Kvalita života pri liečbe rakoviny prostaty

Koncept "kvality života" úzko súvisí s definíciou zdravia, ktorú prijala Svetová zdravotnícka organizácia. Vo svojom rámci sa berú do úvahy nielen fyzické, ale aj duševné a sociálne aspekty ľudského života. V užšom lekárskej použitie v rámci koncepcie "kvality života súvisiace so zdravím» (health-súvisiace kvalitu života), nepovažuje kultúrne, spoločenské alebo politické faktory a umožňuje zamerať sa na vplyve choroby a jej liečbe na kvalitu pacientovho života. Kvalita života závisí od osobných vlastností pacienta, vnútorného vnímania choroby, psychickej pohody, závažnosti symptómov ochorenia a / alebo dôsledkov jeho liečby. Všetky tieto zložky tvoria osobnú reprezentáciu pacienta o jeho ochorení, niekedy sa líšia od vôle lekára. Prax ukazuje, že absencia mechanicky zaznamenaných odchýlok neznižuje dôležitosť subjektívneho vnímania pacienta a nie vždy zodpovedá tomuto.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Porovnávacie charakteristiky vplyvu moderných metód liečby lokalizovaného karcinómu prostaty na kvalitu života

Zložitosť výberu spôsobu liečby lokalizovaného rakoviny prostaty sa vysvetľuje nedostatkom randomizovaných porovnávacích štúdií troch hlavných metód: RPE, diaľková rádioterapia a brachyterapia. Okrem preskúmania účinnosti každej metódy je dôležité posúdiť ich vplyv na kvalitu života pacientov, pretože často slúži ako kľúčový faktor pri výbere konkrétnej stratégie liečby.

Použitím dotazníka 5P-36 sa ukázali výhody radikálnej prostatektómie pred diaľkovou rádioterapiou a brachyterapiou. Počas prvého mesiaca došlo k výraznému zníženiu ukazovateľa kvality života, ktorý charakterizuje závažnejšie pooperačné obdobie, ale po 4 mesiacoch je potrebné poznamenať, že sa zvýšila na počiatočnú úroveň. Treba poznamenať, že základná QOL u pacientov podstupujúcich RP bola o 7-10 bodov vyššia ako u ostatných skupín. Vysvetľuje to skutočnosť, že vek pacientov, ktorí si zvolili chirurgickú liečbu, je v priemere o 6 rokov menej.

Napriek nízkym výskytom pooperačných komplikácií sa brachyterapia považuje za najnevýhodnejšiu metódu, pokiaľ ide o vplyv na kvalitu života . V porovnaní s kontrolnou skupinou (pacienti bez liečby) boli po brachyterapii pozorované poruchy moču (dráždivé symptómy a znížená miera vyprázdňovania), sexuálna funkcia, poruchy gastrointestinálneho traktu. Pri aplikácii radiačnej terapie na diaľku sa objavujú príznaky poškodenia čreva v dôsledku žiarenia: hnačka, krvácanie, obštrukcia. Často dochádza k poškodeniu konečníka: často sa pozoruje inkontinencia stolice v dôsledku radiačného poškodenia nervov, ktoré inervujú análny zvierač. Rovnaký mechanizmus je základom vývoja erektilnej dysfunkcie.

Pacienti podstupujúci radikálnu prostatektómiu vykazujú inkontinenciu a sexuálne poruchy, ale všeobecne sa kvalita života považuje za najvyššiu po chirurgickej liečbe. To možno vysvetliť skutočnosťou, že chirurgický zákrok je jediným garantovaným spôsobom odstránenia lokalizovaného nádoru, ktorý poskytuje dodatočný psychologický stimul na prekonanie ťažkostí spojených s pooperačnými komplikáciami.

