Sepsa po pôrode

Sepsa po pôrode nemôže byť považovaná za výsledok priame pôsobenie mikroorganizmu na makro-organizmu, je dôsledkom dôležitých porúch imunitného systému, ktoré sú fázy nadmernou aktiváciou stavu ( "gipervospaleniya fáza") vo svojom vývoji na stav imunodeficiencie ( "immunnoparalicha fáza"). Imunitný systém tela je aktívnym účastníkom autodeštrukčného procesu. Veľmi často neexistuje žiadna septikémia (prítomnosť mikróbov v krvi). Americká asociácia anesteziológov v roku 1992 navrhla nasledujúcu klasifikáciu septických stavov, ktorú uznáva väčšina vedcov.

Syndróm systémovej zápalovej reakcie sa prejavuje dvoma alebo viacerými príznakmi:

1. telesná teplota nad 38 ° C alebo nižšia ako 36 ° C;
2. Srdcová frekvencia je viac ako 90 v 1 min;
3. rýchlosť dýchania je viac ako 20 za 1 minútu, Raco _{2 je} pod 32 mm Hg. Článok.
4. počet leukocytov než 12x10 ⁹ / l alebo menej ako 4x10 ⁹ / l, nezrelé formy viac ako 10%.

Sepsa po pôrode je systémová odpoveď na spoľahlivo zistenú infekciu, ak neexistujú iné možné príčiny podobných zmien charakteristických pre SIRS. Zobrazuje rovnaké klinické príznaky ako SIRS.

Závažná sepsa - je to sepsa po pôrode, ktorá je charakterizovaná poruchou funkcie orgánov, tkanivovou hypoperfúziou, arteriálnou hypotenziou. Možná acidóza, oligúria, poruchy vedomia. S rozvojom závažnej sepsy sa pridajú nasledovné príznaky:

• Trombocytopénia je menej ako 100 tisíc litrov, čo sa nedá vysvetliť inými príčinami;
• zvýšenie hladiny prokalcitonínu viac ako 6 ng / ml (A);
• pozitívna krvná kultúra na detekciu cirkulujúcich mikroorganizmov (A);
• pozitívny endotoxínový test (B).

Septický šok je definovaný ako ťažká sepse s arteriálnou hypotenziou, ktorá sa rozvíja aj napriek adekvátnej infúznej terapii. Diagnóza sa stanovuje, ak sú pripojené nasledujúce klinické a laboratórne indikátory:

• arteriálna hypotenzia (systolický tlak nižší ako 90 mm Hg alebo pokles o viac ako 40 mm Hg oproti východiskovej hodnote); -
• zhoršené vedomie;
• oliguria (diuréza menej ako 30 ml / h);
• hypoxémia (PaO ₂ menej ako 75 mm Hg pri dýchaní atmosférického vzduchu);
• SaO2 _je menej ako 90%;
• zvýšenie hladiny laktátu o viac ako 1,6 mmol / l;
• petechiálna vyrážka, nekróza oblasti kože.

Syndróm zlyhania viacerých orgánov - prítomnosť akútneho poškodenia orgánov a systémov.

Diagnóza sepsy po pôrode

Na diagnostikovanie klinických foriem sepsy sa majú pri puerperoch podávať nasledujúce opatrenia s akoukoľvek formou infekcie po pôrode:

• monitorovanie: krvný tlak, srdcová frekvencia, centrálny venózny tlak, leukocyty a krvný vzorec;
• počítanie rýchlosti dýchania, odhad hladiny krvných plynov, SaO ₂;
• hodinová kontrola diurézy,
• meranie rektálnej telesnej teploty najmenej 4 krát denne na porovnanie s teplotou tela v oblasti pažeráka;
• výsev moču, krvi, exkrécie z cervikálneho kanála;
• stanovenie kyslého bázového stavu krvi a nasýtenia tkanív kyslíkom;
• počítanie počtu krvných doštičiek a stanovenie hladiny fibrinogénu a fibrínových monomérov;
• EKG, ultrazvuk orgánov brušnej dutiny a röntgenové vyšetrenie orgánov hrudnej dutiny.

[1], [2], [3],

Liečba sepsy po pôrode

Základné zásady liečby:

1. Hospitalizácia v jednotke intenzívnej starostlivosti.
2. Korekcia hemodynamických porúch pomocou inotropnej liečby a adekvátnej podpory infúzie.

Hodnotenie krvného tlaku, pulzný krvný tlak, CVP, srdcová frekvencia, diuréza určuje množstvo infúznej terapie. Určenie CVP v dynamike umožňuje kontrolovať infúziu koloidných a kryštalických roztokov s odhadom objemov vstrekovaných a stratených kvapalín a krvných prípravkov.

