Hypertrofia mandlí

Hypertrofia mandlí (hypertrofická tonzilitída), ako je hypertrofia tonzily hltanu, sa najčastejšie vyskytuje v detstve ako prejav spoločnej lymfatickej konštitúcie. Vo väčšine prípadov nie sú žiadne zápalové zmeny v hypertrofovaných tonzilách.

Kód ICD-10

Chirurgické ochorenia mandlí a adenoidov.

• J31.1 Hypertrofia mandlí (zväčšené mandle).
• J35.3 Hypertrofia mandlí s hypertrofiou adenoidov.
• J35.8 Iné chronické ochorenia mandlí a adenoidov,
• J35.9 Nešpecifikované chronické ochorenie mandlí a adenoidov.

[1], [2], [3]

Epidemiológia hypertrofie mandlí

Pozorujú najmä v ranom detstve na pozadí vekom podmienenej fyziologickej imunodeficiencie.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Príčiny hypertrofie mandlí

Hypertrofia mandlí sa považuje za imunoreaktínový stav, ktorý je jedným z prejavov mobilizácie kompenzačných schopností lymfatického hltanového kruhu v procese adaptácie organizmu na neustále sa meniace životné podmienky. Toto je uľahčené neustálym ochladzovaním mandlí a výsledkom orálneho dýchania pri hypertrofii adenoidov, najmä v zime: dráždivý účinok na mandle je spôsobený infikovaným hlienom z nosohltanu počas rekurentného priebehu adenoiditídy. Hyperplázia prispieva k opakovaným zápalovým ochoreniam nosohltanu a orofaryngu, infekčným ochoreniam detí, podvýžive, zlým životným podmienkam a iným faktorom, ktoré znižujú ochranné funkcie tela. Lymfaticko-hypoplastická anomália konštitúcie, endokrinné poruchy, najmä hypofunkcia kôry nadobličiek, hypovitaminóza, predĺžená expozícia nízkym dávkam žiarenia sú známe. Základom hypertrofie lymfoidného tkaniva mandlí je zvýšenie počtu lymfoidných buniek, najmä nadmerná proliferácia nezrelých T-lymfocytov.

[12], [13], [14], [15]

Patogenéza hypertrofie mandlí

Všimnite si rôzne faktory, ktoré vedú k hypertrofii mandlí.

• U detí mladších ako 3 roky je nedostatok T-pomocných látok, ktorý neumožňuje adekvátnu diferenciáciu B-lymfocytov na plazmatické bunky, a teda produkciu vysoko kvalitných protilátok. Poruchy imunitného systému v dôsledku častých infekčných ochorení na pozadí fyziologickej imunodeficiencie u malých detí, konštantná antigénna bakteriálna a vírusová stimulácia vedú k kompenzačnému zvýšeniu lymfoidného tkaniva. Kritické obdobie vo vývoji detskej imunologickej reaktivity sa považuje za 4-6 rokov staré. Zodpovedá najväčšiemu počtu profylaktických vakcinácií.
• Hypertrofia mandlí je definovaná ako prejav špeciálnej imunopatologickej predispozície detského tela vo forme lymfatickej diatézy (lymfatizmu), ktorá je založená na dedičnej tendencii k zlyhaniu lymfoidného systému.
• Skutočná hypertrofia lymfoidného tkaniva mandlí sa považuje za hlavný príznak lymfatickej diatézy, čo spôsobuje zvýšenie počtu lymfatických buniek, ktoré sa líšia svojou štruktúrou a funkciou.
• Hlavný význam pri tvorbe hypertrofie mandlí sa dáva alergickým reakciám vyskytujúcim sa v lymfoidnom tkanive mandlí, čo je potvrdené objavom vo vzdialených fragmentoch hypertrofovaných mandlí veľkého počtu žírnych buniek v rôznych štádiách degranulácie, plazmizácie lymfoidného tkaniva a veľkých koncentrácií eozinofilov.

