Stredomorský lymfóm tenkého čreva: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

V prípadoch výraznej dysplázie lymfoidného tkaniva a malígnych lymfómov s plazmocytovou diferenciáciou sa často pozorujú monoklonálne gamapatie. V tomto prípade povaha gamapatií spravidla zodpovedá sekrécii plazmatických buniek oblasti, v ktorej sa lymfóm vyvíja.

Medzi paraproteinemickými hemoblastózami, ktoré selektívne postihujú tenké črevo, je najbežnejší Seligmannov lymfóm, ktorý opísal on a spoluautori v roku 1968. Názvy tohto ochorenia, ktoré sa nachádzajú v literatúre, charakterizujú jeho heterogénne príznaky: „Seligmannov lymfóm“, „črevná forma ťažkého ochorenia A-reťazca“, „primárny lymfóm horného tenkého čreva“, „blízkovýchodný lymfóm“, „stredomorský lymfóm“; podľa nomenklatúry WHO - „imunoproliferatívne ochorenie tenkého čreva“.

Napriek podrobnému popisu prípadov s jedinečným klinickým a morfologickým obrazom neexistujú v literatúre ustálené názory na etiológiu a patogenézu tohto lymfómu. Existujúce hypotézy sú založené na možnej úlohe dlhodobej lokálnej antigénnej stimulácie tenkého čreva mikroorganizmami v oblastiach s vysokým výskytom črevných infekcií, ako aj na genetickej predispozícii pacientov, vplyve onkogénneho vírusu, ktorý má podobnú štruktúru ako gén, ktorý riadi syntézu IgA.

Toto ochorenie sa vyskytuje hlavne v 2. a 3. desaťročí života, u mužov - 1,7-krát častejšie ako u žien.

Patológia je založená na primárnej dezorganizácii v systéme lymfocytopoézy B-buniek s charakteristickou nadmernou infiltráciou sliznice tenkého čreva (menej často orgánov, kde sa syntetizuje aj IgA - nosohltan, priedušky) bunkami, v ktorých sa určuje patologický imunoglobulín. Porušenie syntézy bielkovín sa prejavuje úplnou absenciou ľahkých a- a beta reťazcov imunoglobulínu v štruktúre molekuly a tvorbou defektných ťažkých a-reťazcov bez Fd fragmentu. Podobné zmeny sa pozorujú aj v regionálnych lymfatických uzlinách. Iba 10-25 % opísaných lymfómov sa vyskytuje s výskytom monoklonálnej zložky IgA v krvi. Táto vlastnosť nám umožňuje považovať toto ochorenie za jeden z troch imunochemických variantov ochorenia ťažkých reťazcov: a-reťazce (Seligmann), oveľa menej časté ochorenia y-reťazcov (Franklin) a ft-reťazcov (Forte).

V prvom štádiu prevládajú príznaky zhoršeného vstrebávania. Pacienti sa sťažujú na riedku stolicu 10-15-krát denne, bolesti brucha, nevoľnosť, vracanie, tieto príznaky zaznamenávajú už niekoľko mesiacov predtým, ako vyhľadajú lekársku pomoc. Koža je bledá, mierne šupinatá, prítomná je akrocyanóza a silná vyčerpanosť. Deficit telesnej hmotnosti je 13-27 kg. V niektorých prípadoch sú mierne zväčšené krčné, axilárne a trieslové lymfatické uzliny. Pečeň nie je zväčšená. V ojedinelých pozorovaniach je do procesu zapojená aj slezina s jej miernym zväčšením. Palpácia odhaľuje bolesť vo všetkých častiach brucha, najmä okolo pupka. Brucho je nafúknuté, pod pazuchou je pocit „cesta“. Slepé črevo je opuchnuté plynmi, počuť dunenie a špliechanie. Stolica je tekutá, tmavozelená, až 2500 g za deň. V periférnej krvi - mierna anémia, trombocytopénia do 9x10 ¹¹ /l, počet leukocytov sa mení (5,6-23,0x10 ¹¹ /l) v závislosti od sprievodného zápalu. ESR je zrýchlená na 25-54 mm/h. Množstvo celkového proteínu je od 24,5 do 59,6 g/l; albumíny - 40-45%; globulíny: a1 - 3-4,5%, a2 - 12,3-22%, beta - 15-16,7%, y - 15-22,2%; draslík v krvi - 2,5-3,7; sodík - 120-126 mmol/l. V imunologickej štúdii lymfocytov v periférnej krvi - mierny pokles počtu T-buniek a zvýšenie počtu B-lymfocytov.

