Genitourinárny syfilis

Syfilis močových orgánov je chronické infekčné ochorenie spôsobené bledým treponémom, prenášané prevažne sexuálne, ako aj vertikálne (z matky na plod). Bez liečby sa syfilis vyznačuje dlhým priebehom s periodickými útlmami (remisiami) a exacerbáciami, ktoré sú sprevádzané tvorbou ložísk špecifického zápalu vo všetkých orgánoch a tkanivách.

Prirodzený priebeh syfilisu sa môže značne líšiť.

Kódy ICD-10

• A51. Včasný syfilis.
• A52. Neskorý syfilis.
• A50. Vrodený syfilis.
• A53. Iné a nešpecifikované formy syfilisu.

Epidemiológia urogenitálneho syfilisu

Posledné desaťročie 20. storočia sa vyznačovalo extrémne vysokým výskytom tejto infekcie v Rusku a krajinách východnej Európy. Podľa WHO je na celom svete každoročne registrovaných približne 12 miliónov prípadov syfilisu. Vzhľadom na neúplnú registráciu urogenitálneho syfilisu sú skutočné miery výskytu niekoľkonásobne vyššie ako oficiálne štatistiky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Čo spôsobuje genitourinárny syfilis?

Pôvodcom urogenitálneho syfilisu je bledý treponém (Treponema pallidum). Patrí do radu Spirochaetales, čeľade Spirochaetaceae, rodu Treponema, druhu Treponema pallidum. Pod svetelným mikroskopom má spirochéta priemer od 0,10 do 0,18 nm a dĺžku od 6 do 20 nm. Vizualizácia mikroorganizmu je možná pomocou mikroskopie v tmavom poli alebo fázovo-kontrastnej mikroskopie, ako aj impregnácie striebrom.

Hlavnou metódou prenosu urogenitálneho syfilisu je sexuálny kontakt. Nemenej dôležité sú dnes bozkávanie, transfúzia krvi, infekcia plodu a prenos v domácnosti. Väčšina detí s vrodeným syfilisom sa nakazila in utero, ale novorodenec sa mohol nakaziť aj kontaktom s infikovanými pôrodnými cestami počas pôrodu. U zdravotníckych pracovníkov bola popísaná nepohlavná infekcia (cez rezné rany na koži rúk) pri kontakte s pacientom bez použitia rukavíc.

Čas od infekcie po prejav primárneho syfilómu sa nazýva inkubačná doba, ktorej trvanie je v priemere 3-4 týždne. Priemerná inkubačná doba (3 týždne) je zabezpečená zavedením 500-1000 mikroorganizmov. Môže však dosiahnuť 4-6 mesiacov v dôsledku nekontrolovaného užívania antibiotík na rôzne ochorenia, ako aj pod vplyvom niektorých iných faktorov.

Príznaky syfilisu močových orgánov

Prvým klinickým príznakom ochorenia je tvrdý chancre, ktorý sa objavuje v priemere 3-4 týždne po infekcii v mieste, kde bledý treponém vstúpil do tela. Od tohto okamihu začína primárne obdobie syfilisu, ktoré pokračuje až do objavenia sa viacerých syfilitických vyrážok na koži a slizniciach a trvá 7-8 týždňov.

Primárny afekt sa spočiatku vyvíja ako bezbolestná, zhutnená papula. Potom jej povrch nekrotizuje s tvorbou erózie alebo vredu s jasnými hranicami obsahujúceho treponémy. Histopatologicky je chancre charakterizovaný perivaskulárnou infiltráciou plazmatickými bunkami, lymfocytmi, histiocytmi, proliferáciou kapilárneho endotelu s následkom obliterujúcej endarteritídy. Bledý treponém sa nachádza v interepiteliálnych priestoroch, v invagináciách fagozómov endotelových buniek, fibroblastov, plazmatických buniek a endotelových buniek malých kapilár, vo vnútri lymfatických kanálov a regionálnych lymfatických uzlín. Druhým charakteristickým príznakom tohto štádia syfilisu je regionálna lymfadenitída. Serózna tekutina z lézií obsahuje treponémy. Diagnózu možno potvrdiť detekciou v tmavom poli alebo PCR.

Primárne obdobie syfilisu urogenitálnych orgánov sa delí na primárne seronegatívne (štandardné sérologické reakcie sú stále negatívne) a primárne seropozitívne (štandardné sérologické reakcie sa stávajú pozitívnymi, čo sa vyskytuje 3-4 týždne po nástupe primárneho syfilisu).

