Proteinúria

Proteinúria je vylučovanie bielkovín močom, čo presahuje bežné hodnoty (30-50 mg / deň), čo je zvyčajne známkou poškodenia obličiek.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Príčiny proteinúria

V prítomnosti ťažkej leukocytúrie a najmä hematúrie je pozitívna kvalitatívna reakcia na  proteín v moči  spôsobená rozpadom bunkových prvkov s predĺženým stáčením moču; v tejto situácii sa zvažuje patologická proteinúria vyššia ako 0,3 g / deň.

Sedimentárne proteínové vzorky poskytujú falošne pozitívne výsledky v prítomnosti kontrastných látok obsahujúcich jód v moči, veľkého množstva antibiotík (penicilínov alebo cefalosporínov), metabolitov sulfónamidov.

V počiatočných štádiách vývoja väčšiny nefropatiek prenikajú močom nízkomolekulárne plazmatické proteíny (albumín, ceruloplazmín, transferín atď.). Je však možné detegovať vysokomolekulárne proteíny (alfa2-makroglobulín, y-globulín), typickejšie pre závažné poškodenie obličiek s "veľkou" proteinúriou.

Selektívna označuje proteinúriu, ktorú tvoria proteíny s nízkou molekulovou hmotnosťou najviac 65 000 kD, najmä albumín. Neselektívna proteinúria je charakterizovaná zvýšením klírensu stredne a vysokomolekulárnych proteínov: _2- makroglobulín, beta-lipoproteíny a y-globulín prevažujú v močových proteínoch . Okrem plazmatických bielkovín v moči sa určujú proteíny s obličkovým pôvodom - uroproteín Tamm-Horsfall, vylučovaný epitelom komplikovaných tubulov.

Glomerulárna (proteínová glomerulová) proteinúria je spôsobená zvýšením filtrácie plazmatických proteínov cez glomerulárne kapiláry. Závisí od štrukturálneho a funkčného stavu steny glomerulárnych kapilár, vlastností molekúl bielkovín, tlaku a rýchlosti prietoku krvi, ktoré určujú GFR. Glomerulárna proteinúria je nepostrádateľným znakom väčšiny ochorení obličiek.

Glomerulárna kapilárnej steny obsahujú endoteliálne bunky (so zaoblenými otvormi medzi nimi), trojvrstvová bazálnej membrány - hydratovaného gélu, a epiteliálnych buniek (podocytů), pletená nozhkovyh procesov. Vzhľadom na zložitú štruktúru glomerulárnej kapilárne steny môžu "preosial" plazmatické molekuly kapilár v glomerulárnych kapsule, s funkciou "molekulové sitá", do značnej miery závisí od tlaku a rýchlosti prúdenia krvi v kapilárach.

V patologických podmienkach sa veľkosť "pórov" zvyšuje, ložiská imunitných komplexov spôsobujú miestne zmeny v kapilárnej stene, zvyšujú jej priepustnosť pre makromolekuly. Okrem veľkosti glomerulárnych "pórov" sú dôležité aj elektrostatické faktory. Glomerulárna bazálna membrána je negatívne nabitá; Záporný náboj nesie nohy podocyty podocyty. Za normálnych podmienok negatívny náboj glomerulárneho filtra odpudzuje anióny - negatívne nabité molekuly (vrátane molekúl albumínu). Zmena náboja prispieva k filtrácii albumínu. Predpokladá sa, že zlúčenie končatín nohy je morfologickým ekvivalentom zmeny zaťaženia.

Rúrkové (rúrkové) proteinúria je vzhľadom k neschopnosti proximálnym tubulu spätne vstrebať plazmatické proteíny s nízkou molekulovou hmotnosťou, je filtrovaný v normálnych glomerulov. Proteinúria zriedka prekročí 2 g / deň, vylučovaných proteínov prezentované albumín, a ešte viac frakcií s nízkou molekulovou hmotnosťou (lyzozým, beta ₂ mikroglobulínu, ribonukleázy bez ľahkého reťazca imunoglobulínu), chýba u zdravých jedincov a glomerulárnou proteinúria v súvislosti s 100 % reabsorpciou epitelu splietaných tubulov. Charakteristickým rysom tubulárnej proteinúriou - prevaha beta ₂ mikroglobulínu albumínu, ako aj absencia proteínov s vysokou molekulovou hmotnosťou. Tubulárnej proteinúrie je pozorovaná v lézií obličkových kanálikov a interstícia: na tubulointersticiálna nefritída, pyelonefritídy, kaliypenicheskoy obličiek, akútna tubulárna nekróza, chronická rejekcie po transplantácii obličiek. Tubulárnej proteinúrie je tiež charakteristický pre mnoho vrodené a získané tubulopatiou, najmä  Fanconiho syndróm.

