Tympanoplastika

V prípade poškodenia bubienka (membrana tympani) a dysfunkcie zvukovodu stredného ucha lokalizovaného v bubienkovej dutine (cavitas tympani), ktoré nereaguje na konzervatívnu liečbu, sú chirurgicky reparované - tympanoplastikou, čo je tzv. Na operácie na zlepšenie sluchu. [1],[2]

Indikácie postupu

Indikácie pre tento komplexný chirurgický zákrok sú:[3]

• chronický hnisavý zápal stredného ucha a jeho formy (zápal sliznice strednej a dolnej časti bubienkovej dutiny - mezotympanitída, ako aj zápal horného poschodia bubienkovej dutiny s rozšírením do kostných štruktúr stredného ucha - epitympanitída ) s porušením integrity tympanickej membrány;[4]
• cholesteatóm stredného ucha významnej veľkosti, ktorý má často deštruktívny účinok na membránu a reťazec sluchových ossiclov; [5],[6]
• posunutie a zhoršená pohyblivosť reťazca kostičiek stredného ucha v dôsledku traumy alebo vodivej formy otosklerózy . Pri otoskleróze sa tympanoplastika vykonáva s osikuloplastikou (obnovenie polohy stredoušných kostičiek) alebo ich protézou (stapedoplastika).[7]

Tympanoplastika a myringoplastika. Ak nedôjde k samovoľnému zhojeniu perforácie bubienka , obnova jeho celistvosti - pri absencii porúch zvukovodu stredného ucha - sa vykonáva myringoplastikou (z novolat. Myringa - tympanická membrána; termín bol zaviedol do lekárskej lexiky koncom 16. Storočia slávny taliansky anatóm a chirurg Hieronymus Fabricius). A to je tympanoplastika bubienka typu 1 (o typoch tejto operácie pozri nižšie).[8]

Príprava

Pri príprave na operáciu sa pacienti podrobia krvným testom (všeobecné, biochemické, koagulačné a RW); audiometria sluchu a tympanometria ; [9]CT vyšetrenie ucha a spánkovej kosti; a EKG.

Najmenej týždeň pred plánovanou operáciou prestaňte užívať antikoagulanciá (lieky znižujúce zrážanlivosť krvi) a NSAID.

Výber anestézie pri tomto type operácie – celková anestézia alebo lokálna anestézia so štandardnou sedáciou – závisí od rozsahu zákroku a jeho zložitosti. Vo väčšine prípadov sa používa celková endotracheálna anestézia, teda anestézia.

Technika Tympanoplastika

Prístup a špecifická technika operácií na obnovenie tympanickej membrány a zvukovovodného systému závisí od veľkosti a umiestnenia perforácie, príčiny patológie, prítomnosti a stupňa poškodenia štruktúr stredného ucha, anatomických znakov vonkajšieho zvukovod a pod.[10]

Niektoré operácie je možné vykonávať cez zvukovod – transmeatálny prístup (umožňujúci menej invazívny endoskopický zásah), ale častejšie, aby sa umožnil väčší prístup do stredného ucha a mastoidu, sa môže použiť rez pred uchom, nazývaný endaurálny prístup, príp. Za uchom, ktorý sa nazýva retroaurikulárny prístup.[11]

Na takéto operácie sa používajú špeciálne mikrochirurgické nástroje a operačné binokulárne mikroskopy, diamantové frézy sa používajú na vŕtanie kostí.

Autológne tkanivo sa používa ako transplantačný materiál na uzavretie perforácií bubienkovej membrány: fascia spánkového svalu (získaná malým rezom približne 2-3 mm za hornou časťou ušného sulcus), epikondyl ušnice alebo tympanomeatálna chlopňa – chirurgicky vytvorená chlopňa tkaniva pozostávajúca zo segmentu kože zvukovodu a pripojenej bubienkovej membrány, ktoré sú zdvihnuté do stredoušnej dutiny. Môžu sa použiť aj aloštepy. [12],[13]

Autológne štepy na uzatvorenie defektu bubienkovej membrány sa zvyčajne umiestňujú výstelkovou technikou s dodatočnou fixáciou na kostnom zvukovode alebo prekrývacou technikou, umiestnením štepu medzi fibróznu vrstvu membrány a vyvýšenú epidermis jej vonkajšej vrstvy.[14]

