Zvýšený intrakraniálny tlak (intrakraniálna hypertenzia)

Intrakraniálna hypertenzia je zvýšený intrakraniálny tlak v dôsledku prítomnosti lézie zaberajúcej intrakraniálny priestor alebo dilatácie komôr v dôsledku hydrocefalu.

[ 1 ], [ 2 ]

Príčiny zvýšeného intrakraniálneho tlaku

Príčiny zvýšeného intrakraniálneho tlaku môžu byť nasledovné:

1. Oklúzia ventrikulárneho systému v dôsledku vrodených alebo získaných lézií.
2. Objemové intrakraniálne procesy vrátane krvácania.
3. Zhoršená absorpcia mozgovomiechového moku arachnoidálnymi granuláciami, ktoré môžu byť poškodené chorobami, ako je meningitída, subarachnoidálne krvácanie alebo poranenie mozgu.
4. Idiopatická intrakraniálna hypertenzia (pseudotumor mozgu).
5. Difúzny mozgový edém po tupej traume hlavy.
6. Závažná systémová hypertenzia.
7. Hypersekrécia mozgovomiechového moku nádorom choroidálneho plexu, čo je veľmi zriedkavé.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cirkulácia mozgovomiechového moku

• Mozgovomiechový mok (CSF) sa tvorí choroidálnymi plexusmi v mozgových komorách.
• Opúšťa laterálne komory a vstupuje do tretej komory cez Monroov foramen.
• Z tretej komory cez Sylviánsky akvadukt vstupuje do štvrtej komory.
• Zo štvrtej komory prechádza mozgovomiechový mok (CSF) cez Luschkov a Magendieho otvory do subarachnoidálneho priestoru, obteká miechu a potom obmýva mozgové hemisféry.
• Cez granulácie arachnoidálnej membrány sa vstrebáva do venózneho drenážneho systému mozgu.

Normálny tlak v mozgovomiechovom moku pri lumbálnej punkcii je u dojčiat <80 mm H2O, u detí <% mm H2O a u dospelých <210 mm H2O.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príznaky zvýšeného intrakraniálneho tlaku

Medzi príznaky zvýšeného intrakraniálneho tlaku patrí silná bolesť hlavy, vracanie a opuch papily zrakového nervu.

Pri dlhodobom zvýšení intrakraniálneho tlaku sa znižuje úroveň vedomia, postupne úplne mizne oslabená alebo asymetrická pupilárna reakcia, pozoruje sa hypertenzia a bradykardia, strata vedomia a smrť.

[ 12 ], [ 13 ]

Znaky zvýšeného intrakraniálneho tlaku u detí

• Relatívne veľký objem hlavy a slabé krčné svaly robia mozog dieťaťa náchylnejším na poranenia spôsobené zrýchlením a spomalením.
• U detí mladších ako 2 roky môže byť opuch mozgu kompenzovaný roztiahnutím lebečných kostí a možno ho posúdiť pozorovaním fontanel a meraním obvodu hlavy. Zlomeniny lebky sú u nich menej časté ako u dospelých.
• Poranenia mäkkých tkanív hlavy a intrakraniálne hematómy môžu spôsobiť hypotenziu v dôsledku relatívne veľkej veľkosti hlavy a malého CBV.
• Intrakraniálne hematómy vyžadujúce chirurgickú liečbu sú menej časté ako u dospelých (20 – 30 % traumatického poranenia mozgu u detí a 50 % u dospelých).
• Prietok krvi mozgom je u detí vyšší ako u dospelých, čo môže poskytovať určitú „ochranu“ pred ischemickým poškodením.
• Neurologické výsledky u detí sú lepšie ako u dospelých s rovnakým skóre GCS po resuscitácii.

[ 14 ], [ 15 ]

Hydrocefalus

Hydrocefalus je zväčšenie slizničných komôr.

Zvýšený intrakraniálny tlak môže byť spojený s dvoma typmi hydrocefalusu.

Komunikujúci hydrocefalus, pri ktorom mozgovomiechový mok bez ťažkostí prechádza z ventrikulárneho systému do subarachnoidálneho priestoru. Prekážka toku mozgovomiechového moku sa nachádza v bazálnych cisternách alebo v subarachnoidálnom priestore, kde môže byť narušená absorpcia pakchiónovými granuláciami.