Sekundárne obdobie syfilisu začína 7-8 týždňov po objavení sa primárneho syfilómu alebo 10-12 týždňov po infekcii. Sekundárny syfilis urogenitálnych orgánov je štádiom diseminácie ochorenia a je spôsobený rozmnožovaním a šírením spirochét v tele, pričom treponémy sa nachádzajú vo väčšine orgánov a tkanív, napriek prítomnosti antitreponemálnych protilátok vo vysokých koncentráciách. Klinicky je sekundárne obdobie syfilisu charakterizované prejavmi na koži a slizniciach roseolóznych, papulóznych pustulárnych vyrážok, poškodením vnútorných orgánov, nervového a kostrového systému. Medzi nešpecifické príznaky sekundárneho syfilisu patrí horúčka, bolesť hlavy, bolesť hrdla, artralgia, anorexia, generalizovaná lymfadenopatia. Vyrážky sekundárneho obdobia po niekoľkých týždňoch samy vymiznú a začína latentné obdobie ochorenia. Po určitom čase ochorenie recidívuje, na koži a slizniciach sa opäť objavia vyrážky charakteristické pre sekundárne obdobie, po ktorých sa môže opäť objaviť latentné obdobie ochorenia. Sekundárne obdobie urogenitálneho syfilisu bez liečby môže trvať 3-4 roky.

V sekundárnom období ochorenia sú, až na zriedkavé výnimky, všetky sérologické testy na urogenitálny syfilis pozitívne. V sekrécii syfilidov sa nachádza Treponema pallidum.

Syfilitické lézie sa môžu vyvinúť v akomkoľvek vnútornom orgáne. Majú zápalový alebo dystrofický charakter, sú asymptomatické alebo s rôznymi funkčnými poruchami a menej často nadobúdajú klinicky prejavený charakter. Včasné syfilitické lézie vnútorných orgánov nie sú vždy diagnostikované, pretože ich zvyčajne nemožno zistiť počas bežného klinického vyšetrenia. Klinický obraz ochorení vnútorných orgánov postihnutých syfilitickou infekciou sa neprejavuje žiadnymi špecifickými príznakmi. Diagnóza sa stanovuje na základe detekcie lézií kože a slizníc a pozitívnych sérologických reakcií v krvi. V prevažnej väčšine prípadov viscerálny syfilis dobre reaguje na antisyfilitickú liečbu.

Poškodenie obličiek sa zvyčajne zistí na začiatku sekundárneho čerstvého syfilisu. Prejavuje sa ako asymptomatická renálna dysfunkcia, určená výsledkami rádionuklidovej renografie, benígna proteinúria, syfilitická lipoidná nefróza a glomerulonefritída. Jediným príznakom benígnej proteinúrie je prítomnosť bielkoviny v moči (0,1-0,3 g/l).

Syfilitická lipoidná nefróza sa pozoruje v dvoch variantoch: akútnej a latentnej. Pri akútnej lipoidnej nefróze je pokožka pacienta bledá a edematózna. Moč je zakalený, vylučuje sa v malom množstve, má vysokú relatívnu hustotu (až 1,040 a vyššiu): množstvo bielkovín v moči zvyčajne presahuje 2-3 g/l. Sediment obsahuje valce, leukocyty, epitel, tukové kvapôčky: erytrocyty - zriedkavo v malom množstve, arteriálny tlak nie je zvýšený, fundus je normálny. Latentná nefróza sa vyvíja pomaly, niekedy po výraznej dobe po infekcii, prejavuje sa miernou albuminúriou a miernym edémom.

Špecifická nefritída sa diagnostikuje ako membranózna tubulopatia a infekčná glomerulonefritída. Základom poškodenia obličiek je primárne poškodenie malých ciev, postupné odumieranie glomerúl a progresívne zmenšovanie obličky. Syfilitická glomerulonefritída je ochorenie imunitných komplexov. Tieto komplexy zahŕňajú treponemálny antigén, antitreponemálne protilátky IgG a tretiu zložku komplementu (C3).

Imunitné komplexy sa ukladajú v subepiteliálnej zóne bazálnej membrány. Špecifická liečba neskorého renálneho syfilisu je veľmi účinná. Zabraňuje rozvoju chronickej nefrózy a zlyhania obličiek. U jednej tretiny pacientov (ak nedostanú vhodnú liečbu) po 10 – 20 rokoch a skôr (3 – 6 rokov) dochádza k terciárnemu obdobiu urogenitálneho syfilisu, ktoré sa vyznačuje tvorbou terciárnych syfilidov (tuberkulózy a gumy).

