Sklerit

Skleritída je závažný, deštruktívny, zrak ohrozujúci zápal postihujúci hlboké vrstvy episkléry a skléry. Sklerálny infiltrát je podobný episklerálnej infiltrácii. Často sa súčasne vyvinie jedna, niekedy dve alebo viac zápalových oblastí. V závažných prípadoch môže zápal pokrývať celú perikorneálnu oblasť. Zápal sa zvyčajne vyvíja na pozadí všeobecnej imunitnej patológie u žien stredného veku. V polovici prípadov je skleritída bilaterálna.

Medzi príznaky patrí mierna bolesť, hyperémia očnej buľvy, slzenie a fotofóbia. Diagnóza je klinická. Liečba sa vykonáva systémovými glukokortikoidmi a môžu sa použiť aj imunosupresíva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny Sklerit

Skleritída sa najčastejšie vyskytuje u žien vo veku 30 – 50 rokov a mnohé z nich majú ochorenia spojivového tkaniva, ako je reumatoidná artritída, systémový erytém leukémie (SLE), periarteritída nodosa, Wegenerova granulomatóza alebo recidivujúca polychondritída. Niektoré prípady sú spôsobené infekciou. Skleritída najčastejšie postihuje predný segment a vyskytuje sa v troch typoch: difúzna, nodulárna a nekrotizujúca (perforujúca skleromalácia).

Príčiny skleritídy sú veľmi rozmanité. Predtým boli najčastejšími príčinami skleritídy tuberkulóza, sarkoidóza, syfilis. V súčasnosti zohráva vedúcu úlohu pri vzniku skleritídy streptokoková infekcia, pneumokoková pneumónia, zápal paranazálnych dutín, akékoľvek zápalové ložisko, metabolické ochorenia - dna, kolagenózy. Niektorí autori poukazujú na súvislosť medzi výskytom skleritídy v dôsledku reumatizmu a polyartritídy. Patologické procesy pri skleritíde sa vyvíjajú podľa typu bakteriálnej alergie, niekedy majú autoimunitný charakter, čo spôsobuje ich pretrvávajúci recidivujúci priebeh. Príčinou ochorení skléry môže byť aj trauma (chemická, mechanická). Pri endoftalmitíde, panoftalmitíde môže dôjsť k sekundárnemu poškodeniu skléry.

Príčiny skleritídy sú teda nasledovné

• V takmer 50 % prípadov sa skleritída vyvíja na pozadí systémových ochorení tela. Najčastejšími ochoreniami sú reumatoidná artritída, Wegenerova granulomatóza, recidivujúca polychondritída a nodulárna polyartritída.
• Pooperačná skleritída. Presná príčina nie je známa, ale existuje jasná súvislosť so základnými systémovými ochoreniami; najčastejšie sa vyskytuje u žien. Skleritída sa zvyčajne objaví do 6 mesiacov po operácii ako oblasť intenzívneho zápalu a nekrózy v blízkosti miesta operácie.
• Infekčná skleritída je najčastejšie spôsobená šírením infekčného procesu z vredu rohovky.

Skleritída môže byť tiež spojená s traumatickým poranením, excíziou pterygia, beta žiarením alebo mitomycínom C. Najčastejšími infekčnými agensmi sú Pseudomonas aeruginosa, Strept. pneumoniae, Staph. aureus a vírus herpes zoster. Skleritída spôsobená Pseudomonas je ťažko liečiteľná a prognóza tohto typu skleritídy je zlá. Plesňová skleritída je zriedkavá.

[ 7 ], [ 8 ]

Príznaky Sklerit

Skleritída začína postupne, počas niekoľkých dní. Skleritídu sprevádza silná bolesť. Bolesť môže vyžarovať do iných častí hlavy. Očná buľva je bolestivá. Bolesť (často opisovaná ako hlboká, nudná bolesť) je dostatočne silná, aby prerušila spánok a ovplyvnila chuť do jedla. Môže sa vyskytnúť fotofóbia a slzenie. Postihnuté oblasti sú červené s fialovým odtieňom, často obklopujú celú rohovku („kruhová skleritída“). Skleritídu veľmi často komplikujú ochorenia rohovky (sklerózujúca keratitída a zápal dúhovky a ciliárneho telesa). Postihnutie dúhovky a ciliárneho telesa sa prejavuje tvorbou adhézií medzi pupilárnym okrajom dúhovky a šošovkou, opacitou komorového moku prednej komory a ukladaním precipitátov na zadnom povrchu rohovky. Spojivka je zrastená s postihnutou oblasťou skléry, cievy sa krížia v rôznych smeroch. Niekedy sa zistí edém skléry.

