Príznaky akromegálie a gigantizmu

Medzi typické sťažnosti na akromegáliu patrí bolesť hlavy, zmeny vzhľadu a zväčšenie rúk a nôh. Pacientov trápi necitlivosť rúk, slabosť, sucho v ústach, smäd, bolesť kĺbov a obmedzené a bolestivé pohyby. V dôsledku postupného zväčšovania telesnej veľkosti sú pacienti nútení často meniť topánky, rukavice, klobúky, spodnú bielizeň a oblečenie. Takmer všetky ženy majú menštruačné nepravidelnosti a 30 % mužov má sexuálnu slabosť. Galaktorea sa pozoruje u 25 % žien s akromegáliou. Tieto abnormality sú spôsobené hypersekréciou prolaktínu a/alebo stratou gonadotropnej funkcie hypofýzy. Časté sú sťažnosti na podráždenosť, poruchy spánku a zníženú výkonnosť.

Bolesti hlavy sa môžu líšiť povahou, lokalizáciou a intenzitou. Občas sa pozorujú pretrvávajúce bolesti hlavy v kombinácii so slzením, ktoré pacienta doháňajú k šialenstvu. Vznik bolestí hlavy je spojený so zvýšeným intrakraniálnym tlakom a/alebo kompresiou bránice turckého sedla rastúcim nádorom.

Slabosť (pri absencii adrenálnej insuficiencie) sa vysvetľuje rozvojom myopatie, ako aj periférnej neuropatie v dôsledku edému mäkkých tkanív a peri- alebo endoneurálnej fibróznej proliferácie.

Zmena vzhľadu je spojená so zhrubnutím čŕt tváre, zväčšením obočia, lícnych kostí, dolnej čeľuste s maloklúziou (prognatizmus) a rozšírením medzizubných priestorov (diastém). Zaznamenáva sa zväčšenie chodidiel a rúk, hypertrofia mäkkých tkanív tváre - nosa, pier, uší. Jazyk je zväčšený (makroglosia) s odtlačkami zubov.

Akromegália sa často vyznačuje hyperpigmentáciou kože, najvýraznejšou v oblasti kožných záhybov a oblastí so zvýšeným trením. Koža je vlhká a mastná (v dôsledku zvýšenej funkcie potných a mazových žliaz, ktoré sú zväčšené čo do veľkosti aj množstva), hustá, zhrubnutá, s hlbokými záhybmi, ktoré sú výraznejšie na pokožke hlavy. Vyskytuje sa hypertrichóza. Kožné zmeny pri akromegálii sú výsledkom proliferácie spojivového tkaniva a akumulácie intracelulárnej matrice. Zvýšené hladiny kyslých mukopolysacharidov vedú k intersticiálnemu edému.

K zvýšeniu objemu svalového tkaniva nedochádza ani tak v dôsledku hypertrofie svalových vlákien, ako skôr v dôsledku proliferácie útvarov spojivového tkaniva. Na začiatku ochorenia sa fyzická sila a výkonnosť výrazne zvyšujú, ale s postupom ochorenia sa svalové vlákna stávajú sklerotickými a degeneratívnymi a údaje z elektromyografie a biopsie naznačujú progresiu proximálnej myopatie. Vývoj akromegálickej artropatie je výsledkom hypertrofie chrupavkového tkaniva. Proliferácia chrupavky hrtana prispieva k tvorbe nízkeho chrapľavého hlasu u pacientov.

Funkčný stav zväčšených vnútorných orgánov nie je v počiatočných štádiách ochorenia prakticky ovplyvnený. S progresiou ochorenia sa však objavujú príznaky srdcového, pľúcneho a pečeňového zlyhania. U pacientov sa pomerne skoro objavia aterosklerotické zmeny v cievach a zvyšuje sa krvný tlak. Srdce pri akromegálii je zväčšené v dôsledku proliferácie spojivového tkaniva a hypertrofie svalových vlákien, ale chlopňový aparát sa nezväčšuje, čo prispieva k rozvoju obehového zlyhania. Vyvíja sa myokardiálna dystrofia a sú možné poruchy srdcového vedenia. Pozorujú sa výrazné morfologické zmeny v dýchacích orgánoch, ktoré vedú k poruchám dýchania. Pacienti v aktívnej fáze ochorenia často trpia syndrómom spánkového apnoe, ktorý je spôsobený obštrukciou dýchacích ciest.

U 30 % pacientov sa pozorovala akroparestézia rôzneho stupňa, ktorá vznikla v dôsledku kompresie nervov kostnými štruktúrami alebo hypertrofovanými mäkkými tkanivami. Najčastejší je syndróm karpálneho tunela, ktorý je dôsledkom kompresie stredového nervu v karpálnom tuneli a prejavuje sa znecitlivením a stratou hmatovej citlivosti prstov.

