Sepsa u detí

K dnešnému dňu zostáva sepsa u detí hlavnou príčinou nemocničnej úmrtnosti u pacientov v detstve. 

Za posledných 10 rokov deti používali definíciu sepsy prijatej pre dospelých s rôznymi kritickými prahmi pre SSER. Zatiaľ je známe, že podiel detí so sprievodnými chorobami (vrátane tých, ktorí majú zníženú imunitu) u chorých detí s ťažkou sepsou je vyšší ako u dospelých.

V súčasnosti je sepsa chápaná ako systémová zápalová reakcia s podozrivou alebo preukázanou infekciou (bakteriálnym, vírusovým, plesňovým alebo rickettsiálnym pôvodom).

[1], [2], [3], [4], [5]

Závažná sepsa je štvrtou zo všetkých príčin smrti detí mladších ako 1 rok a druhá medzi príčinami úmrtia detí od 1 roka do 14 rokov. V roku 1995 v Spojených štátoch označená viac ako 42 000 prípadov bakteriálneho alebo hubového sepsy u detí s 10,3% úmrtnosti (m. E. O 4300 pacientov, čo predstavuje 7% z celkovej úmrtnosti). Náklady na liečbu sepsy u detí v Spojených štátoch sú 1,97 miliardy dolárov ročne.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Klasifikácia sepsy

Syndróm systémovej zápalovej reakcie je prítomnosť aspoň dvoch z nasledujúcich štyroch kritérií, z ktorých jedna je nutne abnormálna teplota alebo počet leukocytov.

1. stredná teplota> 38,5 ° C alebo <36,0 ° C,
2. tachykardia, definovaná ako priemerná tepová frekvencia, ktorá je dlhšia ako dva efektívna hodnota od veku normy (v neprítomnosti vonkajších a bolestivé podnety, liek s predĺženým hodina) po dobu viac ako 30 minút, pre deti do 1 roka - bradykardia, ktorý je definovaný ako priemerná tepová frekvencia nižšia ako 10. Veku percentil (v neprítomnosti vonkajších predominanciou stimul cieľových beta-blokátory alebo vrodeným ochorením srdca) s dĺžkou viac ako 30 minút,
3. priemerná frekvencia respiračných pohybov presahujúcich dve kvadratické odchýlky od vekovej normy alebo potreba vetrania pri akútnej chorobe, ktorá nie je spojená s celkovou anestézou alebo neuromuskulárnymi ochoreniami,
4. počet leukocytov je viac alebo menej ako norma (nie sekundárna leukopénia spôsobená chemoterapiou) alebo viac ako 10% nezrelých neutrofilov.

Infekcia - odhadované alebo preukázaná (siatie infekciu patogénom alebo histologické potvrdenie pozitívne údaje PCR) spôsobené akýmkoľvek patogénu alebo klinické syndrómy spojené s vysokou pravdepodobnosťou infekcie. Dôkaz infekcie zahŕňa pozitívne klinické nálezy alebo vysvetlenie zobrazovania alebo laboratórne testy (biele krvinky v sterilnej kvapaliny a telových dutín alebo purpurové petechiálne vyrážku alebo akútny purpura, pľúcne infiltráty na röntgenových snímkach, pretrhnutie čreva).

Sepsa - SSRM v prítomnosti alebo v dôsledku údajnej alebo preukázanej infekcie.

Ťažká sepsa - sepsa a jednu z týchto kardiovaskulárne orgánovej dysfunkcie, alebo syndróm akútnej respiračnej tiesne, alebo dva alebo viac z dysfunkcie ďalších orgánových systémov (respiračné, obličkových, neurologických, hematologických a hepatobiliárnych).

Septický šok - sepsa a dysfunkcia kardiovaskulárnych orgánov.

Definícia a klasifikácia pediatrickej sepsa, prijaté kritériá SIRS, ktoré boli použité v klinickej štúdii rekombinantného ľudského aktivovaného proteínu C pre liečenie ťažké sepsy u detí (Enhance). Odborníci vzal do úvahy, že deti tachykardia a tachypnoe - nešpecifické príznaky mnohých patologických procesov. V tomto ohľade sú hlavné rozdiely v definícii SIRS medzi deťmi a dospelými spočívať v tom, že pre výrobu SIRS diagnózy u detí je potrebná, alebo zmeny telesnej teploty alebo zmeny v počte bielych krviniek (SIRS u dieťaťa nemôžu byť diagnostikovaná iba na základe dušnosti a tachykardia). Okrem toho by sa mali zmeniť niektoré kritériá, aby sa zohľadnil vek dieťaťa. Najmä bradykardia môže byť známkou SIRS u novorodencov a dojčiat, zatiaľ čo u starších detí spomalenie srdcovej činnosti - znamenia predterminalnogo stave. Hypotermia (telesná teplota pod 36 ° C) môže tiež naznačovať závažnú infekciu, najmä u dojčiat.

Teplota tela nad 38,5 ° C zvyšuje špecifickosť a ovplyvňuje povahu intenzívnej liečby. Teplota nameraná na špičke časovým alebo axilným prístupom nie je dostatočne presná. Centrálna teplota sa má merať rektálnym, močovým alebo centrálnym katétrom (v pľúcnej tepne).

