Toxidermia

Lieková reakcia (toksikodermiya) - celkový toxické a alergické ochorenia výhodných prejavy na koži a sliznice vyplývajúcich z hematogénne šírenia chemických (dávkovanie, menej často - bielkovinové alergény zachytené v tele požitia alebo podávanie parenterálne, inhaláciou alebo masívne resorpcie kožu a sliznicu.

Po prvýkrát zaviedol termín "toxicoderma" G Yadasson (18%). Ktorý zaznamenal prevažne liečivý pôvod tejto choroby. Mnohí autori, domáci aj zahraniční, považujú liečivú toxikómiu za najčastejší prejav medicínskej choroby.

Príčiny toxidermia

Hlavnou etiológiou toxikermózy sú:

• liečebné prípravky (antibiotiká, sulfanilamidy, analgetiká, barbituráty, vitamíny skupiny B, novokain, furacilín, rivanol atď.);
• chemické látky (chróm, nikel, kobalt, molybdén, arzén, ortuť atď.);
• potravinárske výrobky (konzervačné látky, exotické ovocie, vajcia, čokoláda, káva, huby, ryby, orechy atď.).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Rizikové faktory

Rizikové faktory sú: genetická predispozícia, neuroendokrinné poruchy, choroby tráviaceho systému, dysbakterióza, rýchle rozpad mikróbov, ktoré spôsobujú špecifickú endotoxickú reakciu.

[7], [8], [9], [10]

Patogenézy

Nežiaduce udalosti a komplikácie farmakoterapie na základe etiologických príznakov môžu byť rozdelené na toxicko-metabolické, alergické, infekčné, neurogénne a spôsobené prerušením liečby.

Toxiko-metabolické komplikácie sú zvyčajne spojené s chemickými a farmakologickými vlastnosťami lieku, jeho predávkovaním, trvaním aplikácie, kumuláciou, synergizmom. Toxické komplikácie majú často špecifický charakter, typický pre určitú drogu alebo skupinu podobných chemických štruktúr (ortuť, arzén, halogény).

Alergické reakcie na chemické (liekové) alebo proteínové látky spravidla súvisia s individuálnou hypersenzitivitou pacienta. Penetrácia a telo chemických alebo proteínových alergénov stimuluje jeho ochranu pomocou imunitného systému. Imunologické reakcie prebiehajúce s poškodením tkaniva kože pod liekové reakcie, povaha a mechanizmus toku je rozdelený do bezprostrednej reakcie precitlivenosti (GNT) a precitlivenosť neskorého typu (DTH) imunitnú odpoveď typu cytotoxické.

Pre spustenie reakcie včasného typu koncentráciu alergická látok špecifických protilátok produkovaných bunkami imunitného systému (B-lymfocyty, plazmatické bunky), suma protilátka upevnené na membránach mastocytov, rovnako ako určité vzťahy medzi pevnými protilátkami a antigény. To potvrdzujú aj výsledky kožných testov s penicilínom a streptomycínom.

Príklad liekové reakcie, vyvíjajúci sa výhradne alebo prevažne na vnútornom typu v prvých niekoľkých hodinách po požití sulfónamidov, pyrazolónové deriváty (aminopyrínu, ANALGIN inj) a kyseliny barbiturovej (luminální, barbamil) je toksikodermiya, žihľavka, multiformný erytém exsudatívne erytém a pevné.

Alergické reakcie oneskoreného typu sú spôsobené bunkami, najmä T-lymfocytmi a makrofágmi, ako aj lymfokíny (prenosový faktor) a hormóny týmusu.