Pre vykonanie deriváty infúzie použitých HES (Refortan, VOLUVEN, stabizol) a kryštaloidy (izotonický roztok chloridu sodného, Ringerov roztok) v pomere 1: 2. Na účely korekcie hypoproteinémie je predpísaný len 20-25% roztok albumínu. Použitie 5% albumínu v kritických podmienkach zvyšuje riziko úmrtia (A).

Pri infúznej terapii je potrebné zahrnúť čerstvú zmrazenú plazmu 600-1000 ml v dôsledku prítomnosti antitrombínu (B).

Použitie glukózy je neprimerané (B), pretože jej použitie u pacientov s kritickými stavmi zvyšuje produkciu laktátu a CO ₂, zvyšuje ischemické poškodenie mozgu a iných tkanív. Infúzia glukózy sa používa iba v prípadoch hypoglykémie a hypernatrémie,

3. Inotropická podpora sa používa, ak CVP zostáva nízka. Dopamín podával v dávke 5 až 10 mg / kg (M) (až do 20 ug / (kg-m)), alebo dobutamínu 5-20 ug / kg ( "m). V neprítomnosti stabilného zvýšenie krvného tlaku norepinefrínu tartrátu sa podáva 0,1-0,5 mg / kg (M), pri súčasnom znížení dopamínu dávky až 2,4 mg / (kg-m) (A). Súčasné podávanie naloxónu na 2 mg, ktoré spôsobuje zvýšenie krvného tlaku (A). V prípade nedostatočných komplex hemodynamické terapie je možné použiť kortikosteroidy (hydrokortizón 2000 mg / deň) (C), s H ₂ -blokátory (ranitidín, famotidín) (B).
4. Podporujte dostatočné vetranie a výmenu plynu. Indikácie pre mechanické vetranie sú: PaO ₂, menej ako 60 mm. Hg. St, Razo ₂ viac ako 50 mm. Hg. Art. Alebo menej ako 25 mm. Hg. PaO _{2 je} menej ako 85%, rýchlosť dýchania je viac ako 40 za 1 min.
5. Normalizácia funkcie čriev a skorá enterálna výživa.
6. Včasná korekcia metabolizmu pri konštantnej laboratórnej kontrole.

Antibakteriálna liečba popôrodnej sepsy

Rozhodujúcim faktorom je racionálna voľba antimikrobiálnych látok, najmä antibiotík. Bohužiaľ, cielené antibiotickej terapie je možné, v najlepšom prípade, nie skôr ako 48 hodín. Čakanie identifikačné použiť empirickej antibiotickej liečby, s ohľadom na povahu primárnej mieste infekcie, funkčného stavu pečene, obličiek, imunitného systému pacienta.

Súčasné trendy antibakteriálna terapia hnisavé septický infekcie zahŕňajú použitie baktericídnych antibiotík a nie bakteriostatické, použitie menej toxických analógov (napr nových generácií aminoglykozidy alebo ich nahradenie fluorochinolóny), v kombinácii antibiotikum výmena rovnako účinné monoantibiotikoterapiey, nahradí immunopodavlyayushih antibiotiká imunostimulačné, pomocou adekvátne dávky a režimy podávania.

Na potrebe základe inhibície rastu všetkých predpokladá spektrum budiče pôrodnícke infekcie (gram-negatívne a gram-pozitívne, aeróbne a anaeróbne), s empirickou antimikrobiálnej terapie použiť obvod kombinovaný trojitý antimikrobiálnej terapie (napr., polosyntetické penitsildiny, tsefalosioriny + aminoglykozidy + imidazolín), dvojitý antibiotikum (napr. Klindamycín + aminoglykozidy) monoantibiotikoterapii (cefalosporíny III generácie, karbapenémy, ureidopenitsilliny, aminopenicilíny et al.).

Triple antimikrobiálnej terapie aj keď pomerne aktívny spektru patogénov, ale použitie veľkého množstva liekov poskytuje dodatočnú záťaž orgánov a systémov a zvyšujúci sa počet vedľajších účinkov liekov zvýšenej antibiotikum. Táto terapia zahŕňa časté používanie antibiotík skupiny lolusinteticheskih penicilíny (ampicilín, oxacilín) alebo cefalosporíny generácia I-II (cefazolín, cefalexín, cefuroxim), ktoré sú najúčinnejšie proti gram-pozitívnych aeróbnych patogénov (stafylokokov) sú menej účinné v gramnegatívnych aeróbnych patogénov, nemajú žiadny vplyv na Pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa) a anaeróbne baktérie. Účinnosť takého komplexu umocňuje cieľových aminoglykozidy (gentamicín, tobramycín, amikacín, NETROMYCINE), vysoko výkonné proti gram-negatívnych aeróbnych baktérií (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa). Vysoká účinnosť proti anaeróby vrátane Bacteroides, vyznačujúci sa tým prípravky imidazolu (metronidazol, tinidazol, ornidazol). V súvislosti s vyššie uvedeným, obľúbený triple antibiotikoteraiii režim v závažných ochorení septikov nemôže byť považovaná za racionálne.