Metabolické poruchy priamo súvisia s patologickým účinkom hypersekrécie somatotropného hormónu. Bolo zistené, že somatotropný hormón má množstvo základných biologických vlastností: anabolické, lipolytické a antiinsulárne (diabetogénne) a tiež reguluje rastové, anabolické a adaptačné procesy v tele. Účinok somatotropného hormónu na metabolizmus bielkovín sa prejavuje predovšetkým zvýšenou syntézou bielkovín, zvýšenou retenciou dusíka zvýšením zabudovania aminokyselín do bielkovín, zrýchlenou syntézou všetkých typov RNA a aktiváciou translačných mechanizmov. Akromegália sa vyznačuje aktiváciou lipolýznych procesov, znížením obsahu uložených tukov v pečeni a zvýšením ich oxidácie v periférnych tkanivách. Tieto zmeny sa prejavujú zvýšením obsahu neesterifikovaných mastných kyselín (NEFA), ketónových teliesok, cholesterolu, lecitínu, beta-lipoproteínov v krvnom sére a čím aktívnejšie je ochorenie, tým vyššia je hladina NEFA v krvi.

V priemere má 50 – 60 % pacientov zhoršenú glukózovú toleranciu. Manifestný diabetes mellitus sa vyskytuje približne v 20 % prípadov. Diabetogénny účinok somatotropného hormónu je spôsobený jeho kontrainsulárnym účinkom, ktorý spočíva v stimulácii glykogenolýzy, inhibícii aktivity hexokinázy a využitia glukózy svalovým tkanivom a zvýšení aktivity pečeňovej inzulinázy. Zvýšenie hladiny voľných mastných kyselín v dôsledku lipolytického účinku hormónu má inhibičný účinok na aktivitu glykolytických enzýmov v periférnych tkanivách, čím bráni normálnemu využitiu glukózy. Langerhansove ostrovčeky sú zväčšené a aj pri ťažkom diabete mellitus obsahujú beta bunky inzulínové granule. Poruchy v inzulárnom aparáte sú charakterizované dvoma dominantnými účinkami rastového hormónu: rezistenciou na hypoglykemický účinok inzulínu a zrýchlením sekrécie inzulínu, ktorého hladina koreluje s aktivitou ochorenia. Fenomény diabetickej angioretinopatie pri akromegálii a diabete mellitus sa pozorujú zriedkavo.

Vyskytujú sa aj poruchy metabolizmu minerálov. Somatotropný hormón priamo ovplyvňuje funkciu obličiek, čím podporuje zvýšené vylučovanie anorganického fosforu, sodíka, draslíka a chloridov močom. Poruchy metabolizmu fosforu a vápnika sú charakteristické pre akromegáliu. Zvýšenie hladiny anorganického fosforu v krvi a zrýchlené vylučovanie vápnika močom sú indikátormi aktivity ochorenia. Strata vápnika močom je kompenzovaná zrýchlenou absorpciou cez gastrointestinálny trakt v dôsledku zvýšenej aktivity parathormónu. Bola opísaná kombinácia akromegálie s terciárnou hyperparatyreózou a adenómom prištítnych teliesok.

Z hľadiska funkčnej aktivity periférnych endokrinných žliaz sa akromegália vyznačuje dvojfázovou reakciou, ktorá sa prejavuje zvýšením a následným znížením funkčnej aktivity. Prvá fáza priamo súvisí s anabolickým účinkom rastového hormónu, ktorý podporuje aktiváciu hypertrofických a hyperplastických procesov v endokrinných orgánoch. Približne v polovici prípadov je ochorenie sprevádzané difúznou alebo nodulárnou euthyroidnou strumou, ktorej jednou z príčin je zvýšený renálny klírens jódu. V niektorých prípadoch je výskyt strumy spôsobený kombinovanou hypersekréciou somatotropných a tyreostimulačných hormónov nádorovými bunkami. Napriek zvýšeniu bazálneho metabolizmu sú bazálne hladiny tyroxínu a trijódtyronínu v krvnom sére zvyčajne v normálnych medziach.

Pri vzniku nádoru, ako nádor rastie za sella turcica, sa ku klinickému obrazu ochorenia pridávajú príznaky dysfunkcie hlavových nervov a diencefalonu. Progresívna kompresia optického chiasmu nádorom sa prejavuje bitemporálnou hemianopsiou, zníženou zrakovou ostrosťou a zúžením zorných polí. Hemianopsia môže byť prevažne jednostranná, pričom najskorším príznakom je zhoršené vnímanie červenej farby. V oblasti očného pozadia sa konzistentne pozoruje edém, stáza a atrofia zrakových nervov. Bez adekvátnej liečby tieto poruchy nevyhnutne vedú k úplnej slepote. Ako nádor rastie smerom k hypotalamu, pacienti pociťujú ospalosť, smäd, polyúriu a náhle zvýšenie teploty; pri frontálnom raste - epilepsiu a v prípade poškodenia čuchového traktu - anosmiu; pri temporálnom raste - epileptické záchvaty, homonymnú hemianopsiu, hemiparézu; Pri vývoji nádoru smerom k kavernóznym dutinám sú postihnuté III., IV., V., VI. páry hlavových nervov. Prejavuje sa to ptózou, diplopiou, oftalmoplegiou, analgéziou tváre a stratou sluchu.