U dospelých a malých detí sa diagnostické kritériá pre septický šok výrazne líšia. V pediatrickej šoku je definovaný ako tachykardia (nemusí byť prítomný počas hypotermia) zmierniť príznaky perfúznej (útlmu periférna impulzov v porovnaní s centrálnou, meniť jeho plnenie, kapilárne plniaci zvýšiť dobu 2 alebo viac, mramor a studené končatiny, znížené vylučovanie moču). Musíme mať na pamäti, že deti hypotenzia - je neskoré známkou šoku obehové dekompenzácia expresného systému, tie šok pre dieťa môže nastať dlho pred výskytom arteriálna hypotenzia.

Treba poznamenať, že neexistujú dôkazy pre vyššie uvedené body, a preto predložené informácie vychádzajú z názorov odborníkov a z údajov lekárskej literatúry.

Je potrebné vziať do úvahy vekové charakteristiky pacientov, pretože klinické rozdiely medzi SSRM a zlyhaním orgánov vo veľkej miere závisia od fyziologických zmien, ktoré sa vyskytujú v tele dieťaťa pri jeho raste. Z tohto dôvodu definícia sepsy u dieťaťa závisí od biologického, ako aj od skutočného veku a laboratórnych údajov. S prihliadnutím na zvláštnosti priebehu sepsy boli navrhnuté 6 klinicky a fyziologicky významných vekových skupín, ako aj prahové diagnostické hodnoty znakov SSER.

Vekové skupiny detí s odkazom na definíciu ťažkej sepsy

Novorodenci	0-7 dní života
Novorodenci	1 týždeň - 1 mesiac
Kojenci	1 mesiac - 1 rok
Predškoláci	2-5 rokov
študentov	Vo veku 6-12 rokov
Teenageri	13-18 rokov

Tieto vekové skupiny boli určené s prihliadnutím na charakteristiku možného rizika invazívnych infekcií, vekovej špecifity, antibiotickej terapie a kardiorespiračných fyziologických zmien súvisiacich s vekom. Dôležitou črtou stupňa veku je rozdelenie novorodencov na dve skupiny do 7 dní a zo 7 dní na 1 mesiac.

[12]

Kritéria diagnostiky dysfunkcie orgánov u detí s ťažkou sepsou

Kardiovaskulárne dysfunkcia - hypotenzia cez vnútrožilovej tekutina 40 ml / kg po dobu 2 hodín (systolický krvný tlak je znížený na dve kvadratické odchýlky od vekových noriem) alebo potreba vazopresorických na udržanie krvného tlaku v normálnom rozmedzí (dopamínu alebo dobutamínu 5 ug / kg za minútu alebo akékoľvek dávke norepinefrínu alebo epinefrín), alebo dve až päť z nasledujúcich príznakov:

1. metabolická acidóza (nedostatok báz nad 5 mmol / l),
2. laktacidémia nad 4 mmol / l,
3. oliguria (diuréza <0,5 ml / kg za hodinu, u novorodencov <1 ml / kg za hodinu),
4. predĺženie času plnenia kapilárou viac ako 5 s,
5. rektálny teplotný gradient prekračujúci 3 ° C.

Respiračná dysfunkcia pO2 / FiO2 <300 v neprítomnosti vrodenej srdcovej choroby modrého typu alebo sprievodnej pľúcnej patológie alebo pACO2> 60 mm. Hg. St alebo 20 mm. Hg. Art. Viac ako zvyčajne pACO2, alebo potreba FiO2> 0,5 na udržanie Sa2> 92% alebo potrebu mechanického vetrania.

Hodnotenie neurologickej dysfunkcie podľa stupnice kómy Glasgow <11 bodov alebo akútna zmena duševného stavu s poklesom skóre v kóme Glasgow o 3 body.

Hematologická dysfunkcia - počet krvných doštičiek <80h10 ⁹ / l alebo 50% zníženie v najväčšom množstve (chronických hematologických malignít) počas posledných 3 dní.

Renálna dysfunkcia - plazmatický kreatinín je 2-násobne vyššia ako normálna hodnota alebo sa zvýšila 2-násobne oproti východiskovej hodnote.

Hepatálna dysfunkcia:

• koncentrácia celkového bilirubínu> 68,4 μmol / l (okrem novorodencov),
• ALT aktivita je 2 krát vyššia ako veková norma

Mikrobiologická diagnostika sepsy zahŕňa vyšetrenie pravdepodobného zamerania infekcie a periférnej krvi. Ak je rovnaký patogénny mikroorganizmus izolovaný z oboch lokusov, jeho etiologická úloha sa považuje za dokázanú. Ak vyberiete celý rad patogénov z miesta infekcie a periférnej krvi je nutné vyhodnotiť etiologického význam každého z nich, kedy je nutné si uvedomiť, že bakteriémia (prítomnosť mikroorganizmov v krvnom obehu) - no patognomonické známky sepsu. Detekcia mikroorganizmov bez klinických a laboratórnych dôkazov SIRS by malo byť považované nie ako sepsa, ale majú prechodnú bakteriémia.

Pri izolácii typických patogénnych mikroorganizmov (S. Aureus, Kl.Pneumoniae, Ps.Aeruginosa, huby) je pre diagnózu postačujúci jeden pozitívny výsledok. Pri prideľovaní kožných saprofytov na potvrdenie skutočnej bakteriémie sú potrebné dve hemokultúry.

