Všeobecná premenná imunitná deficiencia: príznaky, diagnostika, liečba

Spoločná variabilná imunitná nedostatočnosť (CVID) je heterogénna skupina ochorení charakterizovaná poruchou syntézy protilátok. Prevalencia OVIN sa pohybuje od 1: 25 000 do 1: 200 000, pohlavný pomer je rovnaký.

Patogenéza celkovej variabilnej imunitnej nedostatočnosti

Molekulárny defekt väčšiny pacientov nie je známy a pravdepodobne v tejto skupine sa kombinuje niekoľko nosológií. Väčšina prípadov je sporadické CVID však vysledovať rodinné varianty, rovnako ako prípady bežný variabilný imunodeficienciou, a selektívne deficit IgA v rodine, čo naznačuje, že tieto dve choroby môžu byť alelické varianty jedinej génovej mutácie.

Početné pokusy pre detekciu genetickej východisko pre bežný variabilný imunodeficienciou viedla k identifikácii defektu v prvej skupine mutácií indukovaných vrkoč-timulyatornoy molekuly (1C0S), ktorý sa nachádza na dlhom ramene chromozómu 2. ICOS sa exprimuje pomocou aktivovaných T lymfocytov, jeho interakcia so svojim ligandom na B lymfocytoch je nevyhnutná pre oneskorenú diferenciáciu B buniek a tvorbu B pamäťových buniek. Doteraz bolo opísaných 9 pacientov s touto mutáciou.

V poslednej dobe, 17 pacientov s CVID (181 skrikirovannyh) mutácia bola objavená TNFRSF13B, kódujúce transmembránový aktivátor a vápenatý modulátor (takí). TACI sa exprimuje v lymfocytoch a je dôležitá pre ich interakciu s makrofágmi a dendritickými bunkami.

V súčasnej dobe je celkom variabilná imunodeficiencia pridelené odborníkov, ktorí v skupine s primárnej imunodeficiencie porušenie produkcie protilátok, ale nájdených veľa dôkazov o porážke T-lymfocyty. Zníženie produkcie imunoglobulínov je teda pravdepodobne spojené s porušením regulácie ich syntézy T-bunkami, to znamená, že OVIN je vo väčšom rozsahu kombinovaná imunodeficiencia,

Laboratórne zmeny

Spravidla sa pri všeobecnej variabilnej imunodeficiencii znižujú koncentrácie troch hlavných tried imunoglobulínov; je možné znížiť iba dve, napríklad IgA a IgG alebo dokonca jedno IgG. Všetci pacienti majú porušenie špecifickej tvorby protilátok,

Počet B-lymfocytov sa u väčšiny pacientov nezmenil, ale často majú nezrelý fenotyp s obmedzením hypertranslačných mutácií, ako aj pokles počtu B pamäťových buniek.

Veľa pacientov ukázalo, T-lymfopénia, poruchy CD4 / CD8 pomer (v dôsledku zníženia CD4 + a CD8 + zvyšujúce), obmedzeného repertoáru T-lymfocyty. Proliferácie lymfocytov a produkcia IL-2 v dôsledku pôsobenia nešpecifické a, najmä, špecifické mitogény významne ovplyvnené u pacientov s CVID. Existujú dôkazy o znížení expresie CD40 ligandom aktivovanej T-bunkových signalizačných defektov a kostimulyatsionnye molekuly cez CD40-CD40L, B7 a CD28, čo spôsobuje porušenie diferenciácie B-buniek u niektorých pacientov s bežnou variabilnou imunodeficiencie.

Zásadnú úlohu v poruchách vývojové štádium buniek s bežnou variabilnou imunodeficiencie makrofágov hrá defekt úroveň vo forme zvýšeného počtu monocytov, ktoré obsahujú intracelulárnu IL-12, ktoré sú spojené so zvýšením IFN-y-pozitívnych T-buniek. Táto nerovnováha vytláča imunitnej odpovede typu Th1 a vysvetľuje nemožnosť T buniek s bežná variabilná imunodeficiencia vytvorenie antigén-špecifických pamäťových buniek a tendencia pacientov k rozvoju chronického zápalu a granulomatózna komplikácií.