Nekomunikujúci hydrocefalus je spojený s narušením toku mozgovomiechového moku v komorovom systéme alebo vo vývodných otvoroch štvrtej komory. Z tohto dôvodu sa mozgovomiechový mok nedostáva do subarachnoidálneho priestoru.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Príznaky hydrocefalusu

Systémové príznaky hydrocefalusu

1. Bolesti hlavy sa môžu vyskytnúť kedykoľvek počas dňa, najmä ráno, čo môže prerušiť spánok. Bolesť, ktorá sa zhoršuje počas 6 týždňov, spravidla vedie pacienta k návšteve lekára. Bolesti hlavy môžu byť generalizované alebo lokalizované a zhoršujú sa pri pohyboch hlavy, predkláňaní sa alebo kašľaní. Pacienti, ktorí už predtým trpeli bolesťami hlavy, môžu hlásiť zmenu ich charakteru. Veľmi zriedkavo môžu bolesti hlavy úplne chýbať.
2. Náhla nevoľnosť a vracanie, často silné, môžu poskytnúť určitú úľavu od bolesti hlavy. Vracanie môže byť nezávislým príznakom alebo môže predchádzať bolestiam hlavy až mesiac, najmä u pacientov s nádormi štvrtej komory.
3. Porucha vedomia môže byť mierna, s ospalosťou a spavosťou. Náhle významné zhoršenie naznačuje poškodenie mozgového kmeňa s tentoriálnou alebo cerebelárnou herniáciou a vyžaduje si okamžitý zásah.

Vizuálne príznaky hydrocefalusu

1. U pacientov s ochorením okludovaného disku sú bežné prechodné poruchy videnia trvajúce niekoľko sekúnd.
2. Horizontálna diplopia je spôsobená napätím abducens nervus nad pyramídou. Ide o falošný lokálny príznak.
3. Zrakové postihnutie sa objavuje neskôr u pacientov so sekundárnou atrofiou zrakového nervu v dôsledku dlhodobej stagnácie disku.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Idiopatická intrakraniálna hypertenzia

Idiopatická intrakraniálna hypertenzia si zaslúži osobitnú zmienku, pretože môže vyžadovať oftalmologické vyšetrenie. Idiopatická intrakraniálna hypertenzia je definovaná ako zvýšený intrakraniálny tlak bez prítomnosti intrakraniálnej masovej lézie alebo dilatácie komôr v dôsledku hydrocefalu. Hoci idiopatická intrakraniálna hypertenzia nie je život ohrozujúca, môže dôjsť k trvalému poškodeniu zraku v dôsledku prekrvenia platničky. Deväťdesiat percent pacientok tvoria obézne ženy v plodnom veku, často s amenoreou. Intrakraniálna hypertenzia môže byť spôsobená aj liekmi vrátane tetracyklínov, kyseliny nalidixovej a doplnkov železa.

[ 24 ]

Znaky idiopatického zvýšeného intrakraniálneho tlaku

1. Sťažnosti a príznaky zvýšeného intrakraniálneho tlaku, ako bolo opísané vyššie.
2. Lumbálna punkcia odhalí tlak > 210 mm H2O. Tlak môže byť zvýšený aj u obéznych pacientov s normálnym intrakraniálnym tlakom.
3. Neurologické vyšetrenia ukazujú normálne alebo malé a štrbinovité komory.

[ 25 ]

Priebeh idiopatického zvýšeného intrakraniálneho tlaku

U väčšiny pacientov je priebeh dlhý, so spontánnymi relapsmi a remisiami, u niektorých môže trvať len niekoľko mesiacov. Úmrtnosť je nízka, poruchy zraku sú časté a niekedy závažné.

Ako rozpoznať zvýšený intrakraniálny tlak?

