Trombofília: príčiny, symptómy, diagnostika, liečba

Trombofília - chronický stav organizmu, v ktorom po dlhú dobu (mesiace, roky, na celý život), existuje tendencia, aby buď spontánne trombózy, alebo krvné zrazeniny k nekontrolovanej proliferácii vonkajšieho poškodenia. Zvyčajne sa termínom "trombofília" rozumie geneticky určený stav, ale existujú získané stavy so zvýšenou sklon k trombóze. Preto sa domnievame, že je rozumné rozdeliť trombofíliu na vrodenú a získanú.

Hlavnou úlohou hemostázy je zachovať tekutý stav krvi v cievach a vytvoriť hemostatickú "zátku", ktorá uzavrie vadu cievy počas traumy alebo patologického procesu, čím zabraňuje strate krvi. Hemostatická zátka by nemala zasahovať do prívodu krvi do orgánov.

Tvorba trombu je dynamický proces, v ktorom sa zúčastňujú tri hlavné faktory: hemostatické zložky krvi, stav cievnej steny a dynamika prietoku krvi (trič Virchow). Zvyčajne sú zložky v dynamickej rovnováhe, čo pomáha udržiavať hemostatickú rovnováhu. Porušenie akejkoľvek zložky vírusu Virchow môže viesť k zmene hemostatickej rovnováhy smerom k nedostatočnej alebo nadmernej tvorbe trombu. V prípade trombofílie sa zvyčajne narúša niekoľko zložiek hemostázy a často nie je možné izolovať vedúcu poruchu.

Nie je možné stanoviť rovnosť medzi trombofíliou, trombózou a tromboembolizmom, pretože trombofília definuje len potenciálnu možnosť, ktorá nemusí byť nutne realizovaná ako trombóza.

Trombóza - patologický stav spojený s porušením prietoku krvi a ischémie orgánu v dôsledku uzatvorenia trombu dutiny cievy. Tromboembolizmus sa vzťahuje na obštrukciu arteriálnej cievy trombom vytvoreným v horných častiach obehového systému a zachytením v cieve s prietokom krvi.

Vývoj trombózy je dôsledkom interakcie faktorov patogenézy trombózy. Trombóza môže byť arteriálna a venózna.

Arteriálne a intrakardiálne tromby pozostávajú hlavne z krvných doštičiek spojených fibrinovými mostíkmi, bielymi trombami. Arteriálne tromby prevažne pristenochnye. Najdôležitejšími faktormi pri tvorbe arteriálneho trombu sú vrodená alebo získaná anomália cievnej steny a patologická aktivácia trombocytov. Najbežnejšou anomáliou je ateroskleróza. Okrem toho sú možné vrodené poruchy vaskulárneho vývoja, angiomatózne formácie, infekčné poškodenie endotelu, iatrogénne poruchy.

Venózne tromby zahŕňajú významné množstvo erytrocytov a fibrínu; často často úplne obklopujú lumen plavidla. Hlavný mechanizmus tvorby venózneho trombu je spojený so zvýšením zrážanlivosti krvi a stagnáciou. V detstve je vedúcim významom katetrizácia žíl na infúziu.

Trombóza u detí je oveľa menej častá ako u dospelých. V prvej polovici života je frekvencia trombotických epizód 5,1 na 100 000 detí ročne a po 6 mesiacoch sa pohybuje od 0,7 do 1,9 na 100 000 detí ročne. Venózna trombóza u detí je asi dvakrát taká bežná ako pri arteriálnej trombóze.

Faktory patogenézy patologickej trombózy sú vrodené a získané. Medzi vrodené dedičné faktory izolované, zvyčajne spojené s geneticky podmienených zmien v činnosti rôznych proteínov alebo zastavenie krvácania sa zvyšujúcou sa koncentráciou v krvi látok s protrombotický aktivitu.

Faktory trombofílie spojené so zmenami v aktivite hemostáznych proteínov môžu byť tiež rozdelené do niekoľkých skupín:

• patologický pokles aktivity antikoagulancií;
• patologické zvýšenie aktivity prokoagulantov;
• polymorfizmus prokoagulantov, ktorý ich chráni pred inhibítormi.

