Virilizujúce nádory vaječníkov

Virilizujúce nádory (latinsky virilis - masculine) sú hormonálne aktívne novotvary, ktoré vylučujú mužské pohlavné hormóny - androgény (T, A, DHEA). Virilizujúce nádory vaječníkov sú zriedkavou formou patológie. N. S. Torgushin po dobu 25 rokov odhalil androblastómiu v 0,09% z 2309 nádorov vaječníkov.

Epidemiológia

Virilizujúce nádory vaječníkov sa môžu pozorovať u všetkých vekových skupín, ale najväčší počet prípadov sa zistil u pacientov vo veku 20 rokov.

[1], [2], [3], [4], [5]

Príčiny virilizujúce nádory vaječníkov

Príčina a patogenéza hormonálne aktívnych alebo virilizujúcich ovariálnych nádorov (VOJ), rovnako ako nádory vo všeobecnosti, nie sú známe. Všeobecne sa predpokladá, že sú všetky vytvorené z pozostatkov mužskej časti gonády vo vaječníku. Podľa moderných myšlienok patogenéza virilizujúcich nádorov vaječníkov súvisí aj so stavom hypotalamo-hypofyzárneho systému. Z údajov AD Dobrachevy vyplýva, že hladina gonadotropných hormónov u pacientov s takýmito nádormi môže byť rôzna: nízka, vysoká a normálna a ich sekrécia nemá žiadne charakteristické črty. Zároveň pacienti preukázali porušenie gonadotropnej regulácie na úrovni interakcie LH s receptorom a GG nie sú potrebné na udržanie sekrécie androgénov nádorom.

Úloha genetických porúch nie je stanovená.

Pitva. Virilizujúce nádory vaječníkov sú nádory stromy pohlavného ústrojenstva, ktoré kombinujú nádory produkujúce hormóny a hormonálne závislých nádorov komplexnej genézy. Podľa klasifikácie WHO (1977) patria do skupiny lipidových alebo leukocytárnych buniek. Bunkový granulózny nádor, tekoma a androblastóm rôzneho stupňa diferenciácie môžu určiť vývoj virilového syndrómu u žien.

Granulocytárne nádory sú častejšie u žien starších ako 40 rokov; sú zvyčajne jednostranné a často malígne, makroskopicky reprezentujú enkapsulovaný uzol s priemerom do 10 cm na pevnom, tuhom-cystickom alebo cystickom rezu. Tieto funkcie určujú ich konzistenciu. Cystické dutiny sú jednorazové alebo viaczložkové, naplnené priehľadným a / alebo hemoragickým obsahom, sérózou alebo sliznicou. Mikroskopicky má nádor rôznorodú štruktúru: diskomplexovaný, folikulovitý, trabekulárny, alveolárny, adenomatózny, sarkomatoidný atď. Nádorové bunky sú malé. Jadrá sú pomerne veľké, husté, zriedkavo - bublinkové s drážkami, čo im dáva vzhľad kávových zŕn. V malígnych variantoch sú obrovské škaredé jadrá, postavy mitózy, niekedy atypické. Nádorové bunky môžu tvoriť malé štruktúry, ako napríklad rozety s neštruktúrovanými bazofilnými hmotami v strede, takzvané telieska typu callus-Exner.

Vo svojej cytoplazme sú často prítomné lipidové inklúzie. Virilizing ich vykonanie granulosa nádory obsahujú vyjadrené v rôznej miere tekalny zložka tvorená buď typické tekalnymi bunky, ktoré tvoria pevnú štruktúru alebo malé zhluky fibroblasty-podobné bunky. U oboch typov buniek tekalnyh odhalila vysokú aktivitu steroidogenních enzýmov: oksisteroiddegidrogenazy-3bet, glukóza-6-fosfátdehydrogenázy, nad- a NADP-tetrazolium-reduktázy, a tiež značné množstvo lipidov: cholesterol, ich esterov a fosfolipidy. Sú charakterizované ultraštruktúrnymi vlastnosťami, ktoré sú charakteristické pre bunky produkujúce steroidy. V granulosa bunky, tiež identifikované komponenty steroidov enzýmov okrem oksisteroiddegidrogenazy-3bet, ale ich činnosť je neporovnateľne nižšia ako v bunkách tekalnogo zložku.