Syfilidy môžu byť jednoduché alebo viacnásobné a líšia sa veľkosťou od mikroskopických defektov až po veľké nádorovité útvary, ktoré zvyčajne obsahujú malý počet treponémov. Neskoré formy syfilisu urogenitálnych orgánov.

• Nervový systém (neurosyfilis) - tabes dorsalis, progresívna paralýza
• Poškodenie vnútorných orgánov (viscerosyfilis) - mezoaortitída, aneuryzma aorty, pečene a žalúdka.

Počas tohto obdobia je priebeh syfilisu tiež vlnovitý; fázy aktívnych prejavov môžu byť nahradené fázami latentného syfilisu.

V terciárnom období urogenitálneho syfilisu sa môžu vyskytnúť obmedzené gummy alebo gummatózne infiltrácie vo všetkých vnútorných orgánoch a pozorujú sa aj rôzne dystrofické procesy a metabolické poruchy. Najčastejšie je pri neskorom syfilise postihnutý kardiovaskulárny systém (90 – 94 %), menej často pečeň (4 – 6 %) a ďalšie orgány – pľúca, obličky, žalúdok, črevá, semenníky (1 – 2 %).

Poškodenie obličiek môže mať formu amyloidnej nefrózy, nefrosklerózy a gummatóznych procesov (obmedzené uzliny alebo difúzna gummatózna infiltrácia). Prvé dve formy sa klinicky nelíšia od podobných lézií iných etiológií, diagnóza sa stanovuje iba na základe sprievodných prejavov syfilisu močových orgánov, anamnézy a pozitívnych sérologických reakcií. Obmedzené gummatózne uzliny sa vyskytujú pod rúškom nádorov a je ťažké ich rozpoznať. V tomto prípade sa objavuje opuch, v moči sa nachádza krv, bielkoviny a valce. Ochorenie je niekedy sprevádzané paroxyzmálnou bolesťou v dolnej časti chrbta. Keď sa guma rozpadne a obsah prenikne do panvy, uvoľňuje sa hustý, zakalený, hnedý moč s bohatým sedimentom erytrocytov, leukocytov a bunkového detritu. Sklerotický proces v obličkách vedie k zvýšeniu krvného tlaku a hypertrofii ľavej srdcovej komory.

Testikulárna lézia je charakterizovaná výskytom obmedzených gummatóznych uzlín alebo difúzneho infiltrátu v parenchýme orgánu. Postihnutý semenník sa zväčšuje, stáva sa hustým a ťažkým. Pri obmedzenej forme je povrch semenníka hrboľatý, zatiaľ čo pri difúznej forme je hladký a rovný. Palpácia je bezbolestná. Pocit tiaže v dôsledku natiahnutia semennej šnúry je znepokojujúci. Obmedzené gummy sa môžu otvoriť cez kožu mieška. Rozpustenie difúzneho gummatózneho infiltrátu vedie k atrofii semenníkov.

Diagnóza neskorého viscerálneho syfilisu je veľmi náročná. Pacienti majú zvyčajne lézie viacerých orgánov a nervového systému. Syfilitické lézie jedného orgánu často vedú k patogeneticky súvisiacej dysfunkcii iných orgánov. Tieto sekundárne ochorenia môžu maskovať syfilitickú povahu primárneho procesu. Absencia akejkoľvek anamnézy urogenitálneho syfilisu u 75 – 80 % pacientov komplikuje diagnostiku. Štandardné sérologické krvné testy sú pozitívne u 50 – 80 % pacientov a imobilizačný test bledého treponému (PTT) a imunofluorescenčný test sú pozitívne u 94 – 100 %. Okrem toho môžu byť sérologické testy vrátane PTT a imunofluorescenčného testu u pacientov s aktívnym viscerálnym syfilisom negatívne. V pochybných prípadoch by sa ako diagnostické opatrenie mala použiť skúšobná terapia.

Terciárne obdobie infekcie sa považuje za neinfekčné. Základom pre diagnózu sú zvyčajne pozitívne výsledky treponémových reakcií. Treponémy možno zistiť v ďasnách alebo v biopsiách orgánov pod priamou mikroskopiou.

Tradičný štádiový priebeh urogenitálneho syfilisu sa vyskytuje u významného počtu pacientov. V posledných rokoch sa však čoraz častejšie identifikujú pacienti s asymptomatickým priebehom ochorenia, ktorý je diagnostikovaný iba sérologicky.