Okrem toho existujú údaje o narušenej maturácii a diferenciácii dendritických buniek, čo vedie k porušeniu prezentácie antigénu nevyhnutnej pre efektívne fungovanie T-lymfocytov.

Symptómy všeobecnej premenlivej imunitnej nedostatočnosti

Prvé príznaky všeobecnej premenlivej imunitnej nedostatočnosti sa môžu objaviť v každom veku, zvyčajne je diagnostikovaná všeobecná variabilná imunitná deficiencia vo veku 20-40 rokov. U detí sa všeobecná variabilná imunitná nedostatočnosť zvyčajne začína v dospievaní, ale objavenie sa prvých symptómov je tiež možné v ranom veku, ako je tomu u agamaglobulinémie.

Spektrum klinických prejavov, na základe ktorého môže byť podozrenie na bežný variabilná imunodeficiencia, čo značne: u niektorých pacientov sú prvé klinické príznaky opakované pneumónie, iné - trombocytopenická purpura, autoimunitná hemolytická anémia, alebo kolitídy.

Infekčné komplikácie s celkovou variabilnou imunodeficienciou sú hlavne bakteriálne lézie dýchacieho a gastrointestinálneho traktu, purulentná meningitída, giardiáza. Pneumónia je jedným z najčastejších prejavov všeobecnej variabilnej imunitnej nedostatočnosti, často sprevádzaná tvorbou bronchiektázie alebo tendencie k chronickej. Okrem banálnych baktérií sa môžu vyvinúť aj oportúnne infekcie vo forme pneumónie pneumónie.

Pacienti s OVIN sú náchylní na vývoj purulentnej artritídy spôsobenej mykoplazmami a ureoplazmami. Často sa septická artritída vyvíja u pacientov s ovcami, ktorí už trpia reumatoidnou artritídou. Prípad septickej artritídy je opísaný na pozadí generalizovanej infekcie Penirittium marneffe, ktorej liečba antifungálnou a náhradnou terapiou sa ukázala ako účinná.

Vírusová hepatitída (najmä hepatitídy C) dochádza pri spoločnom variabilné imunodeficienciou ťažké (niekedy fatálne) s výraznými laboratórne a poruchy a rýchlo vytvárať komplikácie v podobe chronickej aktívnej hepatitídy, a môže opakovať aj po transplantácii pečene. V OVIN sa často vyskytuje infekcia spôsobená herpes simplex a je ťažké ju vykonať .

Pacienti s CVID, ako aj s inými formami humorálnych defektov, sú veľmi citlivé na enterovírusy. Obrny nastať, je veľmi ťažké a predstavujú vážnu hrozbu pre ľudské životy, prípadné enterovírus poliemielito - a dermatomiozitopodobnye ochorenia, lézie na kožu a sliznice.

Iné vírusy môžu tiež spôsobiť vážne choroby. Napríklad parvovírus B19 môže spôsobiť erytroidnú apláziu.

Okrem infekčných pľúcnych lézií u pacientov s CVID boli popísané nešatujúce granulómy, ktoré majú veľa spoločného so sarkoidózou. Aseptické nešatujúce a kazeózne granulómy sa môžu vyskytovať v pľúcach, pokožke, pečeni, slezine. Príčina vzniku granulomatózneho zápalu, ku ktorému dochádza v rôznych orgánoch pacientov s celkovým premenlivým imunitným deficitom, je pravdepodobne porušení regulácie aktivácie makrofágov T-buniek.