Pretečenie proteínúrie sa rozvíja so zvýšením koncentrácie nízkomolekulárnych proteínov (ľahké reťazce imunoglobulínov, hemoglobínu, myoglobínu) v krvnej plazme. Tieto proteíny sú súčasne filtrované nezmenenými glomerulmi v množstve, ktoré prevyšuje schopnosť tubulov reabsorbovať. Ide o mechanizmus proteinúrie u mnohopočetného myelómu (Bens-Jones proteininúria) a ďalšej dyskrázie plazmatických buniek, ako aj myoglobinúrie.

Takzvaná funkčná proteinúria je pridelená. Mechanizmy vývoja a klinický význam väčšiny jeho variant nie sú známe.

• Ortostatická proteinúria sa vyskytuje pri dlhšom stojaní alebo chôdzi ("proteinuria en marche") s rýchlym zmiznutím v horizontálnej polohe. Množstvo vylučovania bielkovín močom nepresahuje 1 g / deň. Ortostatická proteinúria je glomerulárna a neselektívna a podľa dlhodobých prospektívnych štúdií je vždy benígna. So svojou izolovanou povahou nie sú žiadne iné známky poškodenia obličiek (zmeny v sedimente v moči, zvýšený krvný tlak). Častejšie pozorované v dospievaní (13-20 rokov), polovica ľudí zmizne po 5-10 rokoch od času výskytu. Charakteristika nedostatku bielkovín vo vzorkách moču odobratých ihneď po pobyte pacienta v horizontálnej polohe (vrátane ráno pred vystupovaním z lôžka).
• Stresová proteinúria, ktorá bola zistená po intenzívnej fyzickej námahe pri najmenej 20% zdravých jedincov vrátane športovcov, je zjavne aj benígna. Podľa mechanizmu jej vzniku sa považuje za tubulárny, spôsobený redistribúciou vnútrožilového prietoku krvi a relatívnou ischémiou proximálnych tubulov.
• Pri horúčke s telesnou teplotou 39-41 ° C, najmä u detí, starších a starších ľudí, sa zistí tzv. Febrilná proteinúria. Je to glomerulárne, mechanizmy jeho vývoja nie sú známe. Výskyt proteinúrie u pacienta s horúčkou niekedy indikuje adhéziu poškodenia obličiek; v prospech tohto je dôkaz súčasne sa vyskytujúcich zmien v sedimentu moču (leukocytúria, hematúria), veľkých, najmä nefrotických hodnotách vylučovania proteínov z moču a hypertenzie.

Proteinúria, ktorá presahuje 3 g / deň, je kľúčovým príznakom  nefrotického syndrómu.

Proteinúria a progresia chronickej nefropatie

Hodnota proteinúria ako marker pre progresiu lézií obličiek je do značnej miery na toxické mechanizmu účinku jednotlivých zložiek proteínového ultrafiltráte na proximálnom tubulu epitelových bunkách a iných štruktúr obličiek tubulointerstitium.

Komponenty ultrafiltrátu s proteínmi, ktoré majú nefrotoxický účinok

proteín	Mechanizmus účinku
bielkovina	Zvýšená expresia prozápalových chemokínov (monocytový chemoatraktantový proteín typu 1, RANTES *) Toxický účinok na epiteliálne bunky proximálnych tubulov (preťaženie a pretrhnutie lysozómov s uvoľňovaním cytotoxických enzýmov) Indukcia syntézy vazokonstrikčných molekúl, zhoršenie hypoxie tubulointersticiálnych štruktúr Aktivácia apoptózy proximálnych tubulárnych epiteliocytov
transferín	Indukcia syntézy komplementových zložiek epiteliálnymi bunkami proximálnych tubulov Zvýšená expresia prozápalových chemokínov Tvorba reaktívnych kyslíkových radikálov
Doplnkové komponenty	Tvorba cytotoxických MAA ** (C5b-C9)

• * RANTES (regulovaná po aktivácii, exprimovaná a vylučovaná normálnym T-lymfocytom) je aktivovaná látka exprimovaná a vylučovaná normálnymi T-lymfocytmi.
• ** MAC - membránový útočný komplex.

Mnoho mezangiocytov a buniek hladkého svalstva ciev prechádza podobnými zmenami, čo znamená získanie základných vlastností makrofágu. V renálnom tubulointerticiu tiež monocyty z krvi aktívne migrujú a tiež sa transformujú na makrofágy. Plazmatické proteíny indukujú procesy tubulointersticiálneho zápalu a fibrózy nazývaného tubulointerstitium remeselného remodelátora.

