Stmavnutie pľúcneho poľa alebo jeho časti

Väčšina pľúcnych ochorení je sprevádzaná zhutnením pľúcneho tkaniva, teda znížením alebo absenciou jeho vzdušnosti. Zhutnené tkanivo silnejšie absorbuje röntgenové žiarenie. Na pozadí svetlého pľúcneho poľa sa objavuje tieň alebo, ako sa hovorí, stmavnutie. Poloha, veľkosť a tvar stmavnutia závisia, prirodzene, od rozsahu lézie. Existuje niekoľko typických typov stmavnutia. Ak patologický proces postihol celé pľúca, potom je na röntgenovom snímku celé pľúcne pole stmavené do tej či onej miery. Tento syndróm sa nazýva „rozsiahle stmavnutie pľúcneho poľa“. Nie je ťažké ho odhaliť – na prvý pohľad je nápadné na snímke. Musí sa však okamžite určiť jeho substrát. Stmavnutie celého pľúcneho poľa je najčastejšie spôsobené blokádou hlavného priedušku a atelektázou príslušnej pľúcy.

Atelektatická pľúca je bezvzduchová, takže jej tieň je rovnomerný. Okrem toho je zmenšená, takže mediastinálne orgány sú posunuté smerom k stmavnutiu. Tieto dva znaky stačia na rozpoznanie atelektázy pľúc a pomocou tomografie a fibrobronchoskopie na presné určenie jej pôvodu (nádor hlavného priedušku, jeho poškodenie, cudzie teleso). Podobný obraz je možné získať po odstránení pľúc (pneumonektómia), ale táto možnosť je z anamnézy jasná.

Ďalším patologickým procesom, pri ktorom sú mediastinálne orgány posunuté smerom k rozsiahlemu stmavnutiu, je fibrothorax s cirhózou pľúc. Pri tejto patológii však stmavnutie nikdy nie je rovnomerné: na jeho pozadí sú rozlíšiteľné oblasti zachovaného pľúcneho tkaniva, opuchnuté laloky, niekedy dutiny, hrubé vláknité šnúry atď.

Zápalová infiltrácia sa veľmi zriedkavo šíri do celých pľúc. Ak sa tak stane, pozoruje sa aj rozsiahle stmavnutie pľúcneho poľa. Od atelektázy sa odlišuje nielen klinickým obrazom, ale aj rádiografickými príznakmi. Mediastinálne orgány zostávajú počas pneumónie na svojom mieste a na pozadí stmavnutia je možné zistiť lúmeny priedušiek naplnené vzduchom.

Na záver je veľmi dôležité poukázať na to, že stmavnutie pľúcneho poľa môže byť spôsobené nielen zhutnením pľúcneho tkaniva, ale aj tekutinou nahromadenou v pleurálnej dutine. Pri veľkom výpotku sa stmavnutie stáva rozsiahlym a rovnomerným, ako pri atelektáze, ale mediastinálne orgány sú posunuté na opačnú stranu.

Oveľa častejšie patologický proces nepostihuje celé pľúca, ale iba lalok, časť laloku, segment alebo dokonca subsegment. Röntgenové snímky odhaľujú tieň, ktorý sa zhoduje so zmeneným lalokom, segmentom alebo subsegmentom svojou polohou, veľkosťou a tvarom. Tento syndróm sa nazýva „obmedzené stmavnutie pľúcneho poľa“. Jeho substrátom je infiltrácia pľúcneho tkaniva (hromadenie akéhokoľvek exsudátu v alveolách), atelektáza alebo skleróza pľúcneho tkaniva, rast nádoru.