Wulsteinova tympanoplastika znamená výber typu chirurgického zákroku, pri ktorom sa maximálne využívajú funkčné štruktúry zvukovodného aparátu stredného ucha a v prípade ich čiastočnej alebo úplnej straty - rekonštrukcia sluchových kostičiek (malleus, incus a stapes ) a tympanickej membrány s použitím rôznych materiálov. Na nahradenie sluchových kostičiek sa teraz používajú rôzne typy otologických protéz.[15]

V polovici 50. Rokov 20. Storočia nemecký otochirurg Horst Ludwig Wulstein (1906-1987), ktorý je považovaný za zakladateľa modernej mikrochirurgie uší, navrhol hlavné typy tympanoplastiky, ktoré sú neustále zdokonaľované odborníkmi v chirurgickej otiatrii.[16]

Tympanoplastika 1. Typu - myringoplastika s transmeatálnym prístupom - je indikovaná pri absencii poškodenia reťazca sluchových kostičiek. Operácia obnoví takmer prirodzenú veľkosť a tvar stredoušnej dutiny.

Timpanoplastika typu 2 sa vykonáva v prípadoch perforácie bubienka s eróziou kostného malleolu; membránový štep je zrastený s nákovkou alebo zvyškom malleolu.

Tympanoplastika 3. Typu sa používa, keď je narušená integrita bubienkovej membrány a sú zničené dve sluchové kostičky – s intaktnými a pohyblivými sponami, ku ktorým je štep fixovaný. Trochu skracuje reťazec sluchových kostičiek, ale eliminuje jeho prerušenie.

Tympanoplastika 4. Typu sa môže vykonať, ak všetky alebo časť chlopní boli postihnuté deštrukciou sluchových kostičiek; defekt blany bubienka je uzavretý zachovanou napätou časťou (pars tensa) alebo voľnou chlopňou, ktorá je napojená na nôžku sponky na okraji otvoreného oválneho okienka slimáka.

Tympanoplastika 5. Typu zahŕňa nielen umiestnenie membránového štepu a pripojenie sluchových kostičiek k prednému labyrintovému rebríku, ale aj vytvorenie nového oválneho okna oddeľujúceho labyrint od stredného ucha. Tento typ operácie je však vhodný len v prípadoch ankylózy (nehybnosti) sponiek.

Pri chronickom purulentnom zápale stredného ucha, ako aj v prípade mastoiditídy, ktorá sa vyvinie na pozadí jej exacerbácie na odstránenie hnisavého exsudátu zo stredného ucha (alebo buniek mastoidného procesu), sa môže vykonať dezinfekčná operácia s tympanoplastikou. Ide o takzvanú samostatnú atikoantrotómiu s tympanoplastikou 1. Typu - myringoplastikou, pri ktorej sa otvorí suprabazálny priestor (epitympanum alebo atika) s odstránením jeho vonkajšej steny, ako aj otvorenie mastoidnej dutiny (mastoidné antrum).

Na konci všetkých typov tympanoplastiky sa všetky rezy zošijú vrstvu po vrstve a koža sa zošije intradermálne vstrebateľným chrómovým katgutom. Na miesto rezu sa môže aplikovať aj náplasť so steri-strip. Do zvukovodu sa umiestnia hubovité pooperačné tampóny Merozel napustené suspenziou (antibiotikum Ciprofloxacín + kortikosteroid Dexametazón). Potom sa na 24 hodín aplikuje pevný kompresívny obväz.

Kontraindikácie postupu

Špecialisti sa odvolávajú na kontraindikácie tympanolastic:[17]

• otorrhea (prítomnosť aktívneho výtoku zo stredného ucha);
• akútny zápal stredného ucha alebo vonkajšieho ucha?
• nedostatok sluchu v druhom uchu;
• obštrukcia eustachových (sluchových) trubíc akejkoľvek etiológie;
• dysfunkcia kochley;
• poškodenie sluchového nervu;
• prítomnosť zápalového procesu akejkoľvek lokalizácie;
• nekontrolovaná alergická rinitída;
• exacerbácie chronických ochorení;
• krvácajúca.

Tieto operácie sa nevykonávajú u detí mladších ako tri roky.

Dôsledky po postupe

Takmer po každom chirurgickom zákroku pacienti pociťujú bolesť rôznej intenzity a bolesť po tympanoplastike lekári odporúčajú zvládnuť jednoduchými liekmi proti bolesti, ako je paracetamol alebo ibuprofén.

Tieto isté prostriedky pomôžu, ak vás bolí ucho po tympanoplastike a môže to bolieť jeden až dva týždne; môže sa vyskytnúť aj mierna bolesť v chráme alebo pri žuvaní.