Význam každej skupiny faktorov nie je rovnaký: ak sa preukáže úloha faktorov prvej a druhej kategórie, faktory druhej kategórie sú zrejme menej významné.

V tejto skupine faktorov možno pripísať aj rôzne anomálie vaskulárneho vývoja, čo významne zvyšuje riziko patologickej trombózy, ktoré nemožno pripísať dedičným.

Získané faktory sú rôzne. U detí sa zriedkavo stávajú jedinými príčinami patologickej trombózy, ale často slúžia ako "posledná slama" vedúca k trombóze alebo embolizácii. Medzi získanými faktormi u detí je vedúcim miestom obsadenie intravenóznych katétrov.

Dedičné rizikové faktory trombózy u detí:

• nedostatok antitrombínu III;
• Nedostatok proteínu C;
• nedostatok protenínu S;
• polymorfizmus génu faktora V (faktor V Leiden);
• polymorfizmus protrombínového génu (jednonukleotidová náhrada G20210A);
• polymorfizmus receptora krvných doštičiek glykoproteínu IIIa;
• disfibrinogenemiya;
• giperlipoproteinemiya;
• hyperhomocysteinémia (u detí je spravidla dedičné);
• talasémia (trombóza hepatálnych žíl po spleenektómii);
• srpkovitá anémia.

Získané rizikové faktory trombózy u detí:

• katetrizácia žíl, najmä predĺženie umiestnenia katétra v žilách;
• zvýšenie viskozity krvi (polycytémia, strata tekutín so znížením bcc);
• chirurgický zákrok alebo trauma;
• infekcia (HIV, kiahne, hnisavá tromboflebitída);
• autoimunitné ochorenia (lupus antikoagulant, antifosfolipidový syndróm, diabetes mellitus, Behcetova choroba atď.);
• nefrotický syndróm;
• vrodené malformácie srdca a krvných ciev;
• onkologické ochorenia;
• chemoterapia: asparagináza (L-asparagináza), prednizolón;
• ochorenie pečene;
• určenie proteínových koncentrátov C.

Faktory, ktorých úloha vo vývoji trombózy je nejasná:

• vysoká aktivita koagulačných faktorov VIII, XI, XII, von Willebrandov faktor, inhibítor aktivátora plazminogénu;
• nedostatok faktorov XII, kofaktora heparínu II, plazminogénu, aktivátorov plazminogénu, trombomodulínu.

Dôležitým faktorom, považovaným za riziko patologickej trombózy, je vek pacienta. U detí je riziko trombózy v novorodeneckom období najväčšie. Predpokladá sa, že u novorodencov zvýšené riziko trombogenézy kvôli nízkej fibrinolytickú aktivitu prirodzených antikoagulancií (antitrombínu III, S a C proteíny (III, IIC) a relatívne vysoká aktivita faktora VIII a von Willebrandov faktor. Pravdepodobne správne hovoriť o menšom odpore hemostatickej rovnováhe, ktorá je spojená s relatívne nízka koncentrácia mnohých hemostázových proteínov, čo vedie k úľave od trombotických alebo hemoragických porúch.

Riziko trombotických komplikácií u detí predčasne alebo s intrauterinnou retardáciou rastu stúpa.

Pre vznik trombózy v detstve si vyžaduje interakciu viacerých faktorov. S izolovaným rizikovým faktorom sa zvyčajne prejavujú trombózy v dospelosti. Avšak u pacientov s ťažkým nedostatkom ATIII, IIC a ns je vývoj spontánnych alebo vyvolaných minimálnych účinkov trombózy možný už v ranom veku.

Medzi získanými rizikovými faktormi pre trombózu na prvom mieste u detí všetkých vekových skupín je katetrizácia centrálnych žíl. Tento faktor je prítomný u 90% detí s trombózou vo veku do jedného roka a u 66% detí s trombózou v priebehu roka. Okrem toho deti s rozsiahlou trombózou spôsobenou katetrizáciou centrálnych žíl majú vážne riziko dlhodobých komplikácií vrátane posttrombotického syndrómu. Vo väčšine prípadov sa trombózy spojené s inštaláciou katétrov vyskytujú v systéme dolnej dutej žily a srdca. Systém dolnej dutej žily môže trpieť, keď sa katéter vloží do pupočnej žily.