Po zistení obmedzeného stmavnutia na röntgenových snímkach je potrebné v prvom rade stanoviť jeho topografiu, t. j. určiť, ktorý lalok, segment alebo subsegment je zhutnený. Úloha je v podstate jednoduchá, ak existujú snímky v dvoch projekciách, pretože každý lalok a každý segment zaberá v hrudnej dutine určité miesto. Je ťažšie určiť substrát stmavnutia. Samozrejme, anamnéza, výsledky klinických a laboratórnych výskumov často objasňujú povahu zhutnenia pľúcneho tkaniva. Avšak s prihliadnutím na klinické informácie si rádiológ vždy utvorí vlastný názor, ktorý sa riadi niekoľkými úvahami. Sú vhodne uvedené na príklade poškodenia horného laloku pravej pľúcnej dutiny.

Pri pneumonickej infiltrácii stmavnutie zodpovedá veľkosťou laloku, má jasný rovný alebo konvexný smerom nadol smerujúci okraj, ktorý ho oddeľuje od stredného laloku (interlobárnej pleury). Na pozadí stmavnutia môžu byť viditeľné lúmeny priedušiek. Poloha mediastina sa nemení. Pri atelektáze je lalok zmenšený, dolný okraj je vtiahnutý, tieň je rovnomerný a mediastinum je mierne posunuté smerom k stmavnutiu. Pri pneumoskleróze je lalok tiež zmenšený a mediastinum je k nemu pritiahnuté, ale stmavnutie nie je rovnomerné: na jeho pozadí sú viditeľné prejasy zodpovedajúce opuchnutým oblastiam zachovaného pľúcneho tkaniva alebo dutín, ako aj prepletené tmavé pruhy fibrózneho tkaniva. Na rozdiel od atelektázy je priechodnosť priedušiek zachovaná, čo sa jasne zobrazuje na tomogramoch.

Vyššie uvedené úvahy o diferenciálnej diagnostike sa vzťahujú výlučne na intralobárne segmentálne patologické procesy. Čím menší je však objem lézie, tým ťažšie je odhadnúť jej povahu. Najvšeobecnejšie úvahy sú tu nasledovné. Pneumonická a tuberkulózna infiltrácia má formu difúzneho alebo fokálneho stmavnutia s nejasnými obrysmi (podrobnejšie pozri nižšie). Rast nádoru je indikovaný viac či menej ohraničeným tieňom s nerovnými kontúrami. Lumeny priedušiek v ňom nie sú viditeľné, môžu byť viditeľné zväčšené lymfatické uzliny v koreni pľúc. Zhutnenie spôsobené rozsiahlym pľúcnym infarktom vytvára trojuholníkový tieň, ktorého základňa susedí s hrudnou stenou alebo interlobálnym okrajom. Samozrejme, pri diagnostike infarktu pomáhajú také fakty, ako je prítomnosť zjavného zdroja tromboembólie (napríklad tromboflebitída dolnej končatiny), bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, hemoptýza, preťaženie pravého srdca, zistené elektrokardiografiou.

Stmavnutie časti pľúcneho poľa nemusí byť nevyhnutne spojené so zhutnením pľúcneho tkaniva: nádor rastúci z rebra alebo pohrudnice, pleurálne adhézie a pleurálny výpotok tiež spôsobia stmavnutie pľúcneho poľa, pretože tiež absorbujú veľké množstvo röntgenového žiarenia. Pomocou röntgenových snímok v rôznych projekciách a najmä počítačových tomografov je však vždy možné určiť okrajovú lokalizáciu lézie mimo pľúcneho tkaniva.

Obmedzené stmavnutie časti pľúcneho poľa môže byť spôsobené bráničnou herniou, teda výstupom brušných orgánov do hrudnej dutiny cez defekt v bránici. V tomto prípade je stmavnutie neoddeliteľné od obrysu bránice a je ostro ohraničené od pľúcneho tkaniva. Ak hernia obsahuje časť žalúdka alebo črevných slučiek, stmavnutie je nerovnomerné kvôli prítomnosti priehlbín spôsobených nahromadením plynu v týchto orgánoch. Všetky pochybnosti eliminuje štúdia vykonaná po podaní suspenzie bária pacientovi, ktorá postupne naplní žalúdok a črevá. V tomto prípade obraz ukazuje, ktorá časť tráviaceho traktu je súčasťou hernie, a je možné určiť lokalizáciu herniálneho otvoru.