Niektorí odborníci odporúčajú čoskoro agresívnu taktiku vedenia detských pacientov s ťažkou sepsou a septického šoku, aby sa znížilo úmrtnosť o 25% v priebehu nasledujúcich 5 rokov. Komplex JIP sepsy u detí by mali zahŕňať sledovanie zdroj infekcie (v spojení s chirurgmi), adekvátnu liečbu antibiotikami, viaczložkový sprievodný intenzívne liečenie a profylaxiu porúch súvisiacich orgánov.

[13],

Liečba sepsie u detí

Antibiotická terapia

Najdôležitejšou zložkou intenzívnej sepsovej terapie sú antibiotiká, pretože včasná adekvátna empirická antibiotická liečba sepsy pomáha znižovať letalitu a frekvenciu jej komplikácií. Preto by sa antibiotiká na sepsu mali urýchlene predpísať pri stanovení nosologickej diagnózy a až do získania výsledkov bakteriologickej štúdie. Po obdržaní výsledkov bakteriologického vyšetrenia sa režim antibiotickej liečby môže zmeniť s prihliadnutím na citlivosť izolovanej mikroflóry.

[14], [15], [16], [17],

Dávky antibiotik (jednorazové) na liečbu sepsy u detí

Penicilíny

Amoxicilín / klavulanát	30 mg / kg pre amoxicilín 2-krát denne	30-40 mg / kg pre amoxicilín 3 krát / deň
Ampicilín	50 mg / kg 3-krát / deň	50 mg / kg 4-krát / deň
Oxacilínu	50 mg / kg 3-krát / deň	50 mg / kg 4-krát / deň
Ticarcillin / klavulanát	80 mg / kg dvakrát denne	80 mg / kg trikrát denne

Cefazolíny generácie I-III bez anti-synergickej aktivity

Tsefazalin	20 mg / kg 2-3 krát denne	30 mg / kg 3-krát / deň
Cefotaxímu	50 mg / kg 3-krát / deň	30-50 mg / kg 3-krát / deň
Ceftriaxon	50 mg / kg 1 denne / deň	50-75 mg / kg 1 denne / deň
Cefuroxím	50 mg / kg 3-krát / deň	50 mg / kg 3-krát / deň
Generácia cefazolínov I-III s antisognegnoickou aktivitou
Cefepim	30 mg / kg 3-krát / deň	30 mg / kg 3-krát / deň
Cefoperazón	30 mg / kg dvakrát denne	30 mg / kg 3-krát / deň
Ceftazidím	50 mg / kg 2-3 krát denne	50 mg / kg 3-krát / deň
Cefoperazón / Sulbaktam	20 mg / kg pre cefoperazón 2-krát denne	20 mg / kg pre cefoperazón 2-krát denne

Karbapenémy

Meropeném	20 mg / kg 3-krát / deň	20 mg / kg 3-krát / deň
Imipeném / cilastatín	| 15 mg / kg 4 krát denne	15 mg / kg 4-krát / deň

Aminoglikozidы

Amikacín	7,5 - 10 mg / kg 1 denne / deň	10-15 mg / kg 1 denne / deň
Gentamicín	2-4 mg / kg dvakrát denne	4 mg / kg dvakrát denne
Netilmitsin	4-6 mg / kg 1 denne / deň	5-7 mg / kg 1 denne / deň

Fluorochinolóny

Ciprofloxacín

Neplatí

5-10 mg / kg dvakrát denne

Prípravky s antianeróbnou aktivitou

Metronidazol

3,5 mg / kg dvakrát denne

7,5 mg / kg dvakrát denne

Lieky s antistafylokokovou aktivitou

Vankomycínu	20 mg / kg dvakrát denne	20 až 30 mg / kg dvakrát denne
Linezolid	10 mg / kg dvakrát denne	10 mg / kg dvakrát denne
Rifampicín	5 mg / kg dvakrát denne	5 mg / kg dvakrát denne
Fuzidin	20 mg / kg 3-krát / deň	20 mg / kg 3-krát / deň

Prípravky s antifungálnou aktivitou

Amfotericín B	0,25-1 mg / kg 1 p / d	0,25-1 mg / kg 1 p / d
Vorikonazol	Žiadne informácie	8 mg / kg 2 p / prvý deň, potom 4 μg 2-krát / deň
Kaspofungín	50 mg / m2 1 denne / deň	50 mg / m2 1 denne / deň
Flukonazol	10-15 mg / kg 1 denne / deň	10-15 mg / kg 1 denne / deň

Aby sa vykonala primeraná mikrobiologická štúdia krvi, musia sa dodržiavať tieto pravidlá:

• Krv na výskum musí byť prijatá pred vymenovaním antibiotík. Ak sa už uskutočňuje antibiotická liečba, krv sa má odobrať pred podaním lieku. Odber vzoriek krvi pri výskyte horúčky nezvyšuje citlivosť metódy.
• Krv na vyšetrenie by sa mala zobrať z periférnej žily.
• Z venózneho katétra by sa krv mala prijať na mikrobiologické vyšetrenie iba vtedy, ak je podozrenie na septu spojenú s katétrom. V tomto prípade by sa mala uskutočniť súčasná kvantitatívna bakteriologická štúdia krvi získaná z neporušenej periférnej žily a z podozrivého katétra. Ak sú obe vzorky izolované z rovnakého organizmu, ale kvantitatívne vzorky pomer obsemenonnosti zo žily a katéter sa rovná alebo je väčšia ako 5, je katéter pravdepodobne zdrojom sepsa, a musí byť odstránený.