Hypertrofia mandlí je reverzibilný proces, u adolescentov sa začína involúcia lymfoidného tkaniva súvisiaca s vekom.

[16], [17], [18], [19]

Symptómy hypertrofie mandlí

Hypertrofia mandlí sa často kombinuje s hypertrofiou celého lymfoidného kruhu hltanu, najmä s hypertrofiou angíny hltana.

Ostro zväčšené mandle vyzerajú inak. Môžu byť na nohe, slabo priliehajúce k palatálnym oblúkom, s hladkým povrchom, voľné medzery. Častejšie zväčšené mandľové palatíny sú husté elastické konzistencie; v niektorých prípadoch sú sploštené, s mäkkou konzistenciou, s vyvinutým dolným pólom, bez príznakov zápalu a súdržnosti s palatínovými oblúkmi, majú bledožltú alebo svetložltú farbu, ohraničenú palatínovými oblúkmi a trojuholníkovým záhybom zdola, medzery obvyklej štruktúry nie sú predĺžené.

Histologicky určujú prevalenciu hyperplázie lymfoidného tkaniva so zvýšením plochy folikulov a počtu mitóz v neprítomnosti makrofágov a plazmatických buniek.

Pri ťažkej hypertrofii mandlí sú významnou prekážkou pri dýchaní a prehĺtaní, čo vedie k ťažkej dysfónii, dysfágii a hlučnému dýchaniu. Tvorba reči je ťažká, je to vyjadrená nosnosť a nečitateľnosť reči, nesprávna výslovnosť niektorých spoluhlások. Vývoj dysfónie sa vysvetľuje zmenou tvaru rezonančných dutín (predlžovacia trubica), ako aj obmedzením pohyblivosti mäkkého podnebia, najmä pri intramurálnej hypertrofii mandlí, keď ich značná hmotnosť je skrytá v hĺbke oblúkov. Charakterizovaný nepokojným spánkom v dôsledku hypoxie, chrápania v spánku, záchvatov obštrukčnej spánkovej apnoe v dôsledku uvoľnenia svalov hltanu, nočného kašľa. V dôsledku tubulárnej dysfunkcie je sluch poškodený, vzniká exsudatívny otitis media.

Klasifikácia hypertrofie mandlí

Existujú tri stupne hypertrofie mandlí. Pri hypertrofii I. Stupňa tonsily zaberajú vonkajšiu tretinu vzdialenosti od palatínového oblúka k stredovej čiare hltanu, pričom stupeň II berie 2/3 tejto vzdialenosti a so stupňom III sa mandle dotýkajú navzájom a niekedy idú za sebou.

Podľa etiopatogenetického znaku sa rozlišujú tri formy hypertrofie mandlí: hypertrofická, zápalová a hypertrofická alergia.

[20], [21]

Premietanie

Vyšetrenie ústnej dutiny počas faryngoskopie v ktoromkoľvek štádiu lekárskej starostlivosti.

[22], [23], [24]

Diagnóza hypertrofie mandlí

Anamnéza pretrvávajúceho respiračného zlyhania a prehĺtania v neprítomnosti angíny a opakovaných respiračných vírusových ochorení.

[25], [26]

Fyzikálne vyšetrenie

Ultrazvuk v oblasti hrdla.

[27], [28]

Laboratórny výskum

Stanovenie druhového zloženia mikroflóry so skúmaním jeho citlivosti na použité lieky, klinické testy krvi a moču, štúdium zloženia kyseliny a bázy krvi.

[29], [30], [31], [32], [33]

Inštrumentálne štúdie

Faryngoskopia, rigidná endoskopia a fibrinoskopia.

[34], [35], [36], [37], [38]

Diferenciálna diagnostika hypertrofie mandlí

Hypertrofia mandlí je možná s tuberkulózou, infekčnými hltanovými granulómami, nádormi mandlí, leukémiou a lymfogranulomatózou.