Hyperemické škvrny sa vyskytujú hlboko pod bulbárnou spojivkou a majú fialovú farbu v porovnaní s hyperémiou pozorovanou pri episkleritíde. Palpebrálna spojivka je normálna. Postihnutá oblasť môže byť fokálna (t. j. jeden kvadrant očnej gule) alebo postihovať celú očnú guľu a môže obsahovať hyperemický, edematózny, vyvýšený uzlík (nodulárna skleritída) alebo avaskulárnu oblasť (nekrotizujúca skleritída).

V závažných prípadoch nekrotizujúcej skleritídy môže dôjsť k perforácii očnej gule. Ochorenie spojivového tkaniva sa vyskytuje u 20 % pacientov s difúznou alebo nodulárnou skleritídou a u 50 % pacientov s nekrotizujúcou skleritídou. Nekrotizujúca skleritída u pacientov s ochorením spojivového tkaniva signalizuje základnú systémovú vaskulitídu.

Nekrotizujúca skleritída - najčastejšie sa vyskytuje so zápalom, menej často - bez zápalovej reakcie (perforujúca skleromalácia).

Nekrotizujúca skleritída bez zápalovej reakcie sa často vyskytuje na pozadí dlhotrvajúcej reumatoidnej artritídy a je bezbolestná. Bielko sa postupne stenčuje a vyčnieva smerom von. Najmenšie poranenie ľahko spôsobí jej ruptúru.

Zadná skleritída je zriedkavá. Pacienti sa sťažujú na bolesť v oku. Majú namáhanie očí, niekedy obmedzenú pohyblivosť, môže sa vyvinúť exsudatívne odlúčenie sietnice a edém optického disku. Ultrazvuk a tomografia môžu odhaliť stenčenie skléry v zadnej časti oka. Zadná skleritída zvyčajne začína všeobecnými ochoreniami tela (reumatizmus, tuberkulóza, syfilis, herpes zoster) a je komplikovaná keratitídou, kataraktou, iridocyklitídou a zvýšeným vnútroočným tlakom.

Hlboká skleritída je chronická a opakujúca sa. V miernych prípadoch infiltrát vymizne bez závažných komplikácií.

Pri masívnej infiltrácii v postihnutých oblastiach dochádza k nekróze bielka a jeho nahradeniu jazvovým tkanivom s následným stenčením bielka. Na miestach, kde sa nachádzali zápalové oblasti, vždy zostávajú stopy vo forme sivastých zón v dôsledku stenčenia bielka, cez ktoré presvitá pigment cievovky a ciliárneho telesa. V dôsledku toho sa niekedy pozoruje natiahnutie a vyčnievanie týchto oblastí bielka (stafylom bielka). Zrak sa zhoršuje v dôsledku astigmatizmu, ktorý sa vyvíja v dôsledku vyčnievania bielka, a v dôsledku sprievodných zmien, ktoré sa vyskytujú na rohovke a dúhovke.

[ 9 ]

Formuláre

Skleritída sa klasifikuje podľa anatomických kritérií - predná a zadná.

Medzi prednou skleritídou sa rozlišujú nasledujúce klinické formy: difúzna, nodulárna a najvzácnejšia - nekrotizujúca.

[ 10 ]

Diagnostika Sklerit

Diagnóza je klinická a stanovuje sa vyšetrením štrbinovou lampou. Na potvrdenie infekčnej skleritídy sú potrebné stery alebo biopsia. Na diagnostiku zadnej skleritídy môže byť potrebné CT alebo ultrazvuk.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liečba Sklerit

Primárnou liečbou sú systémové glukokortikoidy (napr. prednizolón 1 mg/kg jedenkrát denne). Ak je skleritída tolerantná na systémové glukokortikoidy alebo ak má pacient nekrotizujúcu vaskulitídu a ochorenie spojivového tkaniva, po konzultácii s reumatológom je indikovaná systémová imunosupresívna liečba cyklofosfamidom alebo azatioprínom. Ak hrozí perforácia, môže byť indikované štepenie sklerálneho tkaniva.

Pri liečbe sa lokálne používajú kortikosteroidy (kvapky Dexanos, Masidex, Ofan-dexametazón alebo masť Hydrokortizón-POS), nesteroidné protizápalové lieky vo forme kvapiek (Naklof), cyklosporín (Cycloline). Nesteroidné protizápalové lieky (indometacín, diklofenak) sa užívajú aj perorálne.

Pri nekrotizujúcej skleritíde, ktorá sa považuje za očný prejav systémových ochorení, je nevyhnutná imunosupresívna liečba (kortikosteroidy, cyklosporín, cytofosfamid).

Predpoveď

Z pacientov so skleritídou sa u 14 % vyskytne významná strata zraku do 1 roka a u 30 % do 3 rokov. Pacienti s nekrotizujúcou skleritídou a základnou systémovou vaskulitídou majú úmrtnosť až 50 % do 10 rokov (predovšetkým na infarkt).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]