Dôkladná liečba pokožky v mieste punkcie periférnych ciev, uzáver liekovky s médiom a použitie komerčných systémov odberu krvi s adaptérom umožňujú znížiť stupeň kontaminácie vzoriek na 3% alebo menej.

Empirická voľba antibakteriálnych liekov už v prvej fáze liečby spôsobuje použitie antibiotik s dostatočne vysokým spektrom aktivity, niekedy v kombinácii, vzhľadom na rozsiahly zoznam potenciálnych patogénov s rôznou citlivosťou. Pri lokalizácii primárneho zaostrenia v brušnej dutine a orofaryngu by sa malo tiež podozrenie, že sa podieľa na infekčnom procese anaeróbnych mikroorganizmov. Ďalším parametrom, ktorý určuje program začiatočnej empirickej terapie pre sepsu, je závažnosť ochorenia. Ťažká sepsa s OPA má vyššie percento letality septického šoku a svorkou, takže je nutná maximálne využitie spôsob antibakteriálne terapiu u detí s ťažkou sepsou vykonávať v počiatočnej fáze liečby. Vzhľadom na to, že včasná aplikácia adekvátnej antibiotickej terapie znižuje riziko úmrtia, by faktor faktora účinnosti antibiotika mal dominovať faktor jeho nákladov.

Ďalej, počiatočné režim racionálne výber antibakteriálnu liečbu sepsy je závislá nielen na lokalizáciu infekcie zdroj (focus), ale aj na podmienkach výskytu infekcií (komunitné získané alebo nozokomiálnou). Tiež sa plánuje nielen pokrytie všetkých potenciálnych patogénov, ale tiež možnosť podieľať sa v priebehu infekcie rezistentné nemocničné multi-droga kmene mikroorganizmov (takzvané problémové organizmy) Patrí medzi ne mnoho grampozitívne (stafylokoky rezistentné stafylokoky, penicilín-rezistentné pneumokoky, multi-rezistentné enterokoky) a gram (Kl . Pneumoniae, E. Coli, Serratia marcesens, Ps. Aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) baktérie. V tomto ohľade optimálny režim empirická terapie na liečbu závažnej nozokomiálne sepsa - táto aplikácia karbapenémy (meropenému, imipenem), vo forme liekov, ktoré majú najširšie spektrum účinnosti a najnižšiu úroveň odolnosti medzi "problémových" kmene gramnegatívnych baktérií. Ak musí byť priraďovanie imipenem dieťa si uvedomiť, že pripravený roztok by mal byť použitý v priebehu 1 hodiny a ďalej sa stane nepoužiteľný (m. E. Liečivo podávané pacientovi, je neprijateľná z jednej fľaštičky cez deň). Okrem toho, meropeném lepšie prenikanie do mozgového tkaniva, a teda slúži ako liek voľby pri sepse uprostred meningitídy, imipeném je rozdelený na priestupnosti BBB môže spôsobiť kŕče v dôsledku tsilastatinovogo zložky.

Antibiotická terapia sepsy s neidentifikovaným primárnym zameraním

Podmienky výskytu	Prostriedky 1. Radu	Alternatívne lieky
Sepsa sa vyvinula v mimonemocničnom prostredí	Amoxicilín / klavulanát (sulbaktam) - aminoglykozid	Ciprofloxacín + metronidazol
	AMPICILÍN / SULBAKTÁM aminoglikozid
	Citripraktón ± metanol
	Cefotaxim ± metricnol
Sepsa, vyvinutá v nemocnici bez SPON	Gefefim ± metadriz	Meropeném
	Cefoperazón / Sulbaktam	Imipenem
		Ceilingzidim ± metrizol
		Ciprofloxacín + metronidazol
Sepsa sa vyvinula v nemocnici, prítomnosť SPON	Meropeném	Cefepim + Metrostats
	Imipenem	Cefoperazón / Sulbaktam
		Ciprofloxacin ± metronidazol

V prípade poruchy z týchto režimov by mali vyhodnotiť uskutočniteľnosť ďalšie účely linezolidu alebo vankomycínu, ako aj systémových antimykotík (flukonazol, kaspofungín, vorikonazol).

Ak je z krvi alebo z primárneho zamerania infekcie detegovaný etiologicky významný mikroorganizmus, je možné vykonať etiotropickú liečbu s prihliadnutím na citlivosť, ktorá významne zvyšuje účinnosť liečby.