U mnohých pacientov sa infekcia vôbec nevyskytuje alebo sa pozorujú prípady samoliečby, čo možno vysvetliť charakteristikami tela pacienta, najmä prítomnosťou normálnych imobilizínov s treponemacídnymi a treponematickými vlastnosťami.

Imunita pri urogenitálnom syfilise je infekčná a existuje, pokiaľ je patogén prítomný v tele. Všeobecne sa uznáva, že ľudia infikovaní syfilisom majú určitú imunitu voči exogénnej reinfekcii (tzv. Schankerova imunita). Neúspešné pokusy o vytvorenie antisyfilitickej vakcíny sú spôsobené tým, že tento mikroorganizmus sa nekultivuje na živných médiách.

Prirodzené bariéry, ktoré bránia patogénu vniknúť do ľudského tela:

• neporušená pokožka vďaka jej celistvosti a prítomnosti mastných kyselín a kyseliny mliečnej (odpadové produkty potných a mazových žliaz), ktoré vytvárajú nízku kyslosť (pH), ktorá je škodlivá pre mikroorganizmy;
• hlien vylučovaný bunkami genitálneho traktu vďaka svojej viskozite vytvára prekážku pre prenikanie mikroorganizmov;
• baktericídne zložky tela - spermín a zinok mužských spermií, lyzozým (sliny, slzy), baktericídne proteolytické enzýmy;
• normálna baktericídna flóra (napríklad Doderleinove bacily vo vagíne), pôsobiaca na princípe konkurencie s mikróbom.
• fagocytóza.

Diagnóza syfilisu močových orgánov

Na stanovenie diagnózy sú okrem anamnézy a objektívneho vyšetrenia pacienta potrebné aj laboratórne výskumné metódy: bakterioskopické vyšetrenie, sérologický krvný test, vyšetrenie mozgovomiechového moku.

Citlivosť a špecifickosť rôznych diagnostických metód urogenitálneho syfilisu

Metóda	Citlivosť	Špecifickosť
Mikroskopia v tmavom poli	70 %	100 %
PCR	70 – 90 %	99 %
MP (RMP) a jeho varianty	70 %	80 %
Reakcia fixácie komplementu	80 %	98 %
Imunofluorescenčná reakcia	84 – 99 %	97 – 99 %
RIT	79 – 94 %	99 %
IFA	98 – 100 %	96 – 100 %
Pasívna hemaglutinačná reakcia	93 – 98 %	98 %

Pri prvých klinických príznakoch urogenitálneho syfilisu a objavení sa tvrdého chancre môže byť diagnóza potvrdená pozitívnymi výsledkami mikroskopie v tmavom poli a PCR z výtoku syfilidov a punktátov regionálnych lymfatických uzlín, ako aj RIFABS - najskorejšej a najcitlivejšej treponemálnej reakcie, a metódou ELISA, ktorá detekuje celkové (IgM-IgG) protilátky, niekedy priamou hemaglutinačnou reakciou a reakciou fixácie komplementu s treponemálnym antigénom. Po 2-3 týždňoch po objavení sa tvrdého chancre alebo 5-6 týždňoch od okamihu infekcie, t. j. v štádiu primárneho (séropozitívneho podľa starej klasifikácie) syfilisu, 60-87% pacientov vykazuje pozitivitu tzv. netreponemálnych testov, ktoré detekujú protilátky proti netreponemálnemu antigénu (AG), ktorým je zvyčajne kardiolipinlecitín-cholesterolový komplex.

Ide o reakciu fixácie komplementu s kardiolipínovým antigénom alebo samotnú Wassermanovu reakciu, mikroprecipitačnú reakciu a jej domáce (LUES test) a zahraničné analógy (RPR, VDRL TRUST a ďalšie testy). V tomto štádiu infekcie sú imunofluorescenčné reakcie, ELISA, priama hemaglutinačná reakcia spravidla pozitívne v 80 – 88 % prípadov a u menšieho počtu pacientov – RIT (30 – 50 %). Diagnózu možno potvrdiť pozitívnymi výsledkami mikroskopie v tmavom poli a PCR pri odbere materiálu z tvrdého chancre a regionálnych lymfatických uzlín.