Duálny antibiotiká najčastejšie zahŕňajúce podávanie liečiv z linkosamidmi (klindamycín), ktoré majú široké spektrum proti anaeróbnym baktériám a aeróbne grampozitívne a gram-negatívne ovplyvnenie mikroflóru ďalej menovaných aminoglykozidy. Ďalej sa navrhujú kombinácie cefalosporínov tretej generácie s imidazolmi, beta-laktámovými antibiotikami a aminoglykozidmi.

Monoantibiotikoterapiya prípravky môžu byť vykonávané, spektra účinku krycie gram-negatívnych a gram-pozitívnych aeróbnych a anaeróbnych baktérií: cefalosporíny III generácie (pamätať veľké uvoľňovanie endotoxínov), karbapenémy. Pri ťažkej sepse sú najvhodnejšie lieky karbapenémy (imipeném + cilastín sodný, Meropsenem).

Vzhľadom na najnovšie vedecké výsledky v oblasti štúdia patogenézy sepsy a SIRS. Predovšetkým klinický význam uvoľňovania endotoxínu (LPS), ktorý je vyvolaný antibiotikami. Tvorba endotoxínu vyvolaná antibiotikami sa zvyšuje v nasledujúcom poradí: karbapenémy sú najmenej; aminoglykozidy, fluorochinolóny, cefalosporíny - predovšetkým.

Antimikrobiálne lieky sú povinné v antimikrobiálnej liečbe.

7. Vyhodnotenie patofyziologických a pathobiochemical deregulácie, ktoré môžu byť pridelené v týchto syndrómov: obličky, pečeň, rôznymi verziami kardiovaskulárne a respiračné zlyhanie, DIC, porušovanie mikrotsirkulyathii, dysfunkciu zažívacieho traktu s príznakmi premiestnenie bakteriálnej flóry v lymfatickom systéme, a potom v systémová cirkulácia s vývojom viacnásobnej syndrómu orgánové dysfunkcie. Pathobiochemical deregulácia zjavné porušenie vodnej bilancie elektrolytov a acidobázická, a ďalšie. Každý z syndrómov vyžaduje vlastný prístup, individuálne použitie určitých metód a prostriedkov, ktoré pokrývajú všetky časti na jednotke intenzívnej starostlivosti.
8. Zlepšenie mikrocirkulácie (použitie pentoxifylínu alebo dipyridamolu). Použitie pentoxifylínu (Trentalu) zlepšuje mikrocirkuláciu a krvný reológiu, má vazodilatačný účinok a zlepšuje prívod kyslíka do tkanív, čo je dôležité pre zabránenie spaľovací motor a multiorgánové nedosgatnosti.
9. terapia Antimediatornaya. Vzhľadom k zásadnú úlohu v rozvoji SIRS masívnej uvoľnenie zápalových mediátorov (cytokínov) v krvnom riečisku, využitie antimediatornoy terapia je racionálne. Tieto metódy sú na fázu týmusu vývoja, aj keď niektoré sú vhodné pre klinické použitie: antioxidanty (vitamín E, N-acetylcysteín, glutatión), kortikosteroidy (dexametazón), lizofilin inhibítory fosfodiesgerazy (amrinon, milrinon, pentoxifylín) a adenozindezamiiazy (dipyridamol) adenozín a a-blokátory. V posledných rokoch, zvláštny význam je príprava "Alfadrotrekogín» (Alfadrotrekogín) - rekombinantný ľudský aktivovaný proteín C.

Je to nový liek určený len na liečbu ťažkých foriem sepsy a zlyhania viacerých orgánov. Aktivovaný proteín C je endogénny proteín, ktorý podporuje fibrinolýzu, inhibuje hlasitosť a tiež má protizápalové vlastnosti. Štandardom liečby, ktorý sa v Spojenom kráľovstve používa od roku 2004, je drotrekotín-alfa 24 μg / kg počas 96 hodín.

[4], [5], [6], [7]

Chirurgická liečba sepsy po pôrode s odstránením zamerania infekcie

Indikácie pre laparotómiu a extirpáciu maternice s maternicovými rúrkami sú:

1. neprítomnosť účinku intenzívnej starostlivosti (24 hodín);
2. endometriometritída, ktorá nie je prístupná konzervatívnej liečbe (24-48 hodín);
3. krvácanie z maternice, ktoré nemožno liečiť inými metódami a ohrozuje život pacienta;
4. hnisavé formácie v prídavkoch maternice pri vývoji SIRS;
5. vývoj SIRS spôsobený prítomnosťou placentárnych zvyškov v maternici (potvrdené ultrazvukom).

Extrakorporálne čistenie krvi (detoxikácia) je sľubným smerom pri korekcii homeostatických porúch v ťažkých prípadoch. Na tento účel sa uplatňujú: hemodialýza, ultrafiltrácia, hemofiltrácia, hemodiafiltracia, plazmaferéza.