Odporúčania pre etiotropickú liečbu sepsy

Grampozitívne organizmy
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Oxacilínu	Amoxicilín / klavulanát
	Cefazolín	Cefuroxím
OH
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Vankomycínu	Rifampicín + ko-trimoxazol (ciprofloxacín)
	Linezolid
TO		Fusidín + ko-trimoxazol (ciprofloxacín)
Streptococcus viridans	Ampicilín	Vankomycínu
	Penicilín	Cefotaxímu
		Ceftriaxon
Streptococcus pneumoniae	Cefotaxímu	Ampicilín
	Ceftriaxon	Penicilín
	Cefepim	Vankomycínu
		Meropeném
		Imipenem
Enterococcus faecalis	Ampicilínu a gentamicín	Vancomycín ± gentamycín
		Linezolid
Enterococcus faecium	Linezolid	Vankomycín + gentamicín
Gramnegatívne organizmy
A coli,	Amoxicilín / klavulanát	Meropeném
P mirabilis	Cefotaxímu	Imipenem
	Ceftriaxon	Cefepim
		Ciprofloxacín
K. Pneumoniae	Meropeném	Amikacín
P vulgaris	Imipenem	Cefepim
		Cefoperazón / Sulbaktam
		Cefotaxímu
		Ceftriaxon
		Ciprofloxacín
Enterobacter spp	Meropeném	Amikacín
Citrobacter spp	Imipenem	Cefotaxímu
Serratia spp	Cefepim	Ceftriaxon
		Ciprofloxacín
Acinetobacter spp	Meropeném	AMPICILÍN / SULBAKTÁM
	Imipenem	Ceftazidím + amikacín
	Cefoperazón / Sulbaktam	Ciprofloxacín + amikacín
P. Aeruginosa	Meropeném	Cefoperazón / sulbaktám + amikacín
	Ceftazidím + amikacín	Ciprofloxacin ± amikacín
	Cefepim + amikacín	Imipenem
Burcholdena cepacica	Meropeném	Ceftazidím
	Ciprofloxacín	Cefoperazón
		Kotrimoxazol
Stenotrophomonas maltophilia	Kotrimoxazol	Ticarcillin / klavulanát
Candida spp	Flukonazol	Vorikonazol
	Kaspofungín	Amfotericín B

Anaeróbne mikroorganizmy nemajú žiadny klinický význam vo všetkých formách sepsa, ale hlavne v lokalizácii primárnej lézie v bruchu (často Bacteroides spp.) Alebo iných mäkkých tkanív (Clostridium a kol.). V týchto prípadoch sa odporúča vymenovanie antibiotických režimov s anti-anaeróbne aktivita. Chránené P-laktámové karbapenémy a vykazujú vysokú účinnosť proti anaeróbnych baktérií a môžu byť použité v monoterapiou cefalosporíny, aminoglykozidy a fluorochinolóny (okrem moxifloxacínu) klinicky významnou aktivitu proti anaeróby nemajú, a preto by mali byť kombinované s metronidazolom.

Hubová sepsa je klasifikovaná ako najťažšia forma ochorenia s mierou úmrtnosti vyššou ako 50%. V praxi intenzívnej terapie sa najčastejšie označuje hubová sepsa ako kandidémia a akútna roztrúsená kandidóza. Kandidémia sa vzťahuje na jediný výtok Candida spp. Pri výseve krvi zhromaždenej počas zvýšenia telesnej teploty nad 38 ° C alebo za prítomnosti iných znakov SSER. Akútna roztrúsená kandidóza sa chápe ako kombinácia kandidémie s mykologickými alebo histologickými príznakmi porážky hlbokých tkanív alebo izolácie Candida spp z dvoch alebo viacerých sterilných normálnych lokusov tela.

Bohužiaľ, možnosť liečenia fungálnej sepsy sú obmedzené v súčasnosti štyroch prípravkov amfotericínu B, kaspofungín, flukonazol a vorikonazol. Pri výbere antimykotiká je dôležité mať predstavu o úrovni Candida rodu, pretože niektoré z nich (C. Glabrata, C. Krusei, C. Parapsilosis) často sú odolné voči azoly, ale zostávajú citlivé na amfotericín B, a je oveľa menej toxický pre mikroorganizmov kaspofungín. Okrem toho si musíme uvedomiť, že príliš časté podávanie flukonazolu pre profylaxiu hubových superinfekcie vedie k selekcii kmeňov C. Albicans, takisto odolné voči azoly, ale zvyčajne je citlivý na kaspofungínu.

Malo by sa pamätať na to, že použitie antibakteriálnej liečby neznamená nevyhnutnosť súčasného podávania antimykotických liekov na účely prevencie hubovej superinfekcie. Použitie antimykotik na primárnu prevenciu invazívnej kandidózy sa odporúča len u pacientov s vysokým rizikom tejto komplikácie (nedonostenie, imunosupresia, opakovaná perforácia čriev).

Pri výbere schémy antibiotickej liečby by sa mala zvážiť aj funkcia pečene a obličiek. Keď OPN kontraindikovaný aminoglykozidy, vankomycín, vyžadovať úpravu dávky flukonazolu pri akútnom PN, novorodenecké hyperbilirubinémia nepoužívajú ceftriaxón, metronidazol, amfotericín B.

Kritériá pre dostatočnosť antibakteriálnej terapie pre sepsu:

• Pozitívna dynamika hlavných orgánových symptómov infekcie.
• Absencia znakov SSER.
• Normalizácia funkcie tráviaceho traktu.
• Normalizácia počtu krvných leukocytov a leukocytov.
• Záporná krvná kultúra.

Uloženie len jednu známku bakteriálne infekcie (horúčka alebo leukocytózu) nie je považovaná za absolútnu indikácie pre pokračovanie antibiotickej terapie. Izolovaná mierne zvýšenie teploty (maximálna denná teplota v rozmedzí od 37,9 ° C), bez zimnica a zmien krvného testu zvyčajne nie je indikáciou pre ďalšie antibiotiká ako konzervačný mierny leukocytóza (9-12h10 ⁹ / l) v neprítomnosti ľavého posunu a iné známky bakteriálnej infekcie.