Hlavným zdrojom androgénov pri virilizácii nádorov granulóznych buniek je teda ich tektálna zložka.

Tekom je najbežnejší virilizujúci nádor vaječníkov. Zhubné varianty sú zriedkavé, v priemere v 4-5% prípadov. Tekoma, spravidla jednostranné, bez viditeľných kapsúl. Priemer nádorov v rozmedzí od 1 do 5 cm, zriedka. - Podľa konzistencie 20-25 cm plotnoelasticheskoy oni, ich povrch je hladký alebo hummocky a sekčné okrovo žltej farby, často škvrnité. Dystrofické procesy, najmä pri veľkých nádoroch, vedú k vzniku dutín s hladkými stenami so sérovým alebo želatínovým obsahom, niekedy s prídavkom krvi. Vo vaječníku, kde sa lokalizuje Tecoma, sa kortikálna látka zachováva, ale v stave výraznej atrofie, najmä v jej intersticiálnej tkanive. Opačný vaječník je hypoplastický, niekedy s fokálnou hyperpláziou stromy a / alebo tekomatózy.

Virilizujúce zlúčeniny patria do množstva luteinizovaných tvorených epitelioidnými bunkami podobnými bunkám interných folikulov. Nádorové bunky tvoria polia, pramene a hniezda; cytoplazma bohatá, oxyfilická, jemnozrnná, obsahuje luteín a rôzne lipidy. Jadrá sú pomerne veľké, s odlišnými nukleóliami. V nádorových bunkách sa poskytuje vysoká aktivita enzýmov, ktorá zabezpečuje procesy biosyntézy pohlavných steroidov, čo odráža ich vysokú funkčnú aktivitu. Existuje jednoznačná súvislosť medzi aktivitou enzýmov steroidogenézy a obsahom lipidov v bunke: čím viac lipidov, najmä esterifikovaného cholesterolu, tým je aktivita enzýmu nižšia a naopak. Malá časť prúdu s fenoménom jadrového atypizmu; v nich je zriedkavo zvýšenie mitotickej aktivity. Pri malígnych ochoreniach sú charakteristické javy jadrového a bunkového polymorfizmu a atypizmu, prítomnosť atypických postáv mitózy a fenomén deštruktívneho rastu. Relapsy a metastázy sa vyskytujú zriedkavo.

Androblastoma (arrhenoblastoma, tubulárnou adenóm, nádor sustentotsitov a glandulotsitov, maskulinomy a kol.) - príležitostne pozorované ovariálne nádor, vývoj spôsobiť virilnogo syndrómu. Vyskytujú sa v každom veku, ale častejšie vo veku od 20 do 30 rokov. Zvyčajne ide o jednostranné benígne nádory s priemerom od 1 do 10 alebo viac cm. Mikroskopicky rozlišujú vysoko diferencované, stredne a nízko diferencované varianty.

Medzi prvé sú 4 formy, z ktorých dve sú tvorené Sertoliho buniek: tubulárnej adenóm (adenóm Peak) a androblastomu s hromadením lipidov, nádorových Sertoliho a Leydigových bunkách a Leydigových buniek. Všetky tieto formy môžu spôsobiť vírusový syndróm, ale častejšie sa rozvíja v posledných troch typoch. Rúrkový adenóm je tvorený tesne umiestnenými monomorfnými tubulárnymi alebo pseudotubulárnymi štruktúrami z buniek typu Sertolium. Psevdotubulyarnye štruktúra, alebo tak zvané pevné rúrky a podlhovasté pripomínajúce prepubertálnych testikulárnych semenných kanálikov. V niektorých prípadoch existujú aj časti trabekulárnej, difúznej alebo krištáľovej štruktúry, často s typickými telieskami kolapsu.