V prvých dvoch týždňoch po operácii môžete zaznamenať malý krvavý alebo vodnatý výtok z ucha a opuch v oblasti ucha.

Tinnitus po tympanoplastike (v dôsledku upchatia stredného alebo vonkajšieho ucha) môžu pociťovať aj pacienti, ktorí sa naň pred operáciou nesťažovali. To platí aj pre tých, ktorí majú po tympanoplastike upchaté uši. Keď sa ucho uzdraví, zmizne to samo.

Okrem toho môžu pacienti pociťovať necitlivosť v hornej časti ucha, ale to zmizne asi tri mesiace po operácii.[18]

Komplikácie po postupe

Medzi možné komplikácie tejto chirurgickej intervencie patria:[19]

• odmietnutie membránového štepu a/alebo otologickej protézy;
• tvorba adhézií medzi štepom a mysom kochley;
• otupenie predného tympanomeatálneho uhla v dôsledku tvorby nadmerného vláknitého tkaniva, čo znižuje prenosovú funkciu stredného ucha;
• zhoršenie sluchu, prechádzajúce do straty sluchu;
• poškodenie tvárového nervu alebo jeho parasympatickej vetvy (tympanickej struny) vedúce k ochrnutiu mimických svalov - s poruchou chuti;
• Poškodenie štruktúr labyrintu (vnútorného ucha) spôsobujúce vertigo po tympanoplastike;

Zimnica a horúčka po tympanoplastike, ako aj hnisavý výtok z ucha sú príznakmi infekčného zápalu.

Silná bolesť hlavy po tympanoplastike, horúčka nad +38℃, nevoľnosť a vracanie, ako aj stuhnutosť šije a bolesť očí pri pohľade do svetla znamená zápal mozgovej membrány – bakteriálnu meningitídu (ktorá sa môže rozvinúť v prvých 10-14 dňoch po operácii).

Starajte sa o postup

Počas hojenia musí byť ucho chránené obväzmi, ktoré vyplnia zvukovod a ich odstránenie môže povoliť iba lekár. Obväzy na vonkajších stehoch by mali zostať na mieste sedem až desať dní.

Správna starostlivosť o uši po tympanoplastike je veľmi dôležitá. Po prvé, ucho sa musí udržiavať v suchu: tampón zakrývajúci vonkajší zvukovod možno podľa potreby meniť, spočiatku to môže byť tri až štyrikrát denne. Dva až tri týždne po operácii sa kvapky (Ciloxan, Ciprodex alebo iné antibakteriálne kvapky predpísané lekárom) injikujú dvakrát denne (po 5 kvapiek) na tampón do zvukovodu.

Tampón sa vyberie z kanála dva týždne po operácii a kvapky sa naďalej aplikujú dvakrát denne počas ďalších dvoch týždňov.

Predpísané sú aj perorálne antibiotiká: Amoxicilín (Augmentin) alebo Cephalexin (Cefazolin) - jedna tableta dvakrát denne počas 10 dní.

Na zníženie tlaku na operované ucho a opuchu sa odporúča odpočinok v sede alebo poloľahu pod uhlom 45°.

Čo by sa nemalo robiť po tympanoplastike? Nemali by ste: silno smrkať, kýchať so zatvorenými ústami a kašľať; kúpať sa, plávať alebo potápať sa v bazénoch a prírodných vodných útvaroch.

Minimálne šesť mesiacov je po tympanoplastike vylúčená zvýšená fyzická aktivita a šport. Alkohol je po tympanoplastike absolútne zakázaný.

Cestovanie lietadlom po tympanoplastike by sa malo odložiť aspoň o tri až štyri mesiace (a po konzultácii s lekárom).

Pacienti sa zaujímajú o to, ako si umyť vlasy po tympanoplastike. Keďže vniknutie vody do ucha je absolútne neprípustné, pri sprchovaní alebo umývaní vlasov treba vonkajší zvukovod uzavrieť vatovým tampónom natretým vazelínou.

Pacientov ale najviac zaujíma, ako dlho po tympanoplastike sa ich sluch zlepší. Podľa otochirurgov závisí načasovanie a stupeň zlepšenia sluchu od mnohých faktorov vrátane dôvodov, ktoré viedli k potrebe operácie, typu operácie, prítomnosti komplikácií a ďalších. Najrýchlejšie zlepšenie sluchu je takmer normálne po myringoplastike, čo je tympanoplastika 1. Typu.