Špeciálnym syndrómom okrúhleho tieňa v pľúcnom poli je obmedzené stmavnutie pľúcneho poľa, pri ktorom má tieň patologického útvaru na snímkach vo všetkých projekciách tvar kruhu, polkruhu alebo oválu s priemerom väčším ako 1 cm. Takýto tieň je spôsobený ložiskom lézie guľovitého alebo vajcovitého tvaru. Substrátom môže byť eozinofilný infiltrát, tuberkulózny infiltrát alebo tuberkulóm, zaoblená oblasť pneumonickej infiltrácie, pľúcny infarkt, uzavretá cysta (bronchiálna, retenčná, echinokoková, alveokoková), aneuryzma, benígny nádor, malígny nádor (primárny alebo metastatický) a mnoho ďalších patologických stavov.

Diferenciálna diagnostika jednotlivých a viacerých okrúhlych tieňov v pľúcach je niekedy náročná. V týchto prípadoch zohrávajú dôležitú úlohu anamnéza a klinický obraz ochorenia (napríklad zápal pľúc, infarkt pľúc, metastatické nádory). Okrem toho je veľkou pomocou fakt, že mnohé ochorenia, pri ktorých sú okrúhle tiene viditeľné na röntgenovom snímku, sú zriedkavé. „Čo je bežné, je bežné, a čo je zriedkavé, je zriedkavé,“ radi opakujú starí rádiológovia. V praxi je potrebné rozlišovať najmä medzi uzavretými cystami, tuberkulómami a pľúcnymi nádormi.

Uzavretá cysta je definovaná ako okrúhly alebo vajcovitý tieň, ostro ohraničený od okolitého pľúcneho tkaniva. Na CT je cysta okamžite viditeľná, pretože podľa denzitometrických údajov je jej obsah tekutý.

Rozlišovanie medzi tuberkulómom, benígnym nádorom a rakovinovým uzlom je uľahčené predtým získanými röntgenovými snímkami, pretože je možné určiť rýchlosť rastu formácie. V opačnom prípade môže byť potrebná transtorakálna punkčná biopsia, pretože röntgenový obraz v týchto patologických stavoch môže byť veľmi podobný. Existujú však aj spoľahlivé referenčné body pre röntgenovú diferenciálnu diagnostiku. Z benígnych nádorov pľúc je hamartóm najbežnejší. Rovnako ako tuberkulóm a rakovina, vytvára na röntgenovom snímku okrúhly tieň s ostrými a nie celkom rovnomernými obrysmi, ale je ľahké ho rozpoznať, ak sú hlboko v uzle vápenaté alebo kostné inklúzie. Do istej miery možno za príznaky tuberkulómu považovať tuberkulózne ložiská okolo neho alebo v iných častiach pľúc, ako aj prítomnosť lastúrovitej dutiny v mieste, kde drenážny bronchus vstupuje do tuberkulómu. Primárna rakovina pľúc je indikovaná rýchlym rastom, výskytom úzkych pruhov lymfangitídy k periférii uzliny a smerom ku koreňu pľúc a zvýšením lymfatických uzlín v koreni. Pri detekcii jedinej guľovitej formácie v pľúcach sa odporúča nasledujúci diagnostický program.

Zvláštnou formou stmavnutia je prstencový tieň v pľúcnom poli - rádiografický obraz dutiny obsahujúcej plyn alebo plyn a kvapalinu. Povinnou požiadavkou na identifikáciu takéhoto syndrómu je uzavretie prstenca na röntgenových snímkach v rôznych projekciách. Faktom je, že na snímke v ktorejkoľvek jednej projekcii sa pretínajúce sa tiene ciev môžu podobať prstencu. Niekedy môžu byť prstencové postavy na snímke v jednej projekcii tvorené kostnými mostíkmi medzi rebrami.