Pri vývoji DTH opäť v podaní antigénu tela (chemická proteínu) spôsobuje migráciu lymfocytov senzibilizovaných v regióne, kde je antigén pevnej kože proteín. Výsledkom je, že reaguje s pevným antigénom, senzibilizované lymfocyty vylučujú lymfokíny bunkových mediátorov vlastniacu zápalové a regulačné vlastnosti. Regulačný lymfokínov (transfer faktor) aktivuje funkcia T a B-buniek. Zápalové lymfokíny zahŕňajú cytotoxiny, pričom senzibilizovaných lymfocytov (špecifické efektorové T) priamo zapojené do imunitnej lyžu buniek a humorálnu zápalové faktorom, ktorý zvyšuje priepustnosť kapilárnych stien, ktorý podporuje migráciu buniek z krvného riečišťa do alergického zápalu. Najčastejšie toxické a alergické reakcie na type HRT objavia makulopapulárny a vezikulárnej prvky škvrnité s prevahou hemoragickej komponentmi

Imunitná reakcia na dodávku chemickej látky môže prúdiť k poškodeniu kože tkanivového typu T-cytotoxické reakciu, ktorá sa vykonáva pomocou citlivej lymfocyty (T-efektoru) spoločne s makrofágy, lyžu buniek. Deštrukcia buniek nastáva pri priamom kontakte s agresormi buniek a sekréciou cytotoxínov - kyslými hydrolázami. Cytotoxický účinok je zvlášť zreteľne vysledovaný v patogenéze bulóznej toxikémie a Lyellovho syndrómu, pri ktorom je epidermolýza vedúcou patologickou morfológiou.

Poškodenie buniek a medzibunkových štruktúr v dôsledku toxických účinkov liekov alebo alergických reakcií ich informuje o autoantigénnej vlastnosti, ktorá spôsobuje tvorbu autoprotilátok. Za vhodných podmienok sú komplexy "autoantigén-autoimunitných imunitných komplexov" zlepšujú proces poškodenia buniek, orgánov, tkanív a ciev.

Autológne reakcie hrajú dôležitú úlohu pri patogenéze reakcií na liek, ako je vaskulitída, systémový lupus erythematosus, ekzématoidné lézie.

Pri vývoji niektorých foriem toxémie je potrebné brať do úvahy škodlivú a senzibilizujúcu kožu mikrobiálneho faktora. Expozícia kože príprav bróm a jód, zmeny chemického zloženia mazu podporuje aktiváciu stafylokokové infekcie, zahŕňajúce toxidermias patogenézy, ako je bromoderma a yododerma.

[11], [12], [13], [14], [15], [16],

Príznaky toxidermia

Príznaky toxikémie sú charakterizované častejšie polymorfnými, menej často monomorfnými erupciami zápalového charakteru, ktoré sa prejavujú na pozadí všeobecnej stavovej poruchy.

Makulopapulárna vyrážka často pozorované po podaní antibiotiká (penicilín, streptomycín, oleegetrin, grizeofulvín, Lamido) analgetiká, vitamíny, novokaín, Rivanol, furatsilina. Škvrny zápalového charakteru, zvyčajne hyperemické veľkosti od bodu k vypúšťaniu erytém zvyčajne umiestnený cez kožu, často sa smerom dolu alebo postihujúce prevažne kožu záhyby alebo oblasti, ktoré prechádzajú ďalšie fyzické aktivity.

Zrazená nodulárna vyrážka sa zvyčajne rozširuje, niekedy má tendenciu sa sústreďovať a spájať a je zvyčajne reprezentovaná lymfatickými papulami s guľatým tvarom, svetlo ružovou farbou. Ako sa choroba vyvíja, zvyčajne v 4. - 5. Deň sa peeling vyskytuje na povrchu škvŕn a papuliek, najčastejšie vo forme jemných priesvitných šupín, ktoré pokrývajú celý povrch vysypnyh prvkov.

Pod vplyvom efektívnej terapie dochádza k vyriešeniu vyrážok, ktoré v zriedkavých prípadoch ponechávajú nestabilnú pigmentáciu hemosiderínu.

Vyrážky na pokožke sú často sprevádzané svrbením, horúčkou až 38 ° C, všeobecnou malátnosťou, zimnicami, bolesťami hlavy. V krvi sa vyskytuje mierna leukocytóza, eozinofília.

Fixovaný (sulfanilamidový) erytém

V roku 1894 francúzsky dermatológ L. Brocq najprv navrhol termín "pevné vyrážky". V súčasnej dobe synonymom pre "pevná erytému" sa používa pre označenie liečivého škvrnitú nerovnomerný, škvrnité cystická žihľavky alebo vyrážky, recidivujúce v rovnakých oblastiach a zanechávajú stabilný pigmentácie.