[9], [10], [11], [12], [13]

Neoadjuvantná hormonálna liečba a kvalita života

V súčasnosti zostáva otvorená otázka potreby neoadjuvantnej hormonálnej liečby pred RPE u pacientov s lokalizovanou PCa. Početné štúdie ukázali, že použitie neoadjuvantnej hormonálnej terapie nezvyšuje priemernú dĺžku života a významne neznižuje riziko relapsu po operácii. Súčasne jeho dlhodobé užívanie (viac ako 6 mesiacov) vedie k zníženiu kvality života, zhoršeniu celkovej pohody, vývoju prílivu, zníženiu libida a sexuálnej funkcii.

Na druhej strane, použitie agonistov gonadoliberínu (tryptorelínu) s krátkym trvaním až do 3 mesiacov môže výrazne znížiť objem prostaty, pretože jeho značná veľkosť komplikuje operáciu. Okrem toho liečba tritolurelínom pomáha znižovať intraoperačné krvné straty. Je dôležité poznamenať, že menovanie triptorelínu na krátky priebeh nespôsobuje výrazné zníženie libida a sexuálnej funkcie, pacienti ju ľahko prenesú. Okrem toho, použitie tryptorelínu vám umožňuje odložiť operáciu (bez rizika progresie ochorenia) a vybrať si pre to najvhodnejší čas. Rozhodnutie o vymenovaní dlhodobého kurzu sa prijíma individuálne. Je indikovaný na vysoké riziko lokálneho šírenia nádoru.

Odolnosť proti hormónom

Antiandrogénová terapia vytvára dobré podmienky pre vývoj rezistentných buniek, ktoré nakoniec zaberajú väčšinu nádoru. Je zrejmé, že pri rozvoji stability zohráva kľúčovú úlohu porušenie prenosu signálu prostredníctvom androgénnych receptorov. Možné sú mutácie androgénových receptorov, ktoré ovplyvňujú expresiu génov, ktoré ich kódujú, a citlivosť receptorov na ligandy. Takéto mutácie sa však nachádzajú len v časti nádorových buniek a sotva je možné s nimi spojiť všetky prípady rezistencie na hormonálnu liečbu. Proteinové rastové faktory zohrávajú dôležitú úlohu v progresii nádoru. Epidermálny rastový faktor dramaticky zvyšuje proliferáciu epitelu a prostaty stroma. Je aktívne produkovaný nádorom a pôsobí ako stimulátor rastu parakrínu. S rezistenciou na hormonálnu liečbu sa zvyšuje význam autokrinnej stimulácie a tento proteín podporuje nekontrolovaný rast nádorov.

Nádory odolné voči hormonálnej terapii (hormonálne rezistentné, hormonálne nezávislé alebo PC9 nezávislé od androgénov) predstavujú veľmi heterogénnu skupinu a prognóza je iná,

Existujú dve úrovne rezistencie na hormonálnu liečbu. Je potrebné rozlišovať rezistenciu na samotnú antiandrogénnu terapiu, keď môže pomôcť hormonálna liečba druhej línie (estrogény, glukokortikoidy a odbúranie antiandrogénov) a odolnosť voči všetkým typom hormonálnej liečby.

Kritériá rezistencie na hormonálnu liečbu: 

• Postastratsionny hladina testosterónu; 
• tri po sebe nasledujúce zvýšenie hladiny PSA v intervaloch 2 týždne, čo vedie k zdvojnásobeniu minimálnej hodnoty; 
• zvýšenie hladín PSA v druhej línii hormonálnej liečby a súbežné odstránenie antiandrogénnych liekov počas aspoň 4 týždňov; 
• zvýšenie nádorových nádorov; 
• zníženie protinádorového účinku.

Protinádorový účinok sa má hodnotiť podľa štandardných kritérií (RECIST). 80-90% pacientov nemá merateľné nádorové ložiská, vhodné na aplikáciu týchto kritérií a počet kostných metastáz v nich je ťažké kvantifikovať. U pacientov s prevahou extrasteálnych metastáz je prognóza zvyčajne horšia ako u pacientov s kostnými metastázami, a preto neexistuje žiadny jednoznačný názor na hodnotenie účinnosti hormonálnej liečby. Napokon, u pacientov s PCa je ťažké určiť príčinu smrti, takže je žiaduce zvážiť skôr celkové prežitie než riziko úmrtia z nádoru.