Veľká časť nádorových buniek je bohatá na cytoplazmatické lipidy. Ide o tubulárny androblastóm s akumuláciou lipidov alebo takzvaným lipidovým folikulom. Ale mikroskopicky sa dokázalo, že vo všetkých týchto prípadoch sa vytvárajú Sertoliho bunky. Vírusový syndróm sa často vyskytuje u žien s nádormi zmiešanej štruktúry - z buniek Sertoli a Leydig. Pomer trubicových štruktúr a Leydigových buniek sa mení od nádoru k nádoru, rovnako ako stupeň diferenciácie žľazovej zložky. Nádory len z Leydigových buniek sa zrejme vyskytujú z prekurzorov hilárnych alebo z ovariálnych stromálnych buniek. V prvom prípade sú lokalizované ako uzol v mesováriu a v druhom v mozgovej vrstve vaječníkov.

Väčšina nádorov je benígna, hoci v literatúre sú opísané prípady metastáz týchto nádorov, ktoré boli príčinou úmrtia pacientov. Hlavným zdrojom testosterónu v nádoroch sú Leydigove bunky av menšom rozsahu Sertoliho bunky.

Androblastóm stredného typu sa líši od vysoko diferencovaného silného vývoja mezenchymálneho stroma. Nízky diferencované androblastómy sú charakterizované prevládaním stromálnej zložky podobnej sarkómu nad epitelom, predstavovaného pseudotubulárnymi štruktúrami z atypických buniek Sertoli. V kontralaterálnom vaječníku sa pozoruje silná stromálna hyperplázia.

Lipidové bunkové nádory vaječníkov sú kolektívnym konceptom, ktorý spája neoplasmy nejasnej alebo pochybnej histogenézy. Tie zahŕňajú nádory kôry nadobličiek dystopias, Leydigove bunky (od ich náprotivky vaječníkov - hilyusnyh buniek), ako aj lyuteomy stromálny lyuteomy alebo v prípade, že žena je tehotná, lyuteomy tehotenstva. Všetky tieto nádory sú zoskupené na základe toho, že sa skladajú z buniek s typickou morfológiou steroidprodutsiruyuschih buniek a ktoré obsahujú vysoké množstvo pigmentu lipohromnogo a lipidov súvisiace s procesom steroidogenézy (cholesterolu a jeho esterov).

Tieto nádory však nemajú topografické a mikroskopické vlastnosti, ktoré sú potrebné na ich identifikáciu. Lipodektomické nádory sú väčšinou benígne. Medzi nádormi z dystórie nadobličkovej kôry sa nachádzajú zhubné varianty. Lipidokletochnye diferencované novotvary je s androblastoma kôry nadobličiek, vaječníkov a iných virilizing nádorov a vaječníkov stromálny tekomatozom, sprevádzané virilnoe syndrómu. Rozhodujúcou pri stanovovaní diagnózy je patohistologická štúdia odstráneného nádoru, berúc do úvahy jeho lokalizáciu.

Novotvary z dystopie adrenálneho tkaniva sú zriedkavé. Nachádzajú sa v každom veku. Z väčšej časti, jednostranné, môžu dosiahnuť veľké rozmery, majú tvar dobre definovaného uzla okrovej-žltej farby. Nádorové bunky tvoria hojne vaskularizované kordy a kolóny, ich cytoplazma je bohatá na lipidy (voľný a viazaný cholesterol). Na histologických vzorkách sa zdá, že sú peny alebo "prázdne". Silný dôkaz pôvodu nádoru z ektopického adrenálneho tkaniva je jeho sekrécia kortizolu. Tieto nádory sú často malígne.

Nádory hilyusnyh (leydigovskih) buniek, ktoré patria do tejto skupiny sa vyznačujú malými rozmermi, žltej na množstvo prierezové cytoplazmatickej lipidov a niekedy Reinke- kryštálov.

Stromálne luteomy sú vzácny nádor vaječníkov. Vyskytuje sa častejšie u žien v menopauze. Nachádza sa v hrúbke kortikálnej vrstvy; pozostáva z luteinizovaných buniek intersticiálneho tkaniva kortikálnej vrstvy. Tieto nádory sú zvyčajne viacnásobné, často bilaterálne, často sprevádzané tektomatógiou stromálnych vaječníkov.