V neprítomnosti pretrvávajúce klinickej laboratóriu odpoveď na vhodnú antibiotickou liečbou po dobu 5-7 dní, je nevyhnutné vykonať ďalšie vyšetrenia (ultrazvuk, CT, MRI, atď.), K hľadanie komplikácií alebo iné lokalizácie infekčného zameranie. Okrem toho nesmieme zabúdať, že v sepsu na pozadí osteomyelitídy, endokarditídy, hnisavé meningitídy potrebovať dlhú dobu antibiotickej liečby vzhľadom na ťažkú dosiahnutie účinnej koncentrácie liečiva v uvedených orgánoch. Pri infekciách spôsobených S. Aureusom sa zvyčajne odporúčajú dlhšie cykly antibiotickej liečby (2-3 týždne).

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Infúzna transfúzna terapia sepsy

Intenzívna infúzna terapia sa týka počiatočných liečebných opatrení pre sepsu. Jeho cieľom je naplniť deficit bcc a obnoviť adekvátnu perfúziu tkaniva, znížiť plazmatickú koncentráciu toxických metabolitov a prozápalových cytokínov, normalizovať homeostatické poruchy.

Pri systémovej hypotenzii je potrebné intravenózne injikovať kvapalinu v objeme 40 ml / kg počas 2 hodín. Následne musí dieťa dostať maximálne prípustné denné množstvo tekutiny na jeho vek, ak je to potrebné - na pozadí diuretickej liečby.

Nie sú v súčasnosti k dispozícii jednoznačné odporúčania na výber typu infúzneho média pre sepsu u detí. Môže sa použiť ako kryštaloidy (vyvážené soľné roztoky, izotonický roztok chloridu sodného, 5% roztok glukózy) a koloidy (albumín, roztoky hydroxyetylového škrobu). Kryštaloidnej riešenie nemajú nepriaznivý vplyv na hemostázu, nespôsobujú anafylaktoidné reakcie, koloidy tiež obiehať už v krvnom riečisku na pozadí syndrómu kruhového úniku a do značnej miery zvyšujú ORC. Všeobecne platí, že skúsenosti s používaním syntetických koloidov u detí (najmä novorodencov) sú podstatne nižšie ako u dospelých pacientov. V tomto ohľade sa u novorodencov a detí prvého roka života v prítomnosti hypovolémie lieky voľby považujú za kryštaloidy v kombinácii s roztokmi albumínu (10 až 20 ml / kg). U starších detí sa zloženie programu infúznej terapie nelíši od zloženia v prípade dospelých a závisí od stupňa hypovolemie, prítomnosti a fázy ICE, prítomnosti periférneho edému a koncentrácie albumínu. Roztoky sódy alebo trometamolu (trisamín) by sa nemali podávať pri pH> 7,25.

Treba mať na pamäti, že pri závažných stupňoch ARDS intravenózny albumín preniká do pľúcnej intersticií a môže zhoršiť výmenu plynov. Z tohto dôvodu, keď sa musí ťažké odn nadobúda testovaciu dávku 5 ml / kg albumínu a prerušenie infúzie pre posúdenie výmeny plynov v prípade, v priebehu 30 minút nenastane zhoršenie okysličenie, je možné zaviesť zostávajúce množstvo albumínu. Transfúzia FFP, kryoprecipitátu je indikovaná len v prítomnosti klinických príznakov ICE. Čo sa týka transfúzie erytrocytov, neexistujú žiadne jednoznačné odporúčania na ich použitie pri detskej sepse. Väčšina odborníkov odporúča udržiavať hemoglobín na sepsu pri dávke 100 g / l. Povinné stav FFP transfúziu a darcu červených krviniek - použitie leukocytov filtrov, ako darca lymfocytov hrá kľúčovú úlohu v zhoršenie prejavov SIRS a ARDS.

Inotropický a vazoaktívny akt sepsy

Ak sa po intravenóznom podaní 40 ml / kg kvapaliny počas 2 hodín alebo dosiahne CVP 10-12 mm. Hg. Art. BP zostáva pod vekovou normou, je potrebné začať infúziu katecholamínov (dopamín, dobutamín, epinefrín, norepinefrín). V súvislosti s neschopnosťou používať katéter Swan-Ganz a metódou termodilúcie na meranie CB u detí je pri výbere katecholamínu potrebné sústrediť sa na údaje EchoCG. Ak dôjde k zníženiu dávky LVEF až o 40% alebo menej, mala by sa začať infúzia dopamínu alebo dobutamínu v dávke 5-10 μg / (kg × min). Kombinácia infúzie dopamínu a dobutamínu je možná, ak monoterapia jedného z nich v dávke 10 μg / (kg x min) nevedie k stabilizácii hemodynamiky. V prípade systémovej hypotenzie pozorovala s normálnou LVEF (40%), sú považované za lieky voľby norepinefrínu alebo epinefrín (v dávke 0,02 ug / kg za minútu a viac - pre dosiahnutie prijateľných hodnôt AD). Epinefrín infúzie a vykazuje pokles na LVEF pri podávaní kombinácie dopamínu a dobutamínu [dávke nie menej ako 10 g / (min x kg) každej] nestačí na udržanie stabilnej obeh.

Treba pamätať na to, že v prípade malých detí nefunguje zákon Frank-Starling a jediný spôsob kompenzácie poklesu CB je vysoká srdcová frekvencia. V tejto súvislosti nemožno s tachykardiou bojovať a akékoľvek antiarytmické lieky v podmienkach nízkej CB sú kontraindikované.

