrupaviek iných a nešpecifikovaných miest.

Epidemiológia

Špička výskytu spadá na druhú dekádu života. Výskyt detí do 15 rokov je 3,4 na 1 000 000 detí. Chlapci sa ochorejú častejšie. Priemerná ročná incidencia sa pohybuje okolo 0,6 prípadov na 1 milión obyvateľov. Tento nádor sa zriedkavo vyskytuje u ľudí mladších ako 5 rokov a starších ako 30 rokov, najvyšší výskyt klesá vo veku 10-15 rokov. Výskyt chlapcov a dievčat je 1,5: 1, pričom rozdiel medzi výskytom chlapcov a dievčat je minimálny v mladšej vekovej skupine a zvyšuje sa s vekom.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Príčiny Ewingovho sarkómu

Zdroj patogenézy nebol dlhodobo určený až po zahrnutie tohto nádoru do skupiny neoplázií neznámeho pôvodu. Dlho sa dospelo k názoru, že Ewingov sarkóm je kostná metastáza neuroblastómu s nediagnostikovaným primárnym zameraním tohto novotvaru.

Ewingov sarkóm je úzko spätý s primitívnymi neuroektodermálnymi nádormi. Pri týchto ochoreniach sú detekované rovnaké chromozomálne translokácie t (11; 22) alebo t (21; 22), rovnako ako povrchový proteín p3O / 32 mic2 (CD99). Diferenciálnym kritériom je expresia neuronálnych markerov (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). Pri Ewingovom sarkóme sa nepredstavuje viac ako jeden marker s primitívnymi neuroektodermálnymi nádormi - dvoma alebo viacerými.

S vyššie uvedenými chromozomálnymi translokáciami sú gény EWS / FL11 a EWS / ERG markermi reziduálnej choroby.

Histologicky je Ewingov sarkóm reprezentovaný malými okrúhlymi anaplastickými bunkami s intrapláznymi depozitmi glykogénu. Imunohistochemicky je detegovaný mezenchimálny marker (vimentín), v niektorých prípadoch neuronálne markery (NSE, S100 atď.).

Porážka v Ewingovom sarkóme je najčastejšie lokalizovaná v oblasti diafýzy dlhých tubulárnych kostí. Femur je postihnutý v 20-25% prípadov, kosti dolnej končatiny ako celku - v polovici prípadov ochorenia. Panvová kosť tvorí 20% všetkých prípadov nádorov, na kosti hornej končatiny - 15%. Vzácnejšie lokalizácie - chrbtica, rebrá, kosti lebky.

Ewingov sarkóm sa vyznačuje skorými metastázami v pľúcach, kostnej a kostnej dreni.

Metastatické lézie sa pozoruje u 20-30% prípadov primárneho nádoru a mikrometastázy u 90%. Metastatické lézie lymfatických uzlín sa vyskytujú zriedkavo, čo dáva dôvod považovať Ewingov sarkóm za primárne systémové ochorenie.

[9], [10], [11]

Ako sa manifestuje Ewingov sarkóm?

Najčastejšie hlavným cieľom je umiestnený v panvici (20%) a stehennej kosti (20%), aspoň - v holennej kosti (10%) z lýtkovej kosti (10%), rebrá (10%), nôž (5%), stavce (8%) a humerus (7%). Ploché kosti skeletu a diafýza dlhých tubulárnych kostí sú častejšie postihnuté. V rovnakej dobe, frekvencia lézií diafyzárne dlhé kosti nepresahuje 20-30%, čo nám neumožňuje, aby tento lokalizačný nádory charakteristické tohto nádoru. S porážkou diafýzy je možné identifikovať dva typy X-ray obrázku: k vytvoreniu vrstveného paradentózy (patologický uhol pohľadu, správne - periostoea) a tvorbu fragmentov.

• V prvom prípade je opakované "pupienky" okostice nádorového tkaniva, čo vedie k výskytu röntgenových laminátu ( "cibuľovitou") okostice.
• V druhom prípade reakčná tvorba kosti dostáva smer kolmý na os kosti.

Prítomnosť tohto alebo takéhoto typu rádiografického obrazu nemá vplyv na prognózu ochorenia.

V 70-80% prípadov poškodenia dlhých tubulárnych kostí Ewingovho sarkómu sa rozvíja v meta-divíznych zónach. Súčasne je zaznamenaný klinický a rádiologický obraz podobný obrazu osteogénneho chondrosarkómu a kostnej ZFG.

Symptómy Ewingovho sarkómu sú nešpecifické. Lokálne príznaky prevažujú vo forme opuchu, napätia tkanív. Bolesť v mieste vývoja nádoru sa často stáva prvým príznakom, pri ktorom sa človek poradí s lekárom. Časom sa povaha bolesti mení od prerušovanej na konštantnú, intenzita sa zvyšuje. Táto symptomatológia si vyžaduje diferenciálnu diagnózu s osteomyelitídou. S léziami dolných končatín sa môže vyvinúť krívanie s poranením miechy - neurologickými príznakmi vo forme parézy a paralýzy končatín. Systémové prejavy (zhoršenie celkového stavu, horúčka) sa pozorujú v pokročilých štádiách ochorenia.