Vývoj akromegálie zahŕňa niekoľko štádií: preakromegálické, hypertrofické, tumorálne a kachektické. Prvé štádium je charakterizované najskoršími príznakmi ochorenia, ktoré je zvyčajne ťažké diagnostikovať. Hypertrofické štádium sa zaznamenáva, keď majú pacienti charakteristické javy hypertrofie a hyperplázie tkanív a orgánov. V štádiu nádoru klinický obraz dominujú príznaky sprostredkované patologickým účinkom nádoru hypofýzy na okolité tkanivá (zvýšený intrakraniálny tlak, očné a neurologické poruchy). Kachektické štádium, zvyčajne spôsobené krvácaním do nádoru hypofýzy, je logickým dôsledkom ochorenia s rozvojom panhypopituitarizmu.

V závislosti od aktivity patologického procesu sa rozlišuje aktívna fáza ochorenia a fáza remisie. Aktívna fáza sa vyznačuje progresívnym zväčšovaním končatín, zhoršovaním stavu fundusu a zúžením zorných polí, prítomnosťou výrazného cefalického syndrómu, zhoršeným metabolizmom sacharidov, zvýšenými hladinami somatotropného hormónu, anorganického fosforu, NEFA v krvi, zníženými hladinami somatostatínu, zvýšeným vylučovaním vápnika močom, paradoxnou citlivosťou na akútnu hyper- a hypoglykémiu a pôsobením centrálnych dopaminergných liekov (L-dopa, parlodel).

Podľa anatomických a fyziologických znakov sa centrálne formy akromegálie konvenčne delia na hypofyzárnu a hypotalamickú. Bolo zistené, že patogenéza oboch foriem je spojená s primárnou léziou hypotalamu a/alebo nadložných častí centrálneho nervového systému. Hypofyzárna forma sa vyznačuje porušením hypotalamo-hypofyzárnej interakcie, čo vedie k uvoľneniu somatotrofov z inhibičného vplyvu hypotalamu a prispieva k ich nekontrolovanej hyperplázii. Hypofyzárna forma sa vyznačuje autonómiou vývoja nádoru, ktorej znakmi sú rezistencia sekrécie somatotropného hormónu voči umelým výkyvom glykémie (hyper-, hypoglykémia) a voči vplyvu liekov ovplyvňujúcich centrálny nervový systém (tyreoliberín, parlodel), ako aj absencia zvýšenia somatotropného hormónu v počiatočnej fáze spánku. Pri tejto forme ochorenia sa pozoruje významné zvýšenie hladiny somatotropného hormónu v krvi. Hypotalamická forma akromegálie sa vyznačuje zachovaním centrálnej regulácie somatotropnej funkcie. Hlavnými kritériami sú citlivosť somatotropného hormónu na zavedenie glukózy vrátane paradoxnej reakcie, prítomnosť reakcie na stimulačný test s inzulínovou hypoglykémiou, výskyt paradoxnej citlivosti na centrálne pôsobiace lieky a neuropeptidy (tyroliberín, luliberín, parlodel) a zachovanie rytmickej sekrécie somatotropného hormónu.

Väčšina autorov rozlišuje dva varianty akromegálie: benígny a malígny. Prvý sa častejšie pozoruje u pacientov starších ako 45 rokov. Ochorenie sa vyvíja pomaly, bez výrazných klinických a laboratórnych príznakov aktivity procesu (vrátane hladiny somatotropného hormónu) a s relatívne malým zväčšením veľkosti sella turcica. Bez liečby môže táto forma akromegálie trvať 10 až 30 rokov alebo viac. Pri malígnom priebehu akromegálie sa ochorenie vyskytuje v mladšom veku, vyznačuje sa rýchlo postupujúcim rozvojom klinických príznakov, výraznou rigiditou procesu, výraznejším zväčšením veľkosti nádoru hypofýzy s jeho výstupom za sella turcica a zhoršením zraku. Pri absencii včasnej a adekvátnej liečby je dĺžka života pacientov 3-4 roky. Vrátime sa k vyššie uvedenej klasifikácii foriem akromegálie a treba zdôrazniť, že prvý, benígny variant priebehu je charakteristickejší pre hypotalamickú formu akromegálie, zatiaľ čo druhý je pre hypofyzárnu formu s rýchlym autonómnym rastom nádoru hypofýzy a výraznejším klinickým obrazom ochorenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]