Nutričná podpora

Vývoj PNS pri sepse je obvykle sprevádzaný hypermetabolizmom. Autokannibalizmus (pokrytie energetických potrieb vďaka materiálu vlastných buniek) vedie k zhoršeniu prejavov PON. V tomto ohľade má rovnaká dôležitá úloha pri sepse ako antibiotická terapia aj vykonávanie adekvátnej výživovej podpory. Výber spôsobu podpory výživy závisí od závažnosti výživovej nedostatočnosti a gastrointestinálnych porúch - ústnej enterálnej výživy, sondovania, parenterálnej výživy, zmiešanej výživy.

Enterálna výživa by sa mala začať čo najskôr, v prvých 24 až 36 hodinách po užití dieťaťa na JIS. Ako východiskovú zmes pre enterálnu výživu je potrebné použiť pre deti polo-elementárne enterálne vzorce s následným (na pozadí normalizácie funkcie gastrointestinálneho traktu) prechod na štandardne upravené mliečne zmesi. Počiatočný objem jedného krmiva je 3-4 ml / kg, po ktorom nasleduje jeho postupné zvýšenie na vekovú normu počas 2-3 dní.

Parenterálna výživa pri sepse je indikovaná vtedy, keď nie je možné úplne vstúpiť do enterického podávania, nelíši sa od toho v iných podmienkach. Jediná vec, ktorú si treba pamätať - v akútnej fáze je potrebné zaviesť minimálne množstvo energie pre daný vek, zatiaľ čo fáza stabilného hypermetabolizmu predstavuje maximálne množstvo energie. Existovali dôkazy, že obohatenie enterálnej aj parenterálnej výživy s glutamínom (dipeptidom) v sepse pomáha znížiť nemocničnú mortalitu a chorobnosť.

Kontraindikácie k akejkoľvek výživovej podpore:

• Refraktérny šok (hypotenzia proti infúzii epinefrínu alebo norepinefrínu v dávke vyššej ako 0,1 μg / kg za minútu).
• Nepoškodzujúca arteriálna hypoxémia.
• Dekompenzovaná metabolická acidóza.
• Nevyhnutná hypovolémia.

Aktivovaný proteín C

Vzhľad aktivovaného proteínu C (zigris), ktorý sa zhoduje s údajmi získanými počas multicentrických štúdií (PROWESS, ENHANCE), sa stal významným prielomom pri liečbe ťažkej sepsy u dospelých. Medzitým štúdia o účinnosti aktivovaného proteínu C u detí (RESOLVE) v čase písania tejto príručky nebola dokončená. Získané predbežné údaje však umožňujú odporučiť jej podávanie pri ťažkej sepse s PON a u detí.

Indikácie používania aktivovaného proteínu C u detí - prítomnosť sepsy OCH alebo ODN. Podľa kardiovaskulárne dysfunkcie vo vzťahu k určeniu aktivovaného proteínu C infúziou pochopiť potrebu> 5 g / kg za minútu dopamín alebo dobutamín, alebo adrenalín / noradrenalín / fenylefrínu v akejkoľvek dávke, aj napriek zavedeniu tekutiny po dobu 2 hodín v množstve 40 ml / kg. Dýchacou dysfunkciou sa rozumie potreba pozadia sepsy pri invazívnej mechanickej ventilácii. Zvláštnosť použitia aktivovaného proteínu C je jeho použitie počas prvých 24 hodín po objavení sa vyššie uvedených indikácií. Podľa výskumu posilniť, mortality u pacientov, ktorí infúzie aktivovaného proteínu C sa začala počas prvých 24 hodín po nástupe orgánovej dysfunkcie bola nižšia ako v skupine s neskorším začatia infúzie. Intravenózne vstúpte do lieku 24 hodín v dávke 24 μg / kg za hodinu.

Pri vykonávaní diagnostických a terapeutických invazívnych zákrokov je potrebné prerušenie infúzie lieku. Sledovanie koagulačných parametrov môžu pomôcť identifikovať pacientov s vyšším rizikom krvácania, ale výsledky nemajú slúžiť ako základ pre úpravu dávky OPN a DG nie je považovaná za kontraindikáciu liečby aktivovaný proteín C, a úprava dávky na pozadí mimotelovom detoxikačné metódy, pokiaľ ide o systémové heparinizácii nie je je znázornené na obrázku.

Prerušenie infúzie aktivovaného proteínu C počas obdobia invazívnych liečebných postupov je odporúčané

"Malé" postupy
Katetrizácia radiálnej alebo femorálnej artérie	Zastavte infúziu 2 hodiny pred podaním a pokračujte bezprostredne po ukončení postupu bez krvácania
Katetrizácia femorálnej žily
Intubácia alebo zmena tracheostomickej trubice (ak nie je núdzová)
Ďalšie invazívne postupy
Inštalácia centrálneho venózneho katétra alebo katetru Svan-Ganz (v podkľúčovej alebo jugulárnej žile)	Zastavte infúziu 2 hodiny pred procedúrou a pokračujte 2 hodiny po vykonaní bez krvácania
lumbálna punkcia
Odvodnenie hrudnej dutiny alebo torakocentéza punkciu Perkutánna drenáž NEFROSTOMIE endoskopicky (k dispozícii biopsia) debridement (dekubitalnaya vredu, infikované rany, zmeniť obväz na otvorenej dutiny brušnej, atď.)
"Veľké" postupy
Operácia (laparotómia, torakotómia, rozšírená chirurgická liečba rany atď.)	Zastavte infúziu 2 hodiny pred postupom a pokračujte 12 hodín po ukončení
Epidurálny katéter	Nepoužívajte drtrekogin alfa (aktivovaný) s epidurálnou katetrizáciou alebo začnite infúziu lieku 12 hodín po odstránení katétra