• Intrakraniálny tlak vyšší ako 25 mmHg, meraný intraparenchymálnym mikroprevodníkom alebo externým ventrikulárnym drénom - tlak mozgovomiechového moku v laterálnej komore je „zlatým štandardom“ na meranie intrakraniálneho tlaku.
• Identifikovateľné abnormality vlny intrakraniálneho tlaku často vznikajú v dôsledku fázovej mozgovej vazodilatácie v reakcii na pokles mozgového perfúzneho tlaku (CPP) a ustupujú so zvýšením krvného tlaku.
  • plató („A“) vĺn paroxysmálne stúpa na 50 – 100 mm Hg (zvyčajne na pozadí pôvodne vysokého tlaku) a zvyčajne trvá niekoľko minút (až 20 minút);
  • Vlny „B“ sú výrazne kratšie výkyvy, trvajú približne minútu a na vrchole dosahujú 30 – 35 mm Hg;
  • Abnormálne vlny intrakraniálneho tlaku odrážajú zníženú intrakraniálnu poddajnosť.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Liečba zvýšeného intrakraniálneho tlaku

Liečba zvýšeného intrakraniálneho tlaku má dva ciele – zmiernenie bolestí hlavy a prevenciu slepoty.

Pravidelná perimetria je dôležitá na detekciu počiatočných a progresívnych zmien v zornom poli.

Liečba zvýšeného intrakraniálneho tlaku vyžaduje použitie nasledujúcich liekov a metód:

• Diuretiká, ako je acetazolamid alebo tiazidy, zvyčajne zmierňujú bolesť hlavy, ale ich vplyv na zachovanie zrakových funkcií nie je známy.
• Systémové steroidy sa často používajú krátkodobo a nie dlhodobo kvôli možným komplikáciám, najmä u obéznych pacientov.
• Fenestrácia zrakového nervu, ktorá zahŕňa prerezanie jeho mozgových blán, spoľahlivo a účinne zachováva zrak, ak sa vykoná včas. Zriedkakedy však zmierňuje bolesti hlavy.
• Lumboperitoneálne shunty sa môžu použiť, ale často vyžadujú chirurgickú revíziu kvôli zlyhaniu.

Núdzová liečba zvýšeného intrakraniálneho tlaku

• Sedácia a analgézia na zníženie metabolickej aktivity mozgu a minimalizáciu kolísania krvného tlaku.
• Mechanická ventilácia na udržanie PaO2 > 13,5 kPa (100 mmHg) a PaCO2 4,0 – 4,5 kPa (30 – 34 mmHg).
• Poloha s hlavovým koncom stola zdvihnutým o 15-20°, neutrálna poloha krku, vylúčiť obštrukciu krčných žíl.
• Udržiavajte primeraný krvný tlak (> 60 mmHg), ale upravte hypertenziu, ak je systolický krvný tlak > 130 mmHg.
• Manitol 20 % (0,5 g/kg) alebo iné osmotické diuretikum.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Ďalšie riadenie

• Udržiavajte IVPP > 60 mmHg, aby ste zabezpečili dostatočné okysličenie mozgu pomocou objemovej substitučnej terapie a inotropných liekov/vazopresorov.
• Liečte krvný tlak, keď stúpne nad hornú hranicu autoregulácie (systolický krvný tlak > 60 mmHg), aby sa minimalizoval vazogénny opuch mozgu, pomocou krátkodobo pôsobiacich liekov, ako je labetalol a esmolol.
• Mierna hyperventilácia na PaCO2 4,0 – 4,5 kPa (30 – 34 mmHg). Hyperventilácia na PaCO2 < 4,0 kPa (30 mmHg) je prípustná len za podmienok monitorovania mozgovej oxygenácie (napr. pomocou oxymetrie jugulárnej žily) – nadmerná hyperventilácia môže zhoršiť mozgovú ischémiu ďalším znížením kriticky nízkeho prietoku krvi mozgom.
• Liečte hypertermiu.
• Zvážte miernu indukovanú hypotermiu (cieľ 34 CC). Hoci prospektívne randomizované štúdie nepreukázali zlepšenie výsledkov pri tomto prístupe, mierne zníženie teploty je účinné pri znižovaní zvýšeného intrakraniálneho tlaku.
• Manitol (0,5 g/kg), zvyčajne ako 20 % roztok.
• Odtok mozgovomiechového moku cez ventrikulárny katéter je účinný pri znižovaní zvýšeného intrakraniálneho tlaku, ale postup je invazívny a nie je bez rizík.
• Odstránenie kostného laloku (dekompresívna kraniektómia) s rekonštrukciou dura mater je terapeutický prístup k intrakraniálnej hypertenzii refraktérnej na konvenčnú liečbu.

[ 37 ]

[ 38 ], [ 39 ]