Počas vrcholu infekcie, v sekundárnom štádiu ochorenia, majú takmer všetci pacienti pozitívne netreponemálne a treponemálne testy, vrátane jednej z najneskorších reakcií, ktorá registruje výskyt protilátok proti imobilizínu - RIT, ako aj priamu hemaglutinačnú reakciu. Vysoký stupeň pozitivity týchto reakcií v latentnom a potom v terciárnom období infekcie spravidla pretrváva, čo často slúži ako základ pre retrospektívnu diagnózu pri asymptomatickom priebehu syfilitickej infekcie. Počet pozitívnych výsledkov netreponemálnych testov naopak klesá s progresiou latencie a prechodom na neskorý syfilis urogenitálnych orgánov (až o 50-70%).

V tomto prípade sa najlabilnejšie protilátky stanovené v MP (RMP) a reakcii fixácie komplementu s kardiolipínovým antigénom eliminujú najprv, buď spontánne, alebo pod vplyvom liečby, potom v reakcii fixácie komplementu s treponemálnym antigénom, ako aj protilátky IgM, ktoré slúžia ako indikátor aktivity infekčného procesu. Dlhodobá séropozitivita, najmä pokiaľ ide o protilátky IgM špecifické pre treponémy, s vysokou pravdepodobnosťou naznačuje zachovanie ložísk perzistentnej infekcie. Pozitívne výsledky testov, ako je RIT, imunofluorescenčná reakcia, ELISA (IgG alebo celkové protilátky), priama hemaglutinačná reakcia, môžu pretrvávať dlho, niekedy po zvyšok života, čo naznačuje anamnézu syfilisu urogenitálnych orgánov. Potvrdenie diagnózy v sekundárnom štádiu infekcie je uľahčené pozitívnymi výsledkami mikroskopie v tmavom poli a PCR sekrétov syfilidov, ako aj PCR v plnej krvi, punkciách lymfatických uzlín, mozgovomiechovom moku a bunkách fagocytárneho systému.

V neskorých štádiách urogenitálneho syfilisu sa pravdepodobnosť detekcie treponému a jeho produktov rozpadu pomocou PCR znižuje; zdrojom jeho detekcie však môžu byť biopsie vnútorných orgánov (pečeň, žalúdok), obsah gummatóznych infiltrátov a mozgovomiechového moku.

Vďaka svojej vysokej citlivosti, špecifickosti a reprodukovateľnosti je ELISA prakticky univerzálnou vyšetrovacou metódou a možno ju použiť pri preventívnom vyšetrení populácie na syfilis močových orgánov, pri preventívnom vyšetrení pacientov v očných, psychoneurologických, kardiologických nemocniciach a tehotných žien na syfilis, pri vyšetrení darcov, na diagnostiku všetkých foriem syfilisu a rozpoznávanie falošne pozitívnych výsledkov.

V syfilidologickej praxi sa používa hlavne nepriama verzia ELISA, ktorá je jednou z najmodernejších a najsľubnejších metód sérodiagnostiky syfilisu. Je to dané jej vysokou citlivosťou (95 – 99 %) a špecifickosťou (98 – 100 %) pre syfilis, ako aj jednoduchosťou, spoľahlivosťou, reprodukovateľnosťou, možnosťou použitia diagnostickej (treponemálny test) aj selekčnej metódy, ako aj kritériom pre vyliečenie ochorenia a referenčným testom pri vyraďovaní pacientov z registra.

PCR je dobrá metóda na diagnostiku urogenitálneho syfilisu s malým počtom treponémov v testovanom materiáli, hoci výsledky možno stále považovať za predbežné. Je vysoko špecifická, citlivá, reprodukovateľná a univerzálna. Pri správnom vykonaní a príprave vzoriek je spoľahlivá. Treba však poznamenať, že metóda je veľmi citlivá na kvalitu činidiel (najmä na výber primerov) a vyžaduje si špeciálnu miestnosť. Treba poznamenať, že v Rusku v súčasnosti neexistuje jediný oficiálne registrovaný testovací systém PCR a ani jeden štandard, ktorý by umožňoval posúdiť kvalitu navrhovaných súprav. Vzhľadom na komplexnosť imunitnej odpovede na syfilis je stále potrebná komplexná diagnostika zahŕňajúca použitie aspoň dvoch metód: netreponemálnych a treponemálnych. Jednou z možností adekvátnej náhrady všeobecne akceptovaného komplexu sérologických reakcií je kombinácia ELISA a RMP. Nepochybnou výhodou kombinácie ELISA a RMP je schopnosť skríningu a potvrdenia diagnózy, ako aj kvantitatívnej analýzy protilátok, čo je obzvlášť dôležité pri monitorovaní účinnosti liečby.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liečba syfilisu močových orgánov