Kontraindikácie a preventívne opatrenia pri použití aPS

kontraindikácie

opatrenia

Aktívne vnútorné krvácanie Nedávna (do 3 mesiacov) hemoragická mŕtvica Nedávna (do 2 mesiacov) operácia na mozgu alebo mieche alebo ťažké zranenie hlavy, ktoré si vyžaduje hospitalizáciu Zranenie so zvýšeným rizikom život ohrozujúceho krvácania (napr. Poškodenie pečene, slezina alebo zložitá zlomenina panvy) Pacienti s epidurálnym katétrom Pacienti s intrakraniálnym nádorom alebo s mozgovou deštrukciou, potvrdený cerebrálnou herniou

Heparín v dávke> 15 U / kg za hodinu Medzinárodné normalizované pomery (INR)> 3 Počet trombocytov <30000 / mm 3, aj keď ich počet stúpa po transfúzii krvných doštičiek (USA) Podľa kritérií Európskej agentúry pre hodnotenie liekov je to kontraindikácia Nedávne gastrointestinálne krvácanie (do 6 týždňov) Nedávna (do 3 dní) vymenovanie trombolytickej liečby Nedávne podávanie perorálnych antikoagulancií alebo inhibítorov glykoproteínu IIb / IIIa (<7 dní) Nedávne (<7 dní) vymenovanie aspirínu v dávke> 650 mg / deň alebo iných inhibítorov krvných doštičiek Nedávna (<3 mesiace) ischemická cievna mozgová príhoda Intrakraniálne arteriovenózne malformácie Hemoragická diatéza v anamnéze Chronické poškodenie funkcie pečene Akýkoľvek iný stav, pri ktorom krvácanie predstavuje významné riziko alebo krvácanie, čo bude obzvlášť ťažké liečiť kvôli jeho lokalizácii

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Glyukokortikoidы

V súčasnosti dostupné údaje naznačujú, že užívanie vysokých dávok glukokortikoidov (napr, metylprednizolón, betametazón) nevedie k zníženiu úmrtnosti u septického šoku, ale to je sprevádzané zvýšeným výskytom septických komplikácií. Jediný glukokortikoidov doporučené dnes pre zahrnutie do komplexnej liečby sepsa, - hydrokortizón v dávke 3 mg / kg za deň (3-4 podávania). Indikácie pre neho sú pomerne úzke:

• refraktérny katecholaminový septický šok,
• závažná sepsa proti adrenálnej insuficiencii (plazmatická koncentrácia kortizolu je u novorodencov nižšia ako 55 nmol / l a u starších detí je nižšia ako 83 nmol / l).

Imunoglobulíny

Použitie intravenóznych imunoglobulínov v rámci imunosupresívnej terapie pre ťažkú sepsu je v súčasnosti jedinou osvedčenou metódou imunokorekcie. Súčasne boli dosiahnuté najlepšie výsledky pri podávaní kombinácie a (pentaglobínu). Liečivo sa podáva v množstve 5 ml / kg počas 3 dní. Pri septickom šoku je prípustné podávanie 10 ml / kg prvý deň a 5 ml / kg nasledujúci deň.

Antikoagulanciá

Na prevenciu tromboembolických komplikácií u pacientov so sepsou je potrebné podávať heparín sodný (200 jednotiek / kg denne). V prítomnosti trombocytopénie by mali byť výhodné heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou. Prevencia tvorby stresových vredov v gastrointestinálnom trakte.

Tak ako u dospelých pacientov, u starších detí (viac ako 1 rok) je potrebné zabrániť tvorbe stresových vredov v gastroduodenálnej zóne. Voľba lieku je inhibítor protónovej pumpy omeprazol. Pri ťažkej sepse alebo septickom šoku sa podáva intravenózne v dávke 1 mg / kg (nie viac ako 40 mg) jedenkrát denne.

[33], [34], [35], [36], [37]

Riadenie glykémie

Čo vedie k súboru pacientov s údajmi pre dospelých, ktoré znižovali úmrtnosť z sepsy v priebehu kontroly hladiny glukózy pomocou inzulínu (udržanie koncentrácie glukózy v plazme na 4,4-6,1 mmol / l), nemôžu byť extrapolované na dojčatá (a v tomto poradí s nízka telesná hmotnosť). Dôvodom sú technické ťažkosti pri presnom dávkovaní a podávaní inzulínu u detí s hmotnosťou menej ako 10 kg. U týchto pacientov je riziko prechodu hyperglykémie na hypoglykémiu mimoriadne vysoké.

Na základe vyššie uvedeného by sa pravdepodobne mala vykonať kontrola glykémie (udržiavanie koncentrácie glukózy v plazme s inzulínom v rozmedzí 4,5-6,1 mmol / l) u detí s hmotnosťou 15 kg a viac.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45],