Niekedy je účinok liečby hodnotený dynamikou hladiny PSA, hoci neexistujú jediné kritériá na odpustenie (veľkosť a trvanie zníženia PSA). Dynamika obsahu PSA umožňuje rýchlo posúdiť účinnosť nových liekov. Údaje o primeranosti hodnotenia remisie na úrovni PSA sú rozporné, niekedy liečba spôsobuje prudké výkyvy na úrovni PSA, čo naznačuje prechodný účinok liekov na produkciu PSA. Preto, aby sme dospeli k záveru o účinnosti lieku z hľadiska dynamiky obsahu PSA, je potrebné vedieť, ako ovplyvňuje produkciu PSA, ako aj zohľadniť ďalšie klinické údaje. Napriek týmto obmedzeniam sa ukázalo, že zníženie počiatočnej úrovne PSA faktorom dvoch alebo viacerých výrazne zvyšuje prežitie. Molekulové predikčné faktory (napr. Hladina PSA mRNA) sú známe, stanovené polymerázovou reťazovou reakciou s reverznou transkripciou. Na zníženie bolesti spojenej s metastázami v kosti môžete posúdiť paliatívny účinok liečby.

Na hodnotenie terapeutického účinku sa čoraz častejšie používajú subjek- tívne kritériá. V klinických štúdiách je potrebné zahrnúť dostatočný počet pacientov používať jasné kritériá pre účinnosť a zvážiť každý z nich zvlášť (napríklad kombinovať čiastočné alebo úplné remisii), posúdenie dynamiky využitia PSA iba v spojení s inými parametrami, au pacientov, ktorí majú príznaky ochorenia určiť kvalitu života.

Klinické odporúčania na posúdenie účinnosti

Pri znížení dávky PSA o 50% alebo viac počas 8 týždňov je prežitie výrazne vyššia ako u ostatných pacientov.

V prítomnosti extrasteálnych metastáz by mal byť účinok liečby hodnotený podľa kritérií REECTI.

Pri vyjadrených príznakoch môže byť účinnosť liečby hodnotená ich zmenou.

[14], [15], [16]

Pokračovanie v liečbe antiandrogénom

Odolnosť voči hormonálnej terapii znamená rast nádoru na pozadí kastrácie. V takýchto prípadoch je najprv potrebné zabezpečiť, aby sa určila hladina testosterónu po strese (nie vyššia ako 20-50 ng%). Zvyčajne je účinok pokračujúcej antiandrogénovej liečby malý. Mazanie dát k zvýšeniu prežitia dlhodobej liečby je však v neprítomnosti randomizovaných štúdií sa má odporučiť životnosť antiapdrogeinuyu terapia, pretože jeho možný prínos je väčší než frekvencia a závažnosť vedľajších účinkov.

[17], [18], [19], [20], [21]

Druhá hormonálna terapia

Hormonálna terapia s progresiou procesu na pozadí antiandrogénovej terapie zahŕňa zrušenie alebo pridanie antiandrogénov, estrogénov, inhibítorov syntézy steroidných hormónov a experimentálnych liečiv.

Zrušenie antiandrogénov

V roku 1993 bol opísaný fenomén zníženia PSA po abstinencii z flutamidu. Tento objav má veľký teoretický a praktický význam. Približne u 301 pacientov s progresiou na pozadí užívania antiandrogénnych liekov ich odber spôsobuje remisiu (zníženie PSA o 50% alebo viac) trvajúcu približne 4 mesiace. Remisia je tiež opísaná, keď sa vysadia bikalutamid a megestrol.

[22], [23], [24],

Liečba po prvotriednej hormonálnej liečbe

Okrem tých prípadov, keď je hladina testosterónu vyššia ako gestačná, nie je možné predpovedať účinnosť hormonálnej terapie druhej línie. U bikalutamidu bola dokázaná závislosť účinku na dávke: v nádoroch citlivých na hormonálnu liečbu v dávke 200 mg / deň znižuje PSA vo väčšej miere ako v dávke 50 mg / deň. Avšak s rastom obsahu PSA na pozadí kastrácie je vymedzenie antiandrogénov, flumigamidu alebo bikalutamidu účinné len pre malú časť pacientov.