Klasifikácia

Rad vedúcich výskumníkov (Solovjov JN .. 2002) boli v súčasnej dobe Ewingov sarkóm v skupine zhubných nádorov melkokruglo-sinekletochnyh. Takisto sa vzťahuje na neuroblastóm, periférne neyroepitelioma, vnekostnaya Ewingov sarkóm, malígny malobunkový neuroektodermálny nádor thoracopulmonary oblasť u detí (Askin nádoru), primitívne neuroectodermal tumorov mäkkých tkanív a kostí.

Môžeme zvážiť existenciu dvoch stupňov:

• Ewingov sarkóm (postihuje iba kosti);
• periférny primitívny neuroektodermálny nádor (pPNET) neovplyvňuje kosti.

Histologicky tieto nádory tvoria jednu skupinu a líšia sa lokalizáciou primárneho zamerania v jednej alebo druhej forme tkaniva. Preto by sa často používaný termín "kosti PNET" mal nahradiť výrazom "Ewing kosťový sarkóm". Na druhej strane je tiež neudržateľný termín "sarkóm mäkkých tkanív Ewing". Termín "tumor Askin" označuje nádor s histamínom PNET, ktorý sa vyvinul v oblasti hrudníka, bez indikácie zdroja rastu v kosti alebo v mäkkých tkanivách.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Diagnostika

Pri diagnostikovaní Ewingovho sarkómu hrajú dôležitú úlohu zobrazovacie metódy spolu s dôkladným štúdiom histórie a fyzikálneho vyšetrenia.

Rentgenové vyšetrenie sa vykonáva podľa rovnakých kritérií ako pri osteosarkóme. Charakteristickým röntgenovým znakom Ewingovho sarkómu je periostná reakcia vo forme lamelárnych vrstiev ("cibuľové šupky"). Možná detekcia kostných špicúlov. Na stanovenie rozsahu lézie a na zahrnutie okolitých tkanív sa odporúča CT alebo MRI.

Scintigrafia kostí kostry je dôležitá pri diagnostike kostných metastáz.

Približne 20% pacientov s primárnym vyšetrením odhalilo metastázy. Asi polovica je metastatické poškodenie pľúc. Približne 40% sa vyskytuje vo viacerých metastatických kostných léziách a difúznych metastatických léziách kostnej drene. Lymfatické metastázy sa zaznamenali približne v 10% prípadov. CNS lézia nie je typická pre primárnu liečbu, ale je to možné v ďalekosiahlych prípadoch.

Ewingov sarkóm sa diagnostikuje podľa všeobecného plánu kostných novotvarov. Mal by venovať osobitnú pozornosť myelogramu: s pomocou tohto nádoru možno diagnostikovať metastatické poškodenie kostnej drene. V sére je možné zvýšiť aktivitu LDH, aj keď to nie je potrebné. U niektorých pacientov je zistené zvýšenie sérovej aktivity neurónu špecifickej enolázy (NSE).

Morfologické vyšetrenie biopsie novotvaru spolu s rutinnou svetelnou mikroskopiou zahŕňa ďalšie diagnostické postupy, najmä imunohistochemické vyšetrenie. Je neoceniteľný na diferenciáciu ochorenia medzi inými malokruhovými sínobuněčnými nádormi. V cytogenetickej štúdii je vo väčšine bunkových línií detekovaná stabilná chromozomálna translokácia t (11; 22) (q24: ql2). To rozlišuje novotvar od väčšiny ostatných novotvarov, v ktorých neexistujú takéto konštantné cytogenetické zmeny.

[18], [19], [20], [21]

Liečba

Liečba Ewingovho sarkómu je zložitá: zahŕňa chemoterapiu, rádioterapiu a chirurgickú liečbu. V moderných protokoloch na liečbu použite vykristin. Alkylačné činidlá (cyklofosfamid, ifosfamid), inhibítory topoizomeraey (ztopozid), anthracyklinová antibiotiká (doksorubitsnn), aktinomycín-D. Účinná dávka radiačnej terapie je 60 Gy. Pri plánovaní operácie šetrenia orgánmi - 451r.

Pacienti s vysoko rizikovú skupinu - s neresekovateľným nádorov lokalizácie (chrbtice, panvy, fraktúry lebky), spočiatku všeobecných lézie, v prípade odolnosti proti Ewingov sarkóm štandardných chemoterapeutických režimov - chemoterapia vysoké dávky podávaných transplantáciou kostnej drene.

V prípade pľúcnych metastáz je indikované chirurgické odstránenie.

Aká je prognóza Ewingovho sarkómu?

Celková päťročná miera prežitia pre Ewingovu sarkóm, ktorá je predmetom programovanej liečby, je 50-60%. Tento indikátor vo vysokorizikovej skupine, podliehajúcom vysokej dávke chemoterapie a transplantácie kostnej drene, je 15-30%. Predpoveď zhoršuje v prípade, Ewingov sarkóm veľké, proximálna lokalizácia v končatinách (v porovnaní s distálnej), vysokú úroveň LDH (200 ME), u mužov, u pacientov mladších ako 17 rokov. Prognóza je fatálna pre neresekovateľné pľúcne metastázy, kostné metastázy a lymfatické uzliny.