U prevažnej väčšiny pacientov je príčinou tohto typu toxikémie príjem sulfónamidov, menej často iných liekov (barbituráty, analgetiká, antipyretiká).

Kožná lézia s fixovaným erytémom je charakterizovaná prvotným výskytom jediného a potom viacerými ložiskami. Primárne zameranie je lokalizované častejšie na sliznici ústnej dutiny, trupu, v záhyboch, na zadnej strane rúk, na nohách, na pohlavných orgánoch.

Po prvé, je jedno alebo viac škvŕn vo veľkostiach 2 až 5 cm, hnedo-kyanotických farieb alebo s ľadovým odtieňom a periférna zóna je jasnejšia ako centrálna. Bodové okrúhle, ostré vymedzené zo zdravých koží. V budúcnosti centrum škvrna mierne klesá, dostať šedivý odtieň, alebo z centra na periférii začína regresie lézií a ich farba hnedne, prvky podobu polkruhmi, vyjazdených koľají a girlandami. Niekedy sa môže vytvoriť bublina v strede bodkovaných prvkov.

Vyrážky sú sprevádzané pocitom svrbenia a pálenia. Prvky na koži existujú až do 3 týždňov. Pri bežnej forme fixného erytému dochádza k zvýšeniu telesnej teploty, bolesti svalov a kĺbov. V akútnom období ochorenia sa v krvi pozoruje leukocytóza, eozinofília a zvýšená ESR.

[17], [18], [19]

Toxidermia podľa typu žihľavky

Žihľavka je bežná reakcia na rôznych liekov:. Penitsilllin, tetracyklín, erytromycín, analgetiká, Trichopolum, prokaín apod lidasa vyrážka dochádza v prvých dňoch podávania lieku a vzhľad pokožky, vyznačujúci sa tým, pľuzgiere a svrbením. Urtikariálny veľkosť erupcia sa líši od šošovky do dlane hranice prvku sú odlišné, pevne elastické konzistencie (testovatoy) tvorí zaoblené alebo fantaskních tvarov. Dermografizmus urtikárie je často zaznamenaný. Farba prvkov je od jasne červenej až po perlou bielej.

Zvyčajne je vyrážka žihľavka bohatá v prírode, pokrývajúcu celú pokožku tváre, trupu a končatín. V závažných prípadoch je proces sprevádzaný opuchom slizníc úst a hrtana, ktorý sa mení na Quinckeho edém.

Pri generalizácii kožného procesu je možná celková slabosť, nevoľnosť, bolesť hlavy, zvýšenie telesnej teploty na 38-38,5 ° C, artralgia a myalgia. V krvi dochádza k stálemu nárastu počtu eozinofilov.

Bromoderma a jododerma

Relatívne zriedkavé a ťažko diagnostikované sú toxické dermálne príhody spôsobené príjmom bromidových a jodidových prípravkov, bromodermu a jododermu.

Bromodermy sú charakterizované rôznymi erupciami: erytematózna, žihľavka, pustulózna, vezikulárna, bulózna, bradavičnatá a akné.

Bromid akné, je najbežnejší a typická forma bromoderma, ktoré sa prejavujú v podobe folikulárnych pľuzgieriky vo veľkosti od špendlíkovej hlavičky na šošovky a hojnej ružovo purpurovej tvárne prvkov vyskytujúcich sa na tvári, chrbte a končatín. Po uzdravení môžu zostať malé povrchné jazvy hnedo fialovej farby.

Bromoderma hľuzovitá (vegetatívna) sa vyskytuje častejšie u mladých žien. Výbuchy mať formu niekoľkých obmedzený tvárne a nádorových plakov purpurovo červenej farby, týčiaci sa nad koži 0,5-1,5centimetry uzly veľkosť -. Z hrachu do holubia vajcia, vzťahuje sa saniopurulent dostatočne hrubé kôry. Po odstránení kôry je vystavený vredovitému hľuzovitému povrchu, na ktorom sa môže vyvinúť bradavicové papilárne klíčenie. Pri stláčaní lézie na rastúcom povrchu je hojný hnis. Celý "opuch" sa podobá mäkkej hubke namočenej v hnisu. Viditeľné sliznice sú zriedka postihnuté. Choroba postupuje priaznivo po sebe zanechávať atrofické jazvy a pigmentáciu.