Nadledvové žľazy produkujú asi 10% androgénov. Napriek progresii po kastrácii niektoré nádory zostávajú závislé na hladinách androgénov a dodatočné zníženie ich koncentrácie adrenalektómom alebo liekmi, ktoré potláčajú syntézu steroidných hormónov niekedy spôsobujú remisiu. A tak aj aminoglutetimad, ketokonazol a glukokortikoidy: u štvrtiny pacientov spôsobujú dvojnásobné zníženie hladiny PSA trvajúcej približne 4 mesiace.

Nádorové bunky obsahujú estrogénové receptory. Pri pokusoch na zvieratách sa ukázalo, že kastrácia zvyšuje ich expresiu. In vitro experimenty ukázali, že estrogény môžu stimulovať mutantné androgénne receptory izolované z nádorov rezistentných na antiandrogénnu terapiu. Antiestrogény spôsobujú remisiu u 10% pacientov. Prípady remisie sú opísané na pozadí vysokých dávok estrogénov. Ich účinok je spojený s porušením mitózy a priamym cytotoxickým účinkom, pravdepodobne v dôsledku indukcie apoptózy. Avšak aj pri nízkych dávkach môže dysylglybestrol u 31% pacientov spôsobiť hlbokú žilovú trombózu a infarkt myokardu u 1% pacientov.

Klinické odporúčania pre symptomatickú liečbu

Aby sa zabránilo komplikáciám s metastázami v kosti, odporúčajú sa bisfosfonáty (kyselina zoledrónová).

Symptomatická terapia (zavedenie izotopov, diaľkové žiarenie, analgetika) by sa mala predpísať pri prvom výskyte bolesti v kostiach.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Poruchy močenia u pacientov po radikálnej prostatektómii

Medzi poruchami moču po radikálnej prostatektómii je prevaha močovej inkontinencie. Podľa štúdie Karakevich a kol. (2000), táto komplikácia je hlavným faktorom poklesu kvality života po radikálnej prostatektómii. Je splnená v 15 až 60% prípadov. Takáto veľká škála hodnôt je vysvetlená skutočnosťou, že močová inkontinencia je v mnohých prípadoch dočasný fenomén, ktorý sa vyskytuje po niekoľkých týždňoch alebo mesiacoch.

Na rozdiel od variantu chrániaceho nervy, aplikácia tradičnej RP techniky zdvojnásobuje trvanie obdobia zotavenia funkcie zvieracieho aparátu.

[31], [32], [33]

Kontrola močového mechúra

Ďalším dôležitým faktorom ovplyvňujúcim frekvenciu inkontinencie moču je vek pacienta. Výskyt dlhodobej inkontinencie (viac ako dva roky) u pacientov vo veku 60-69 rokov je 5-10%, u pacientov starších ako 70 rokov - 15%. Iba 61% pacientov jeden rok po liečbe dokáže uchovať moč na predoperačnej úrovni, ale po 6 mesiacoch 90% pacientov nepoužíva podušky. Takže napriek zachovaniu funkčných porúch zo sfinkterového zariadenia 6 mesiacov po operácii to nespôsobuje pacientom veľké obavy.

Ak močová inkontinencia pretrváva dlhší čas, je možné injekčné podanie kolagénu alebo implantáciu umelého zvierača, ale iba také 3% pacientov používa takéto opatrenia. Je dôležité poznamenať, že najdlhšia inkontinencia sa pozoruje u pacientov, ktorí zaznamenali takúto symptomatológiu pred operáciou.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Sexuálne poruchy po radikálnej prostatektómii