Počas röntgenového vyšetrenia sú na pozadí rozšírených záhybov sliznice jejuna viditeľné rozptýlené viacnásobné nejasné, miestami splývajúce okrúhle a oválne výplňové defekty s priemerom 0,5-0,8 cm, vytvárajúce uzlovitý reliéf. Miestami môže byť črevo kŕčovito stiahnuté, zväčšené regionálne lymfatické uzliny môžu tvoriť drobné priehlbiny v črevnej stene.

Počas endoskopického vyšetrenia je sliznica dvanástnika a počiatočných častí jejuna voľná a červenosivá.

Pri stanovení imunoglobulínov metódou radiálnej imunodifúzie sa môže zistiť pokles IgG a IgM a významný nárast IgA až do 4400 x 10³ ^IU /l), avšak štúdia s monospecifickým sérom proti IgA bude indikovať mierne množstvo normálneho IgA a významné množstvo jeho defektných monomérov - ťažkých reťazcov, ktoré môžu byť heterogénne v elektroforetickej mobilite a molekulovej hmotnosti. Voľné α-reťazce, ako aj ich zlúčeniny, sa môžu stanoviť v dvanástnikovom obsahu, slinách, stolici a moči.

Histologické vyšetrenie biopsie sliznice tenkého čreva odhaľuje vyhladenie klkov, kompresiu krypt, infiltráciu vlastnej vrstvy bunkami s rôznym stupňom plazmatizácie, miestami zrelými plazmatickými bunkami, miestami v infiltráte sú bunky, ktoré nemajú jasné známky diferenciácie, v cytoplazme ktorých sa nachádzajú kryštaloidné inklúzie, ktorých povaha nie je určená. Zmeny v lymfatických uzlinách môžu byť dosť rôznorodé: v počiatočnom štádiu je to obraz reaktívnej hyperplázie lymfoidného tkaniva so zvýšeným počtom plazmatických buniek, neskôr, pri opakovaných biopsiách, sa vzor folikulov stráca, medzi malými lymfocytmi začínajú prevládať imunoblasty, čo na pozadí proliferácie kapilár parakortikálnych zón vytvára obraz pripomínajúci angioimunoblastickú lymfadenopatiu. Charakteristickým znakom tohto variantu lymfómu je prítomnosť zvláštnych bunkových foriem medzi lymfocytmi, plazmoblastmi a imunoblastmi, niekedy pripomínajúcich Pirogovove-Langhansove, Sezaryho a Berezovského-Sternbergove bunky, čo v niektorých prípadoch vedie k chybnej diagnóze lymfogranulomatózy alebo retikulosarkómu. Prevaha imunoblastov so zjavnými znakmi jadrovej atypie naznačuje vývoj imunoblastického lymfosarkómu. V sliznici tenkého čreva a lymfatických uzlín sa tiež určujú medzibunkové amorfné alebo kryštaloidné inklúzie charakteristické pre ochorenie ťažkých reťazcov, ktoré vnímajú a nevnímajú hematoxylín a majú pozitívnu PAS reakciu.

Liečba izolovaných foriem lymfómu tenkého čreva zahŕňa excíziu segmentu postihnutého nádorom v rámci zdravých tkanív. Dostupné skúsenosti s liečbou tohto ochorenia však naznačujú významný terapeutický účinok dlhodobého užívania tetracyklínu až do 1 roka alebo dlhšie. Ak sa liečba začne v štádiu I ochorenia, remisia sa môže dosiahnuť v priebehu niekoľkých rokov. Mechanizmus tohto účinku zostáva nejasný. Okrem toho sa odporúča vinkristín, cyklofosfamid a prednizolón v kombinácii s nimi. Dlhodobé užívanie samotných glukokortikoidov nespôsobuje remisiu.

Keď ochorenie postupuje do II. štádia „blastu“, keď sa infiltrácia črevnej steny lymfosarkómovými bunkami rozšíri do všetkých vrstiev, zvyšuje sa riziko perforácie črevnej steny a peritonitídy. Generalizácia nádoru do periférnych lymfatických uzlín diktuje potrebu prístupu k liečbe podľa schém určených pre malígne lymfómy vysokého stupňa.

Priebeh ochorenia je sprevádzaný výraznými degeneratívnymi zmenami vo vnútorných orgánoch, ktoré prispievajú k rozvoju infekčných komplikácií (abscesujúca pneumónia, zápal mozgových membrán, hemoragický syndróm), ktoré sú príčinami smrti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]