Ak luteinizovaný virilizujúci nádor vaječníkov nemožno pripísať žiadnemu z uvedených typov, mal by byť zaradený do kategórie nešpecifických nádorov lipidových buniek. Vo vaječníku s virilizujúcim nádorom sa zaznamenali atrofické zmeny so smrťou časti folikulárneho aparátu a fenoménom kompresie. Druhý vaječník je buď hypotroficky alebo nie je mikroskopicky pozmenený. Mikroskopicky možno pozorovať patológiu charakteristiku stromálnej tekomatózy.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Príznaky virilizujúce nádory vaječníkov

Symptómy virilizácie ovariálnych nádorov sú determinované hladinou a biologickou aktivitou androgénu vylučovaného nádorom a nezávisia od morfologickej štruktúry nádoru. Je známe, že pri rovnakých histologických nádoroch môžu byť nádory produkujúce androgén a estrogén a spôsobujú zodpovedajúci klinický obraz.

Jedným z prvých príznakov virilizujúcich nádorov vaječníkov je náhle zastavenie menštruácie -  amenorea, menej často predchádza krátke obdobie nepravidelnej skromnej menštruácie - oligoopmentenorei. V prípade zmiešanej produkcie nádorom androgénov je možná metrorágia (acyklické maternicové krvácanie), častejšie vo forme rozmazaného krvavého výtoku.

Súčasne s porušením menštruačnej funkcie dochádza k progresívnemu  hirzutizmu, potom k tzv. Androgénnej alopécii, tj k mužskej plešatosti. Zvyšovanie hlasu sa pridáva pomerne rýchlo. Existuje zjavná defeninácia - zmiznutie sekundárnych sexuálnych charakteristík žien. Zmiernené vo veľkosti a stali sa "ochabnutými" mliečnymi žľazami, zmizne tukové usadeniny na bokoch, postava sa približuje k mužovi. Gynekologické vyšetrenie priťahuje pozornosť hypertrofiu a virilizáciu klitorisu. Sliznice sa stávajú atrofickými, s cyanotickým odtieňom. Rozmery maternice sú znížené, niekedy je možné prehnúť zväčšený vaječník.

Keď colpocytologic štúdie bolo zistené, že zníženie CI O prevaha parabazálnych a bazálnych epiteliálne bunky. Príznak "žiak" je negatívny.

Všetky tieto príznaky sú vyslovené, objavujú sa náhle (pacienti môžu presne určiť, od ktorého mesiaca ochoreli) a rýchlo postupujú. V prípade zmiešanej sekrécie androgénovo-estrogénových príznakov tieto príznaky nemusia byť také výrazné.

S virilizujúcimi nádormi vaječníkov môže byť vylučovanie estrogénov znížené, normálne alebo zvýšené. Úroveň vylučovanie 17-KS veľmi odlišné, podľa našich dát, od 22,53 do 206.63 pmol / s, v priemere o - (53,73 ± 3,81) pmol / s, n = 38, čo výrazne znižuje diagnostický hodnoty tohto indikátora. Pri stanovení frakcie 17-KS ukázali ako významne vyššia androsteron - (9,36 ± 1,04 ±) pmol / s pre n = 7 a 11 17-okysličená-KS - (7,62 ± 0,93) pmol / s pre n = 6. Vylučovanie 17 = ACS sa nelíši od normy - (12,9 ± 1,15) μmol / s pri n = 37.

Spoľahlivejšou indikáciou androgénnej funkcie vaječníkov je hladina T v plazme. Jeho hladina u všetkých pacientov s VOJ výrazne prevyšuje normu (15,58 ± 0,92) nmol / l pri norme (1,47 ± 0,41) nmol / l. Stupeň jej rastu a určuje závažnosť virile syndrómu vo všeobecnosti. Korelácia medzi úrovňou T a veľkosťou nádoru nebola odhalená.