Impotencia (erektilná dysfunkcia) - častou komplikáciou radikálna prostatektómia, významne ovplyvňuje kvalitu života pacientov. To potvrdzuje skutočnosť, že mnoho ľudí pri výbere spôsobu liečby rakoviny prostaty sú zamerané nie na veľké nádeje dožitie a zachovanie potencie pas. Prevažná väčšina pacientov čelí tomuto problému v prvých mesiacoch po operácii. Následná obnova normálne sexuálne funkcie je variabilná a závisí na prítomnosti sexuálnej dysfunkcie pred operáciou, hormonálny stav, pomocou radikálnej prostatektómie postupy nervy šetriacej. Avšak, dokonca s oživením neurovaskulárne zväzkami erektilnej funkcie môže trvať mesiace alebo dokonca roky. Pocit oprávnený zlepšenie erekcie pomocou liekov: tabletovej fosfodiesterázy-5 inhibítory, uretrálne čapíky, intrakavernózna injekcie prostaglandínu liekov, a používanie vákuových zariadení, vysoko účinný spôsob na odstránenie erektilnej dysfunkcie je považovaný endoprotézy penis. Bohužiaľ, väčšina ľudí vo veku 65 rokov a starších nie je kompletný self-obnovenie erektilnej funkcie v porovnaní s predoperačnej úrovni, ale značný počet pacientov upraviť alebo nad prostriedky sú používané na dosiahnutie dostatočnej úrovne sexuálnou aktivitou. Mladších pacientov (40-60 rokov) po nervy šetriacej radikálnej prostatektómie oveľa schopní realizovať plnú pohlavný styk bez použitia akejkoľvek ďalšej liečby. Talcott a kol. (1997) ukázal, že aj napriek nižší výskyt erektilnej dysfunkcie po nervy šetriacej prostatektómie v porovnaní s konvenčným spôsobom, úroveň nespokojnosť sexuálnej aktivity u týchto pacientov je rovnaký.

Prax ukazuje, že sexuálne poruchy poskytujú pacientom podstatne menšie nepríjemnosti ako poruchy močenia. To možno vysvetliť starším vekom pacientov, z ktorých mnohí pred operáciou nežijú sexuálnym životom a absencia erekcie v pooperačnom období negatívne neovplyvňuje kvalitu ich života. Podľa štúdie bolo 75% pacientov spokojných alebo prispôsobených pooperačným zmenám v sexuálnych funkciách, iba 12% pacientov zaznamenalo úplnú erekciu. Táto skutočnosť sa musí brať do úvahy pri výbere metódy liečby.

Kvalita života pri liečbe pacientov s lokalizovaným karcinómom prostaty

V modernej literatúre sa po ukončení liečby venuje veľká pozornosť problému kvality života u pacientov s karcinómom prostaty (PCa).

Všetky moderné metódy liečby rakoviny prostaty majú za následok vážne a dlhotrvajúce komplikácie, zatiaľ čo nie je možné vymeniť medzi ostatné najvhodnejšiu metódu. Pre väčšinu prípadov rakoviny je 5-ročná miera prežitia často ukazovateľom vyliečenia, zatiaľ čo úmrtnosť z lokalizovanej PCa v prvých 5 rokoch je naopak zriedkavým fenoménom.

Preto významná dĺžka života určuje potrebu zohľadniť názor pacienta pri výbere terapeutickej taktiky a následky liečby by nemali byť ťažšie ako samotná choroba. V súvislosti s tým sa čoraz viac pozornosti v posledných rokoch venuje nielen efektivite spôsobu liečby, ale aj jej vplyvu na kvalitu života pacienta.

Chemoterapia pre rakovinu prostaty a kvalitu života

Niektoré chemoterapeutické režimy preukázali účinnosť v rakovine prostaty, ktorá je rezistentná na hormonálnu liečbu. V dvoch nedávnych štúdiách s liečbou s docetaxelom mediánom prežitia zvýšená o asi 2 mesiace v porovnaní s režimom mitoxantrónu + prednizolón, test TAX-327 zahrnuté 1006 pacientov užívajúcich mitoxantrón (12 mg / m ² každé 3 týždne - prvá skupina), alebo docetaxel (75 mg / m ² každé 3 týždne - druhá skupina, 30 mg / m ³ týždenne 5 týždňov v rade v intervale 1 týždňa - tretia skupina), stredná doba prežitia 16,5, v uvedenom poradí; 18,9 a 17,4 mesiaca; frekvencia remisie (PSA sa znižuje dvakrát a viac) - 32, 45 a 48%; podiel pacientov s výrazným znížením bolesti 22, 35 a 31%. Nežiaduce účinky vo všetkých troch skupinách boli podobné, ale kvalita života proti docetaxelu bola výrazne vyššia.