Laboratórna diagnostika trombofílie

Laboratórna analýza pre detekciu patogénnych faktorov trombózy musí prebehnúť bezprostredne po diagnostikovaní pred liečbou. Odporúčané testovacie sada obsahuje: aPTT, protrombínový čas, fibrinogén, koagulačné faktory krvnej V, VII, VIII, IX, XI, XII, PV, štúdie rezistencie na aktivovaný IIC, ATIII činnosť, IIC, NS, plazminogén, D-diméry, lyzačného času euglobulin zrazenina, testy pre detekciu lupus antikoagulans - skúška s Russell zmija jedu, neutralizačné testy fosfolipidy alebo doštičiek, činnosť faktorov výskumu v postupných riedení plazmy, zmiešané testy na určenie povahy inhibítora. Stanoví sa aktivita a prítomnosť antigénu aktivátora plazminogénu a inhibítora plazminogénového aktivátora-1. Je potrebné stanoviť úroveň homocysteínu v krvi, rovnako ako genetický polymorfizmus faktora V Leiden, methyltetrahydrofolátu reduktázy protrombínu (single nucleotide substitúcia G20210A).

Liečba trombofílie a trombózy u detí

V súčasnosti nie je problém liečby detí dobre pochopený. Je možné, že pre staršie deti sú prijateľné prístupy k liečbe trombózy, akceptované u dospelých. Napriek tomu existujú údaje naznačujúce rozdiel v odpovedi dospelých a detí (najmä do 6 mesiacov veku) na antikoagulačnú a trombolytickú liečbu. Pri predpisovaní liečby sa musia brať do úvahy vekové charakteristiky stavu hemostatického systému.

Hlavné taktiky detí s trombózou je vymenovať prvý stupeň heparínu, nasleduje prechod do dlhodobého užívania antikoagulancií. Odporúčam minimálne 3 mesiace po ukončení patogenézy trombózy faktorov vykonávať udržiavaciu terapiu s antikoagulanty. V prítomnosti netyazholyh dedičné trombofília faktory musia byť predĺžená na 6 mesiacov, zatiaľ čo pokračuje vážnemu riziku recidívy trombózy nepriame antikoagulanciá možno použiť pre let antikoagulačný účinok.

Striedanie aplikácie SZII alebo proteín C koncentráty (IIC), AT III môže byť vykonaná pri liečbe trombotických epizód spojených so závažným nedostatkom IIC, ns, AT III, na profylaxiu trombózy v prípade potreby invazívne liečbu alebo zapojením ďalších trombotickú rizikové faktory (napríklad infekcia) , najmä u malých detí. U novorodencov a malých detí antikoagulačnej a trombolytická liečba môže byť neúčinné vzhľadom k nízkej úrovni veku-AT III a plazminogénu. V tomto prípade je indikovaná infúzia SZII.

Pri trombolytickej liečbe arteriálnych a venóznych trombóz sa úspešne používa rekombinantný tkanivový aktivátor plazminogénu (altepláza). Je účinné a relatívne bezpečné používať u detí kombináciu prourokinázy a heparínu sodného (heparín).

Ďalšie antikoagulanciá sú syntetické analógy aktívneho miesta trombínu blokujúceho hirudín, vrátane tých, ktoré sú spojené s fibrinogénom. Neovplyvňujte APTT a neviažte sa na krvné doštičky, zriedkavo spôsobujú hemoragické komplikácie. Existujú údaje o ich účinnom používaní u detí.

Ancrod - zabraňuje tvorbe krížových väzieb fibrínu a uľahčuje jeho štiepenie plazmínom. Dokázal sa pri heparínom vyvolanej trombocytopénii s trombózou. Účinnosť lieku u detí pri liečbe trombofílie ešte nebola preskúmaná.