Obsah HG (LH a FSH) s virilizujúcimi nádormi vaječníkov spravidla nie je narušený. Podľa našich údajov bola hladina LH spriemerovaná (11,53 ± 2,5) ED / L pri n = 8; FSH - (8,1 ± 2,7) ED / L pre n = 7. 4 pacienti prolaktínu hladiny boli normálne - (588 ± 177) mIU / l a zvyšok sa významne zvyšuje - (3.249 ± 1.011 ±) mIU / L. Galaktora u týchto pacientov nebola pozorovaná.

Všetci pacienti do 18 rokov na X-ray zápästie kostného veku zodpovedá pohlavnej zrelosti - oblasti rastu boli uzavreté, čo je pravdepodobne spôsobené anabolický efekt androgénov. Nedošlo k odhaleniu porúch metabolizmu bielkovín, sacharidov a minerálov u pacientov s virilizujúcimi nádormi vaječníkov. Približne štvrtina pacientov mala obezitu.

Medzi charakteristikami toku treba poznamenať rýchly priebeh všetkých symptómov ochorenia. Nie je vylúčené rozvoj virilizujúcich nádorov vaječníkov počas tehotenstva. U niektorých pacientov existujú dôkazy o hypotalamus-hypofýza porúch, ako je obezita II (15%) a III (10%) stupňom ružové strie na bokoch (5%), prítomnosť endokranioza na lebky röntgenovom snímku (32%), vysokým krvným tlakom, neurologické mikrosymptomatika (10%), charakteristické zmeny v EEG (3%). Prítomnosť týchto príznakov niekedy spôsobuje, že diagnóza je oveľa zložitejšia.

Sú zaujímavé údaje o stave nadobličiek s virilizujúcimi nádormi vaječníkov.

Diagnostika virilizujúce nádory vaječníkov

Diagnóza a diferenciálna diagnostika virilizujúcich nádorov vaječníkov. Nie je ťažké spochybňovať virilizujúci nádor s výrazným klinickým obrazom, ale často je ťažké identifikovať zdroj hyperandrogenizmu. Diagnóza je založená na týchto klinických prejavoch, významnom zvýšení hladiny T v plazme a neprináša problémy s dostatočnou veľkosťou nádoru, čo jej umožní voľne hmatať. Avšak virilizujúce nádory vaječníkov sú zriedkavo veľké, často ich priemer je 1-2 cm, čo neumožňuje detekciu neoplazie ani s pneumopelvigrafiou ani laparoskopiou.

Okrem toho prítomnosť bilaterálnych virilizujúcich nádorov vaječníkov, čo tiež sťažuje diagnostiku. Zároveň zavedenie laparoskopie a ultrazvuku do praxe výrazne zvýšilo diagnostické schopnosti. Avšak s veľmi malou veľkosťou nádoru as zmenami v nadobličke je lokálna diagnóza tiež ťažká. V takýchto prípadoch má metóda samostatnej katetrizácie vaječníkov a nadobličiek s odberom vzoriek krvi veľkú hodnotu pre štúdium hladiny androgénu. Môže sa použiť lymfóza a flebografia.

Funkčný test s DM a hCG v virilizing vaječníkov nádory neinformativní pretože významné zníženie alebo zvýšenie hladiny krvného T nie je pozorovaný, ale prítomnosť nádoru v organizme vykazuje vysokú počiatočnú úroveň T.

Nezabudnite na možnosť metastáz pri určovaní virilizujúcich nádorov vaječníkov. Povinné je rádiografické vyšetrenie pacientov.

Rozlišovať virilizing ovariálne nádory byť androsteromami, glyukoandrosteromami ovariálnej stromálny tekomatozom s postpubertálnych forma kôry nadobličiek.

Pri antrosterémii je klinický obraz rovnaký ako u virilizujúcich nádorov vaječníkov, rozdiel je iba v zdroji hyperandrogenizmu. Navyše s týmito nádormi sa zvyčajne zvyšuje vylučovanie 17-CS v moči a v prípade glukoandrosteémie a 17-ACS. Zavedenie DM neznižuje ich zvýšené úrovne.