V teste SWOG 99 - dostala 16 674 pacientov mitoxantrón (12 mg / m ² každé 3 týždne) alebo docetaxel (60 mg / m ² každé 3 týždne) s estramustín. Medián prežitia bol 15,6 a 17,5 mesiaca; medián času do progresie bol 3,2 a 6,3 mesiaca; frekvencia remisií (zníženie PSA) je 27% a 50%. Zníženie bolesti v oboch skupinách bolo rovnaké, ale vedľajšie účinky na pozadí docetaxelu sa objavili výrazne častejšie.

Optimálny čas na začatie chemoterapie nie je známy, pretože jeho účinnosť len pri zvýšení hladiny PSA na pozadí hormonálnej liečby nebola študovaná. Rozhodnutie o prechode na chemoterapiu sa posudzuje individuálne, niekedy sa odporúča začať po dvoch po sebe idúcich zvýšeniach hladiny PSA a dosiahnuť jeho hladinu viac ako 5 ng / ml.

Pri testoch na kombinovanom použití s gaksanov antisencie oligonukleotidov kalcitriol eksizulindom a talidomid remisie tak vysoko, ako 60%. Malá randomizovaná štúdia, kombinácia docetaxelu (30 mg / m ² týždenne, tri týždne po sebe v intervale 1 týždňa), a talidomid (200 mg / deň orálne) miera odpovede bola vyššia (53%) než u docetaxelu (37% ); medián času do progresie bol 5,9 a 3,7 mesiaca; osemnástich mesiacov prežitie - 68 a 43%, ale pridanie talidomidom terapie * zvýšené riziko komplikácií (vrátane tromboembolických) 0 až 28%.

Veľká pozornosť sa venuje kombinácii mitoxantrónu a glukokortikoidov pri bolestiach kostí spojených s metastázou. V teste "SALGV 9182" 244 pacientov bolo liečených hydrokortizón alebo hydrokortizon mitoxantrón (12 mg / m ^2, každé 3 týždne). Frekvencia remisie, čas do progresie a kvalita života s prídavkom mitoxantrónu boli významne vyššie. V ďalšej štúdii, ktorá zahŕňala 161 pacientov, pridanie mitoxantrónu k prednizolónu významne zvýšilo analgetický účinok (29 a 12%) a trvanie symptomatického účinku (43 a 18 týždňov). Frekvencia remisií a medián prežitia sa zhodovali s frekvenciou remisí bez použitia mitoxantrónu. Hoci žiadny z týchto testov nepreukázal zvýšenie prežitia, v súvislosti so znížením bolesti sa kvalita života proti mitoxantropickému pozadiu výrazne zlepšila.

V predbežných testoch ukázali dobré výsledky konjugovaný doxorubicín, paklitaxel + karboplatinou-estramustín, vinblastín, doxorubicín, v kombinácii s izotopy, docetaxel, mitoxantrón +. Randomizované štúdie neboli vykonané.

[40], [41], [42], [43]

Výhľad

Napriek mnohým pokusom o použitie tkanivových a sérových markerov sa stupeň diferenciácie nádorových buniek a štádium ochorenia považujú za najdôležitejšie faktory pri predpovedaní nádorových ochorení. U pacientov s vysoko diferencovaným nádorom sa pozoruje vysoké prežitie špecifické pre nádory. U pacientov so zle diferencovaných tumorov alebo pre lokalizovanú rakovinou prostaty s inváziou kapsule prostaty (T ₃ ) prognóza je veľmi zlá.

[44], [45], [46], [47], [48]