Špecifická liečba urogenitálneho syfilisu sa predpisuje pacientovi so syfilisom po potvrdení diagnózy. Diagnóza sa stanovuje na základe zodpovedajúcich klinických prejavov, detekcie patogénu a výsledkov sérologického vyšetrenia pacienta (komplex sérologických reakcií, imunofluorescenčná reakcia). Vyšetrenie mozgovomiechového moku sa vykonáva na diagnostické účely u pacientov s klinickými príznakmi poškodenia nervového systému. Je tiež vhodné pri latentných a neskorých formách urogenitálneho syfilisu. Antisyfilitiká bez potvrdenia prítomnosti syfilitickej infekcie sa predpisujú iba na preventívnu liečbu, liečbu tehotných žien a detí a na skúšobnú liečbu.

Preventívna liečba sa vykonáva na prevenciu syfilisu močových ciest u osôb, ktoré boli v sexuálnom a úzkom domácom kontakte s pacientmi s počiatočnými štádiami syfilisu.

Preventívna liečba syfilisu močových orgánov sa vykonáva aj u pacientov s kvapavkou s neznámym zdrojom infekcie, ak nie je možné pre nich zabezpečiť dispenzárne pozorovanie.

Preventívna liečba sa nepredpisuje osobám, ktoré mali sexuálny alebo blízky domáci kontakt s pacientmi s terciárnym, neskorým latentným, syfilisom vnútorných orgánov alebo nervového systému. Preventívna liečba sa tiež nepodáva osobám, ktoré mali sexuálny kontakt s pacientmi, ktorým bola predpísaná preventívna liečba (t. j. kontakty druhého rádu). Ak sú pacienti so syfilisom identifikovaní v skupine detí, preventívna liečba sa predpisuje tým deťom, u ktorých nemožno vylúčiť blízky domáci kontakt s pacientmi.

Skúšobná liečba urogenitálneho syfilisu môže byť predpísaná, ak existuje podozrenie na špecifické lézie vnútorných orgánov, nervového systému, zmyslových orgánov, pohybového aparátu v prípadoch, keď diagnózu nemožno potvrdiť laboratórnymi údajmi a klinický obraz nám neumožňuje vylúčiť možnosť syfilitickej infekcie.

Liečba urogenitálneho syfilisu by sa mala začať včas, ihneď po stanovení diagnózy (pri skorých aktívnych formách do 24 hodín). Čím skôr sa liečba začne, tým je účinnejšia a lepšia je prognóza.

Liečba by mala byť kompletná a energická. Lieky by sa mali užívať v dostatočných dávkach, pričom by sa mali dodržiavať jednorazové a celodenné dávky v určitých obdobiach.

Liečba urogenitálneho syfilisu by mala byť maximálne individualizovaná, berúc do úvahy vek a fyzický stav pacienta, štádium a formu syfilitickej infekcie, prítomnosť interkurentných ochorení a toleranciu liekov. Špecifická liečba by mala byť dlhšia a celkové dávky antisyfilitik by mali byť tým vyššie, čím viac času uplynulo od okamihu infekcie syfilisom.

Liečba urogenitálneho syfilisu by mala byť kombinovaná. Špecifická terapia by sa mala kombinovať s metódami nešpecifickej stimulačnej terapie, pretože výsledky liečby do značnej miery závisia od celkového stavu pacienta, povahy reaktivity a náchylnosti jeho tela. Kombinovaná liečba je obzvlášť indikovaná v neskorých štádiách urogenitálneho syfilisu, so sérorezistenciou a léziami nervového systému.

Syfilis močových orgánov by sa mal liečiť pod starostlivou kontrolou celkového stavu pacienta a tolerancie užívaných liekov. Raz za 10 dní sa vykonáva všeobecný krvný a močový test, meria sa krvný tlak; raz za 10 dní a pri primárnom seronegatívnom syfilise a preventívnej liečbe - každých 5 dní - súbor sérologických reakcií. V prípade výrazne pozitívnej Wassermanovej reakcie počas liečby a následného pozorovania sa nevyhnutne opakuje s použitím rôznych riedení séra a stanovením titra reagínov.

V súčasnosti sa benzylpenicilín a jeho dlhotrvajúce prípravky a soli bizmutu používajú hlavne ako antisyfilitické liečivá (t. j. tie, ktoré majú treponemocídne alebo treponemostatické vlastnosti).