Iododerma sa najčastejšie prejavuje v bulóznej a hľuzovej forme. Hľúzovitá forma môže byť komplikovaná vegetáciou. U bulóznych iodermov sa vyrážky zvyčajne začínajú intenzívnymi pľuzgiermi s priemerom 1 až 5 cm, naplnenými hemoragickým obsahom. Po otvorení bublín je dno odkryté, pokryté výraznou vegetáciou.

Tuberoenaya yododerma začína s uzlom, ktorý je potom prevedený do pustuly a nádorových tvorbu rozmery 5 cm. Obvodová hrana krbu mierne zvýšených a pozostáva z malých bubliniek s obsahom tekutých seropurulent. Konzistencia zamerania je pastosa, s tlakom na povrchu, hnis s prídavkom krvi sa ľahko vylučuje. Najčastejšie je iododerm lokalizovaný na tvári, menej často - na trup a končatiny.

Klinicky existuje veľká podobnosť hľuzovitého iododermu s bromodermom, spojeného s rovnakým mechanizmom vzniku ako dôsledok užívania liekov patriacich do jednej chemickej skupiny.

[20], [21], [22]

Lyellov syndróm

Prvý popis toxickej epidermálnej nekrolýzy urobil anglický lekár A. Lyell v roku 1956 na základe klinického pozorovania 4 pacientov. V roku 1967 publikoval svoje pripomienky k 128 prípadom tejto choroby a analyzoval ich vlastné výsledky a údaje iných anglických lekárov. Až do dnešnej doby v literatúre sa tento syndróm nazýva inak: epidermolýza nekrotická polymorfná: syndróm "varenej kože"; horečnatá nekrotická epidermolýza; toxická alergická epidermálna nekrolýza

A. Lyell charakterizuje syndróm ako polyetologickú chorobu, ktorej vývoj v závislosti od hlavnej príčiny môžeme identifikovať 4 etiologické skupiny:

• Prvá skupina je alergická reakcia na infekčný, hlavne stafylokokový proces, ktorý sa častejšie pozoruje v detstve;
• Druhá skupina je najčastejšou alergickou reakciou s liečením;
• 3. Skupina - idiopatická s nevysvetliteľnou príčinou vývoja;
• 4. Skupina sa rozvíja častejšie v dôsledku kombinácie infekčného procesu a farmakoterapie na pozadí zmenenej imunologickej reaktivity s priamou účasťou alergických mechanizmov.

Podľa väčšiny autorov, Lyellov syndróm sa vyvíja ako nešpecifická reakcia na účinky lieky podávané v rôznych ochorení najčastejšie spôsobuje u pacientov ochorením liečených sulfónamidy, antibiotiká a antipyretiká, deriváty kyseliny barbiturovej.

Je potrebné poznamenať, väčšiu frekvenciu výskytu toxická epidermálna nekrolýza tým, že zároveň dostanú dlhodobo pôsobiace sulfo lieky, antibiotiká, antipyretiká, z ktorých najčastejšie používané, ako je aspirín, ANALGIN inj, aminopyrínu.

Lieky užívané s rôznymi chorobami (ARI, zápal pľúc, exacerbácia chronickej tonzilitídy, ochorenia kardiovaskulárneho systému, obličky atď.) Môžu mať alergický účinok.

Pri skúmaní patogenézy Lyellovho syndrómu rad autorov uprednostňuje alergickú teóriu. Dôkazom tejto hypotézy je história prevažnej väčšiny pacientov skúmaných rôznych alergických ochorení (alergická dermatitída, polynosis, senná nádcha, priedušková astma, žihľavka atď.). Pacienti vykazovali zvýšenie fibrinolytickej aktivity a zvýšenie času zrážania, čo potvrdzuje vedúcu úlohu vaskulárnych lézií vo vývoji Lyellovho syndrómu. Imunofluorescencia neodhalila antinukleárne a antimitochondriálne protilátky v epidermis, nebola zistená žiadna zmena obsahu imunoglobulínov v krvi. Tieto údaje potvrdzujú, že Lyellov syndróm nemožno vykladať ako imunodeficiencie fenomén - je založený na akútne poškodenie buniek spôsobené uvoľňovaním lysozomálnych štruktúr.