Autoimunitné prejavy sú zložité a môžu určiť prognózu. Niekedy je autoimunitné ochorenia sú prvé klinické prejavy CVID sú: artritída, ulcerózna kolitída a Crohnova choroba, sklerotizujúca cholangitída, malabsorpcia a enteropatie, systémový lupus erythematosus, nefritída, myozitída, autoimunitné ochorenie pľúc vo forme lymfoidné intersticiálna pneumónia, neutropénia, trombocytopénia purpura, hemolytická anémia, zhubná anémia, celková alopécia, vaskulitída sietnice. Jeden pacient sa môže vyvinúť niekoľko autoimunitných syndrómov, ako je napríklad artritída, alopécia a cytopénie alebo systémový lupus erythematosus, a neskôr - enteropatie a nefritída.

Gastroenterologické choroby zaujíma významné miesto medzi príznakmi bežný variabilný imunodeficienciou. V 25% spoločné variabilné imunodeficienciou detekovaný gastroenterológie porúch ako je ulcerózna kolitída, Crohnova choroba a proctitis, črevné nodulárna lymfoidné hyperplázia, sprue, giardiáze, enteropatie proteín-straty, vtokového-like syndróm, Campylobakterióza a ďalších vzácnejších syndrómov. Spolu s infekčnými chorobami, samozrejme, hrá dôležitú úlohu, a autoimunitné mechanizmy gastrointestinálnych lézií.

Pacienti s OVIN významne zvýšili výskyt malígnych nádorov, sarkoidných granulómov a nemaligénnej lymfoproliferácie. Pri všeobecnej variabilnej imunodeficiencii sa často objavuje nielen periférne, ale aj intratorakálne lymfatické uzliny. Pri analýze incidencie malígnych nádorov boli v 15% prípadov zistené rôzne nádory. Zvýšený výskyt nehodgkinských lymfómov a adenokarcinómov žalúdka, Hodgkinových lymfómov, rakoviny čriev, prsníka, prostaty a vaječníkov.

Diagnóza celkovej variabilnej imunitnej nedostatočnosti

V súvislosti s nemožnosťou uskutočnenia potvrdzujúcich molekulárno-genetických štúdií vo väčšine prípadov všeobecnej variabilnej imunitnej nedostatočnosti je obzvlášť dôležité vylúčiť iné príčiny hypogamaglobulinémie.

Na kritériá Európskej spoločnosti pre štúdium imunitnej nedostatočnosti (esid) diagnóza bežný variabilný imunodeficienciou základe je vysoko pravdepodobné, že sa k významnému zníženiu (viac ako 2 SD od strednej hodnoty) dvoch-yl a tri hlavné ieotipov imunoglobulínu (IgA, IgG, IgM) u oboch pohlaví v kombinácii s jednu z týchto možností:

• nástup imunodeficiencie vo veku viac ako 2 roky;
• absencia izohemaglutinínov a / alebo slabá odpoveď na vakcíny;
• iné dobre známe príčiny agamaglobulinémie by sa mali vylúčiť.

Liečba celkovej variabilnej imunitnej nedostatočnosti

Rovnako ako u iných humorálnych defektov, náhradná terapia imunoglobulínmi je základom pre liečbu celkovej variabilnej imunitnej nedostatočnosti. Avšak vo väčšine prípadov to nebráni všetkým infekčným problémom, v tomto ohľade mnohí pacienti potrebujú preventívnu antibakteriálnu liečbu. Pri liečbe granulomatóznej choroby sa používajú kortikosteroidy. V terapii autoimunitnej a nádorovej patológie sa používajú protokoly zodpovedajúce tomuto ochoreniu. Transplantácia krvotvorných kmeňových buniek s celkovou variabilnou imunodeficienciou sa nevykonáva.

Výhľad

Pri vykonávaní substitúcie a antibakteriálnej liečby je priemerný vek úmrtnosti u pacientov s celkovou variabilnou imunodeficienciou podľa jednej zo štúdií 42 rokov. Hlavnou príčinou smrti sú nádory a chronické pľúcne ochorenia.

[1], [2], [3], [4]