[39], [40], [41]

Indikácie pre konzultácie s inými špecialistami

Pri príprave na čiastočné odstránenie mandlí je potrebné vyšetrenie lekárom.

[42], [43], [44], [45]

Indikácie pre hospitalizáciu

Nie, pretože operácia tonsilotomie sa zvyčajne vykonáva na ambulancii.

[46], [47], [48], [49], [50], [51]

Neliečivá liečba hypertrofie mandlí

KUV-tuba na mandlí, ozónová terapia. Liečba sanatória a rezortu - klimatoterapia (klimatické a balneologické a bahenné kúpele v teplej sezóne), kombinácia metód lokálnej liečby mandlí so všeobecnou liečbou prírodných fyzikálnych faktorov strediska: ultrazvuková terapia na projekcii mandlí pomocou prístroja LOR-3; vákuová hydroterapia mandlí s minerálnymi druhmi, prípravky rastlinného a živočíšneho pôvodu s antiseptickými vlastnosťami; kloktanie; zavlažovanie mandlí morom alebo minerálnou vodou; inhalácie s nasýtenými minerálnymi vodami, bahenný roztok, fytoncidy, šalviový vývar, harmanček, rastlinné oleje; peloterapia - aplikácia bahna na submaxilárnej a golierovej oblasti; elektroforézu roztoku bahna na submandibulárnej oblasti; ultrafónoforéza s bahnom na projekcii mandlí, endofaryngeálna laserová terapia; okysličovanie hltana - kyslíkaté koktaily, UHF a mikrovlnné žiarenie na submandibulárnych lymfatických uzlinách.

[52], [53], [54], [55]

Liečba hypertrofie mandlí

Pri miernych formách hypertrofie mandlí sa používajú astringenty a kauterizátory - opláchnutie roztokom tanínu (1: 1000). Antiseptiká, mazanie 2-5% roztok dusičnanu strieborného. Vnútri predpísať lymfotropné lieky: umkalor, lymfóm myosothosis, tonsilgon, tonsilotren.

Chirurgická liečba hypertrofie mandlí

Vo väčšine prípadov sa hypertrofované časti mandlí odstránia súčasne s adenoidmi. Tonsilotomia sa vykonáva s Mathieu tonsillotomy.

Aby sa tieto mandle odstránili v rôznych časoch, vyvinuli sa rôzne metódy mechanického a fyzikálneho vplyvu. Mechanickou metódou odstraňovania hypertrofovanej mandľovej palatíny je tonzilotómia, pre ktorú sa používa Mathieu tonsillotum, čo je špeciálne zariadenie pozostávajúce z prstencového noža, dvojitého „harpúnu“ na upevnenie tonzily palatínu, jednej pevnej rukoväte pre prvý prst a dvoch pohyblivých pre prsty II a III. Napätie, ktoré poháňa nôž tonzillotómu, odrezáva mandľu.

Tonsilotomia s Mathieu Tonsillotomy sa uskutočňuje nasledujúcim spôsobom. Po aplikácii anestézie sa do svorky s prstencovým nožom zašroubuje ktorákoľvek z svoriek s hrebeňom a voľná časť mandle sa k nim pevne upne; nôž prsteň je navlečený na amygdale čo najhlbšie a do jej tela je vložená „harpúna“, potom je amygdala odrezaná rýchlym pohybom. Ak je amygdala spájkovaná s ramenami, potom ich preseparujte z tela amygdaly tak, aby neboli poškodené počas mandlí a potom postupujte podľa vyššie uvedeného postupu. Krvácanie počas tohto zákroku je zanedbateľné a rýchlo sa zastaví obvyklým stlačením vatového tampónu na povrch rany.