Vývoj Lyellovho syndrómu, bez ohľadu na príčiny tohto ochorenia, začína náhle, spojená so zvýšením telesnej teploty 38 až 40 ° C, výrazné zhoršenie zdravia, slabosť, často bolesti hlavy a bolesť kĺbov. Kožné prejavy sa vyskytujú v 2-3 deň, často vo forme erytematózne škvrny so závažným opuchom, podobať vyrážky multiformný erytém. Potom sa rýchlo, počas jedného dňa pripojí hemoragickú zložka vzniká, spravidla v strednej časti prvku, čo začervenanie s "dúhovky" typu, znázorneným proliferujúce obvodu. Postupne, centrálna zóna prvkov nadobúda šedo-popolové sfarbenie - dochádza k exfoliácii epidermis.

Podľa niektorých autorov je jediným spoľahlivým objektívnym kritériom na diagnostikovanie syndrómu Lyellovho syndrómu epidermálna nekrolýza. Dôkaz Tá je typické príznaky: na lézie a vonkajšie, v oblastiach "zdravé" kože epidermis zlúpne spontánne a pri najmenšom dotyku (príznak "mokrého teplomeru bielizne") odmietol tvorbu rozsiahlych veľmi bolestivé erozívnou povrchy, ktoré produkujú hojné serózna alebo serózna-hemoragickú exsudát ,

S progresiou bublín stále objavujú, plnené serózna obsahom, rýchlo rastie v objeme a veľkosti pri najmenšom tlaku na ich povrchu, a to aj so zmenou držania tela chorého symptómu výrazne pozitívny Nikolskij (hrany a von zmenené oblasti). Bolestivosť celej kože je pri dotyku poznačená. Súčasne s kožnými prejavmi môže červený okraj pier obsahovať sliznice dutín úst a nosa pohlavných orgánov. Často ovplyvnená sliznice očí, čo môže viesť k zakalenie rohovky a zníženie zrakovej ostrosti, atónia slzných kanálikov a slznej žľazy hypersekrécia.

Medzi prídavné látky na koži sú zvlášť často postihnuté nechty a zriedkavejšie aj vlasy. Pri závažnom Lyellovom syndróme môže dôjsť k odmietnutiu nechtov.

Rozsiahle erozívne povrchy na koži a slizniciach oddeľujú hojný serózny alebo serózny hemoragický exsudát, ktorý sa uschováva v oddelených oblastiach s tvorbou kôr. V prípade sekundárnej infekcie sa povaha výtoku stáva hnisavá, vzniká špecifický zápach "hnilobného proteínu". Stimulovanej poloha pacienta zozadu ostré bolesti na povrchu kože a erozívnou vredov často vedie k vzniku tlakových miest prevažne - v lopatiek, kolená, kosti krížovej a päty. Zvláštnosťou týchto vredov je pomalé uzdravenie.

Porážka sliznice dutiny ústnej dutiny je sprevádzaná slinovaním, pretože ťažké bolesti, prehĺtanie a stravovanie sú ťažké. Erozia sliznice močovej rúry vedie k porušeniu močenia.

U pacientov s toxickú epidermálnu nekrolýzu, môže dôjsť k poškodeniu vnútorných orgánov (hypostatické pneumónia, toxická, alergická myokarditída, dehydratácia, hemoragické glomerulonsfrit, anúria. Aktivácia fokálnej infekcie ohnísk) na pozadí prudkého poklesu obranyschopnosť organizmu.

Etapy

Podľa závažnosti rozlíšiť mierne, stredne ťažké a ťažké toxidermias. Medzi pľúcnych lézií (I Stupeň) svrbiaca, mierne vyjadrené žihľavku, erytém upevnených jedného ohniska makulopapulárny tvorí exsudatívna erytém obmedzenej formy zobrazenej papulózna typu vyrážka planus. Celkový stav pacienta sa nemenia alebo menia len nepatrne. Eozinofília môže dôjsť v krvi.