Dutina abscesu obsahuje plyn a tekutinu; je v nej viditeľná charakteristická horizontálna hladina tekutiny. Steny abscesu sú hrubé a v okolitom pľúcnom tkanive sa nachádza infiltračná zóna s nejasnými, rozmazanými obrysmi. Čerstvá tuberkulózna dutina má vzhľad prstencového tieňa, okolo ktorého sú rozptýlené tuberkulózne ložiská alebo sa nachádza pás zhutneného pľúcneho tkaniva. Vnútorný obrys dutiny je spočiatku nerovný, v tvare zálivu, potom sa vyhladí. Veľkosť dutiny sa pohybuje od niekoľkých milimetrov do niekoľkých centimetrov. Periférny karcinóm pľúc často vykazuje príznak dutiny. V dôsledku rozpadu nekrotického nádorového tkaniva sa v nej objaví jedna alebo viac dutín s vrúbkovaným okrajom. Po odmietnutí nekrotických hmôt sa dutina môže zaobliť s hladkými obrysmi, ale aspoň obmedzená oblasť vždy zanecháva na stene dutiny hrudkovitý povrch. Vonkajšie obrysy dutiny sú nerovnomerné a relatívne ostro ohraničené od okolitého pľúcneho tkaniva.

Najčastejšie pozorovaným typom stmavnutia sú fokálne tiene. Tento termín označuje okrúhle alebo nepravidelné tieňové útvary, ktorých veľkosť sa pohybuje od 0,5 mm do 1 cm. Za miliárne sa zvyčajne považujú ohniská do 2 mm, za malé od 2 do 4 mm, za stredné od 4 do 8 mm a za veľké od 8 do 12 mm. Len poznamenajme, že jedno okrúhle ohnisko väčšie ako 1 cm sa zvyčajne označuje ako syndróm okrúhleho tieňa v pľúcnom poli.

Počet ložiskových tieňov sa môže líšiť. V niektorých prípadoch ide o jeden útvar, v iných o skupinu blízkych ložísk. Niekedy je ložísk veľa. Ak pokrývajú pomerne veľkú plochu, ale nie väčšiu ako hrot pľúc a dva susedné medzirebrové priestory na priamom röntgenovom snímku, hovoria o obmedzenom šírení. Väčšie rozptýlenie ložísk na väčšej ploche sa nazýva rozsiahle šírenie. Nakoniec existujú prípady difúzneho šírenia, keď ložiská husto rozprestierajú obe pľúca.

Pri analýze röntgenových snímok by sa mala v prvom rade zohľadniť lokalizácia ložísk. Ich umiestnenie v hrotoch a vonkajších častiach podkľúčnej zóny vo väčšine prípadov naznačuje tuberkulóznu povahu ochorenia - fokálnu pľúcnu tuberkulózu. Prítomnosť ložísk v stredných a dolných častiach pľúc je charakteristická pre fokálnu pneumóniu. Je potrebné s mimoriadnou starostlivosťou analyzovať kontúry a štruktúru ložísk, ako aj pľúcne pozadie okolo nich. Rozmazané obrysy ložísk sú znakom aktívneho zápalového procesu. Dôkazom toho je aj zvýraznený vzor v tej istej zóne a tendencia ložísk k spájaniu. Husté, jasne definované ložiská sú dôkazom granulomatóznych alebo spiacich zápalových lézií. Niektoré tuberkulózne ložiská kalcifikujú v neaktívnej fáze ochorenia.

Diagnóza a stanovenie povahy ložiskových lézií v pľúcach zvyčajne nespôsobuje veľké ťažkosti pri zohľadnení klinických údajov. Ťažkosti vznikajú najmä pri difúznom šírení. Rozhodnutie sa spravidla prijíma na základe výsledkov analýzy röntgenových snímok pľúc, ale pri prítomnosti klinických príznakov tuberkulóznej aktivity alebo úzko zoskupených ložísk sa odporúča vykonať tomografiu na identifikáciu dutín, ktoré nie sú viditeľné na snímkach.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]