Francúzski autori prišli s metódou lúhovania alebo stláčania mandlí, ktoré sa používajú namiesto tonsilotomie, keď tieto sa nedajú vyrobiť kvôli malej veľkosti mandlí, a je nežiaduce robiť mandlí, napríklad u malých detí. Operácia spočíva v tom, že amygdala je pokousaná v okrúhlych kusoch s kruhovým konchómom, pričom osobitná pozornosť je venovaná odstráneniu horného pólu, pretože v ňom je podľa mnohých lekárov väčšina patologických prvkov, ktoré tvoria základ chronického ohniska infekcie, koncentrovaná.

Okrem vyššie opísaných tonsilotomických metód boli v rôznych časoch vyvinuté aj iné metódy deštruktívnej liečby chronickej tonzilitídy a odstránenie "extra" tkaniva mandlí. Takže na začiatku XX storočia. Francúzsky otorinolaryngológ E.Escat (1908) vyvinul elektrotomickú procedúru pre mandľové palatíny pomocou žeraviacej slučky pripojenej na zdroj elektrického prúdu. Slučka bola nasadená na telo amygdaly, keď bol elektrický prúd zapnutý, zahriala sa na červenú farbu a spálila postupným stláčaním. Neskôr sa tento spôsob použil v Spojených štátoch s jediným rozdielom, že princíp diatermokoagulácie sa použil ako deštruktívny faktor, založený na schopnosti vysokofrekvenčného prúdu ohrievať tkanivo na teplotu, pri ktorej dochádza k ireverzibilnej koagulácii proteínov. Postupná kompresia slučky viedla k horeniu tonzilného tkaniva a jeho oddeleniu od hlavnej hmoty.

Princíp diatermokoagulácie sa použil na vytvorenie hlbokej koagulácie mandlí po celom jej povrchu. Napriek zrejmým výhodám tejto metódy (bezkrevnosť, schopnosť regenerovať zvyšné lymfoidné tkanivo) v porovnaní s vyššie uvedeným, nie je zbavená mnohých významných nedostatkov: presná hĺbka koagulácie nie je nikdy známa, je ťažké ju dávkovať, riziko koagulácie veľkých artérií s následným arteriálnym krvácaním je vysoké, radikálne nemožné odstrániť celú amygdala. Pod krytom koagulovaného tkaniva sú vždy „aktívne“ lakuny obsahujúce mikroorganizmy a produkty ich aktivity. Z výsledných uzavretých lakunárnych priestorov sa tvoria cysty atď. Kryochirurgia palatínových mandlí je založená na rovnakom princípe a bola prijatá na konci 20. Storočia. Pomerne rozšírené.

[56], [57], [58], [59]

Ďalšie riadenie

WC ústnej dutiny, kloktanie s antiseptickými prostriedkami, včasná sanitácia zubov.

[60], [61],

Prevencia hypertrofie mandlí mandlí

Včasné odstránenie adenoidov, po ktorom sa zastaví dráždivý účinok na mandle infikovaného hlienu z nosohltanu s často sa opakujúcim priebehom adenoiditídy, voľným nosným dýchaním a ochrannými mechanizmami nosnej dutiny, dieťa prestane dýchať ústami, mandle nie sú neustále ochladzované a infikované, znižuje sa senzibilizácia.

[62], [63], [64], [65], [66], [67]

Výhľad

Po mandlí sa obnoví normálne dýchanie, prehĺtanie a tvorba čitateľnej reči u malých detí. Pri stredne ťažkej hypertrofii mandlí, zvyčajne v priebehu času, po 10 rokoch veku, tieto „fyziologické hypertrofické mandle podliehajú opačnému vývoju. Niekedy táto involúcia pretrváva, potom u dospelých možno pozorovať relatívne veľké mandle bez zápalových javov. Ak sa hypertrofia mandlí vyvíja v dôsledku opakovaných zápalových procesov, ďalší vývoj a kontrakcia spojivového tkaniva vedie k poklesu a atrofii mandlí.

[68]