Tým toksidermii strednej intenzity (II) zahŕňajú štúdiá úle s mnohými pľuzgiere zásobník Quinckeho distribúciu erytematózna vyrážka škvŕn, erytematózna papuly a vezikulárnej bulózne povahu, hemoragickú vaskulitída prostým typu, reumatoidná alebo brušnej purpura. S týmto stupňom ochorenia označený zvýšenie telesnej teploty, zmeny v krvi, niekedy aj poškodenie vnútorných orgánov.

Závažné lézie (stupeň III) sú toxická epidermálna nekrolýza a Stevens - Johnson, erytrodermia, nodulárna, nekrotizujúca vaskulitídu, yododerma, bromoderma a ďalšie vyrážky drogami alergií, v kombinácii s anafylaktický šok príznak sérovej choroby, systémového lupus erythematosus, Nodózna nodosa.

Závažné formy toxémie spravidla sprevádzajú porážku vnútorných orgánov a môžu viesť k smrti pacienta, najmä s neskorou diagnózou a nedostatočnou liečbou. Najčastejšie sú patogénne, škvrnité a urtikárené vyrážky zriedkavo bulózne, vezikulárne a pustulárne formy toxémie.

[23], [24], [25], [26], [27]

Diagnostika toxidermia

V krvi u pacientov so stredne ťažkou pozorované na začiatku, s následnou významne zvyšujúce leukocytóza (8,0-10,0-10 ⁹ / l) neytrofilyyi smeny vľavo, zvýšenie množstva pásu na 40-50%. V obzvlášť závažných formách tejto choroby je možné vyvinúť agranulocytózu alebo pancytopéniu. Biochemické zmeny v krvi sú vyjadrené poklesom obsahu draslíka a vápnika, hypoproteinémie. V moči určená mierny hematúria, pyúria existujú hyalínových, a granulované voskové valce - výsledok renálnej tubulárnej lézie systému.

[28], [29]

Liečba toxidermia

Blesk tohto ochorenia, ktorý vedie k úplnej poruche kože, prudké zhoršenie celkového stavu vyžaduje okamžité naliehavé terapeutické opatrenia. Základom pre špecializované a kombinovanú terapiu zahŕňajú kortikosteroidy (prednizón, dexametazón, triamcinolón), ktorá sa podáva v počiatkoch ochorenia v dávke 250 až 300 mg, v závislosti od závažnosti a rozsahu strát procesu. Pokusy o zvládnutie pacientov bez použitia kortikosteroidov alebo používania malých vín skončili spravidla smrteľné

Nedávno sa pri Lyellovom syndróme používa spolu s bežnou hyposenzibilizačnou terapiou (antihistaminiká, vápnikové prípravky, kyselina askorbová) hemóda.

Masívne kortikosteroidy terapia, rozsiahlych ranných plôch, ako "brány" pre hnisavé infekcie, pneumónia hypostatické vývoja, aktivácia fokálnej infekcie ložísk nútenej zahŕňajú cefalosporíny terapia v dennej dávke 4-6 g

Veľkú úlohu v liečbe pacientov s toxická epidermálna nekrolýza hry externé terapiu a starostlivé starostlivosť o pokožku a sliznice. Aplikácia keratoplastika emulzie, masti pridávanie antimikrobiálnych činidiel v kombinácii s Rakytníkový olej, šípky, retinol acetát, denné bandážovanie liečenie erozívnych a ulcerózna plochy s roztokmi farbív anilínových slúži ako účinný prostriedok obnove poškodenej kože a sliznice.

V prognostickom vzťahu má v Lyellovom syndróme veľký význam včasná hospitalizácia pacienta a včasná diagnostika ochorenia.

Preto pri liečbe akejkoľvek formy toxémie sú hlavnými:

• stiahnutie lieku, ktorý spôsobil Lyellov syndróm;
• aplikácia očistných klystírov, diuretík;
• hyposenzibilizujúca liečba - prípravky vápnika, angi histamínové lieky (suprastin, tavegil, diazolin atď.):
• detoxikačná liečba (hemodez, sorbitol atď.):
• vymenovanie kortikosteroidných hormónov v závažných prípadoch.