Závažnosť tubulointerstitcie remodelácie proteinúru je jedným z hlavných faktorov určujúcich rýchlosť progresie renálneho zlyhania pri chronických nefropatiách. Závislosť na zvýšenie koncentrácie kreatinínu v sére a proteinúria množstvo prevalencia tubulointersticiálna fibrózy opakovane preukázaná pre rôzne formy  chronickej glomerulonefritídy  a obličkovej amyloidózy.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Príznaky proteinúria

Proteinúria je spravidla znakom  ochorenia obličiek. Vysoká ("veľká") proteinúria je tiež viditeľná ako marker závažnosti a aktivity poškodenia obličiek.

Formuláre

Podľa obsahu niektorých proteínov v plazme a moči sú bežne rozlíšené nasledujúce typy proteinúrie:

• selektívne;
• neselektivnaя.

Podľa lokalizácie:

• glomerulárnej;
• rúrkový.

Na etiológiu:

• proteinúria "pretečenia";
• funkčná proteinúria:
  • ortostaticheskaya;
  • idiopaticheskaya;
  • napätie proteinúrie;
  • febrilná proteinúria.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Diagnostika proteinúria

Laboratórna diagnostika proteinúrie

Pri kvantifikácii vylučovania proteínov v moči v rozsahu hodnôt nepresahujúcich 1 g / deň má pyrogallolová metóda výhodu v citlivosti na bežnejšiu sulfosalicylovú zlúčeninu.

Typy proteinúrie sa diferencujú stanovením jednotlivých proteínových frakcií v moči biochemickými a imunohistochemickými metódami.

Ortostatickej proteinúria potvrdené špeciálnych testov: moč ráno, než sa dostane hore a po pobyte vo zvislej polohe (s výhodou po chôdzu s hyperlordóza) po dobu 1-2 hodín, zvýšené vylučovanie proteínu v moči len v druhej časti potvrdzuje ortostatickú proteinúriu ..

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Odlišná diagnóza

Vylučovanie bielkovín močom dosahuje významných hodnôt (viac ako 3 g / deň) v chronickej a zriedkavo, akútna glomerulonefritída, glomerulonefritída v systémových chorôb (systémový lupus erythematosus, purpura Johann Lukas Schönleinova-Henoch), poškodenie obličiek v subakútnej endokarditída a paraproteinémia (mnohopočetný myelóm, zmiešaná kryoglobulinemie), trombóza obličkovej žily, rovnako ako v diabetická nefropatia.

Stredná, vrátane "stopy" (menej ako 1 g / deň), proteinúria zistená nielen u pacientov s chronickou glomerulonefritídou, Bright, alebo prostredníctvom systémových ochorení, ale tiež pri vaskulárnej nefropatia, vrátane poškodenia obličiek v essentsialnoi hypertenzie, polyarteritis nodosa a aterosklerotické stenóza obličkovej artérie (ischemická ochorenie obličiek).

Dôležité sprievodné zmeny proteinúrie v sedimente moču a funkcie obličiek. Vo väčšine chronických nefropatií je proteinúria spravidla kombinovaná s erytrocytom. Izolovaná povaha proteinúrie, často nefrotického, je spojená s trombózou obličkových žíl a najmä s amyloidózou obličiek. Zachovanie výraznej exkrécie proteínov v moči s pretrvávajúcim alebo rýchlo narastajúcim poškodením funkcie obličiek je charakteristické pre amyloidózu obličiek, ako aj pre diabetickú nefropatiu.

Prítomnosť mikroalbuminúrie u pacientov s diabetom typu 1 a typu 2 s esenciálnou arteriálnou hypertenziou spoľahlivo indikuje vývoj poškodenia obličiek.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Liečba proteinúria

Liečba proteinúria na základe závažnosti nefroprotektívnom pôsobeniu väčšiny liečiv (ACE inhibítory, blokátory receptora angiotenzínu II, statínov, blokátory kalciových kanálov), ktorý je v dôsledku práve ich antiproteinurický účinku.

Vplyv na tubulointertifikáciu proteinúrnej remodelácie je jedným z najúčinnejších spôsobov, ktoré inhibujú progresiu chronického zlyhania obličiek ("nefroprotektívna stratégia").

Predpoveď

Dynamika vylučovania bielkovín močom je dôležitá pri určovaní patogenetickej liečby. Relatívne rýchle zníženie proteinúrie sa považuje za priaznivý prognostický znak.

Včasná diagnostika a liečba proteinúrie môže vo väčšine prípadov zabrániť alebo aspoň znížiť rýchlosť progresie väčšiny chronických nefropatií.

Mikroalbuminúrie je považovaný za marker generalizované endoteliálny dysfunkcie, čo je významné zhoršenie nielen obličkovej prognózy, ale aj zvýšené riziko kardiovaskulárnych príhod, vrátane osôb, ktoré nie sú s poruchami metabolizmu sacharidov (viď. " Klinické vyšetrenie moču ") ,

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]