Metódy lokálnej diagnostiky (retropneumoperitoneum, ultrazvuk, počítačová tomografia) pomáhajú identifikovať nádor nadobličiek, zatiaľ čo podobné metódy ovariálneho výskumu určujú ich hypopláziu.

Keď postpubertálnych forma adrenokortikálna dysfunkcie s príznakmi virilization a menštruačné dysfunkciou preukázali zvýšenú vylučovanie 17-KS a vysoká úroveň T v krvi je tiež potlačená DM. Súčasne odhalená bilaterálna hyperplázia nadobličkovej kôry a ovariálnej hypoplázie konečne vyrieši problém diagnostiky.

V ostrom strómy vaječníkov tekomatoze často pozorované príznaky mužnosť, kým alopécia, virilizáciu klitorisu, prehĺbenie hlasu, t. E. Klinika je do značnej miery podobné vytie kliniky. Avšak, keď strómy vaječníkov tekomatoze zvyčajne majú príznaky porúch hypotalamus-hypofýza, hyperpigmentácia kože časti môžu byť poruchy metabolizmu sacharidov, čo je ochorenie všeobecne postupuje pomaly úrovni T je nižšia, ako keď sa vyť. Pod vplyvom DM je hladina T spoľahlivo znížená a stimulácia HG spôsobuje jeho výrazné zvýšenie. Zvýšenie veľkosti vaječníkov je bilaterálne.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Liečba virilizujúce nádory vaječníkov

Liečba virilizujúcich nádorov vaječníkov je účinná. Vzhľadom k tomu, že údaje nie sú k dispozícii v literatúre o poruchách neuroendokrinných po odstránení vaječníkov, a to aj jedna a mladom veku pacientov, mnohí autori, dodržiavať jemnými šetriacimi taktiky - odstránenie nádoru s maximálnym zachovanie zdravého tkaniva vaječníkov a povinného druhého biopsia vaječníkov.

Uter je zachovaná vo všetkých prípadoch. Ako zdôraznil SS Selitskaya (1973), zachovanie zdravého vaječníka je prevencia endokrinných porúch, ktoré sú základom pre vývoj nádoru a výskyt recidívy. Iba u pacientov s menopauzou je možné odstrániť oba vaječníky a supravaginálnu amputáciu tela maternice. Je nevyhnutné preskúmať celú malú panvu a omentum, aby sa vylúčili metastázy. RT Dtsamyan odporúča aktívnejší chirurgickej taktiky: extirpácia alebo amputácia supravaginal krčka tela s prídavkami, ale uvádza, že výsledky liečby pacientov s virilizing ovariálnej nádory sú viac závislé na histologickom type, než na rozdiely v spôsobe liečby.

Podľa výskumu boli zaznamenané všetky pacientky v reprodukčnom veku, obnovenie menštruačnej funkcie, zmiznutie známok defekácie, hirsutizmus a alopécia, zmäkčenie hlasu. Časť žien pod rôznymi podmienkami po operácii mala tehotenstvo, ktoré skončilo naliehavou prácou alebo umelým potratom.

Relapsy ochorenia alebo neskoré metastázy, ktoré sme v žiadnom prípade neodhalili.

Po operácii nastane rýchle a trvalé zníženie úrovne T na normálne hodnoty. Podľa nášho názoru môže byť úroveň T po operácii použitá ako indikátor rekurencie nádoru. Chemoterapia v pooperačnom období sa vykonáva iba v prípade vzdialených metastáz. Pacienti by mali byť pod lekárskym dohľadom s povinnou kontrolou funkcie vaječníkov podľa TFD. V prípade porušenia ovulácie používame terapiu zameranú na jej stimuláciu, pri ktorej sa môže použiť celý arzenál hormonálnych látok (SEGP, čisté progestíny, klomifén atď.). Obnova ovulácie ako indikátor úplnej funkcie vaječníkov sa považuje za nevyhnutnú podmienku prevencie relapsu.

Predpoveď

Prognóza virilizácie ovariálnych nádorov v neprítomnosti metastáz je priaznivá.

Pracovná schopnosť nie je porušená.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]