Zranenie očnej gule

Uzavretá trauma očnej bulvy je často definovaná ako tupé trauma. Corneosklerálne plášte oka zostávajú neporušené, ale môžu sa vyskytnúť vnútroočné lézie.

Otvorená trauma očnej gule naznačuje prítomnosť penetrujúcej rany rohovky alebo skléry.

Kontúzia očnej gule - uzavreté poškodenie v dôsledku tupých traumy. Poškodenie môže byť lokalizované v mieste aplikácie poškodeného objektu alebo vzdialeného segmentu.

Roztrhnutie očnej gule je penetračnou ranou spôsobenou tupým traumou. Očné bulvy sa pretrhnu v najslabšom bode, ktorý nemusí byť v mieste vystavenia.

Poranenie očnej gule je ranou spôsobenou ostrým predmetom v mieste nárazu.

Povrchová rana očnej gule je slepá rana spôsobená ostrým predmetom.

Prenikajúca rana očnej gule je jedna rana, zvyčajne spôsobená ostrým predmetom bez rany. Takáto rana môže byť sprevádzaná prítomnosťou cudzieho telesa.

Perforácia (cez ranu) pozostáva z dvoch plných vrstiev, z ktorých jeden je vstup, druhý je výstup. Zvyčajne spôsobené zraneným objektom s vysokou rýchlosťou nárazu.

[1],

Blunt trauma očnej gule

Najbežnejšie príčiny tupých traumy sú údery tenisových loptičiek, gumové pásy z batožinových vozíkov, zátky zo šampanského. Najzávažnejšou je tupé trauma s predsieňovým kompresiou a súčasným rozšírením v rovníkovom smere kvôli krátkému, ale významnému zvýšeniu vnútroočného tlaku. Hoci tento účinok je primárne zmiernený clonou clony šošovky a sklovitým telom, môže dôjsť k poškodeniu na vzdialenom mieste, napríklad v zadnom póle. Stupeň vnútroočného poškodenia závisí od závažnosti poranenia a z neznámych dôvodov je do značnej miery sústredený v prednej i zadnej časti. Okrem existujúcich vnútroočných lézií je tupé trauma nebezpečné pre dlhodobé komplikácie, takže je potrebné monitorovať dynamiku.

[2], [3], [4]

Poškodenie očnej gule v prednom segmente

1. Erozia rohovky je porušením epiteliálnej vrstvy farbenej fluoroscentom. Ak sa nachádza v projekcii žiaka, videnie sa môže významne znížiť. Tento pomerne bolestivý stav sa zvyčajne lieči cykloplegiou, aby poskytol komfort a antibakteriálnu masť. Hoci v minulosti bola štandardnou liečbou použitie obväzu, je teraz zrejmé, že bez obväzu sa rohovka hoja rýchlejšie a bezbolestne.
2. Edém rohovky sa môže vyvinúť v dôsledku lokálnej alebo difúznej dysfunkcie endotelu rohovky. Zvyčajne sa kombinuje so záhybmi membrány Descemetu a zhrubnutím stromy, ktoré sa spontánne rozkladajú.
3. Hyphema (krvácanie v prednej komore) je častou komplikáciou. Zdrojom krvácania sú cievy dúhovky alebo ciliárneho tela. Erytrocyty sa usadzujú smerom nadol a vytvárajú hladinu kvapaliny, ktorej hodnota sa musí merať a zaznamenať. Zvyčajne je traumatická hypémia bezpečná a krátkodobá, podľa potreby denne sledovaná, až kým sa spontánne nevyrieši. Bezprostredným rizikom je sekundárne krvácanie, zvyčajne výraznejšie ako primárna hypémia, ktorá sa môže vyskytnúť kedykoľvek počas týždňa po počiatočnej traume (zvyčajne počas prvých 24 hodín). Hlavným cieľom liečby je prevencia sekundárneho krvácania, kontrola zvýšeného vnútroočného tlaku a prevencia možných komplikácií. Orálne predpisovaná kyselina tranexánová v dávke 25 mg / kg 3-krát denne a antibiotiká. Existujú rôzne názory, ale je nepochybné, že je potrebné udržiavať mydriázu s atropínom, aby sa zabránilo následnému krvácaniu. Hospitalizácia je žiadúca niekoľko dní na kontrolu vnútroočného tlaku, pričom zvýšenie predpísanej liečby pomáha zabrániť sekundárnej koronárnej embolizácii rohovky. Pri traumatickej uveitíde sú priradené miesto steroidy a mydriatica.
4. Dúhovka môže mať štrukturálne a / alebo funkčné poruchy.
   • Žiak. Ťažké otrasy sú často sprevádzané prechodným myodom spôsobeným ukladaním pigmentu na prednej kapsule šošovky (Vossiusovho krúžku), čo zodpovedá veľkosti úzkeho žiaka. Poškodenie zvierača dúhovky vedie k traumatickej mydriáze, ktorá je trvalá: žiak ľahko reaguje na svetlo alebo nereaguje, znižuje alebo chýba ubytovanie;
   • iridodialýza - oddelenie dúhovky od ciliárneho tela v koreni. V tomto prípade žiak zvyčajne má tvar tvaru D a dialýza vyzerá ako tmavá bikonvexná oblasť v blízkosti limbusu. Iridodialýza môže byť asymptomatická, ak je chyba uzatvorená horným viečkom; ak je umiestnený v lúmeni očnej medzery, sprevádzaný monokulárnou diplopiou a účinkom oslepujúceho svetla, niekedy je potrebná chirurgická oprava defektu. Traumatická aníridia (iridodialýza v 360) je extrémne zriedkavá;
   • ciliárne telo môže reagovať na závažné tupé trauma tým, že dočasne zastaví sekréciu vodnej vlhkosti (ciliárny šok), čo vedie k hypotenzii. Diskontinuity, ktoré sa dostávajú do stredu ciliárneho tela (úhlová recesia), sú spojené s rizikom vzniku sekundárneho glaukómu.
5. šošovka
   • Katarakta je častým následkom tupých traumy. Navrhovaný mechanizmus zahŕňa tak traumatické poškodenie samotných vlákien šošoviek, ako aj pretrhnutie kapsuly šošovky s penetráciou tekutiny vnútri, hydratáciou vlákien šošoviek a tým aj jej zákalom. Opacita pod prednou kapsulou šošovky vo forme krúžku môže byť umiestnená v projekte kruhu Vossius. Často sa vytvára nepriehľadnosť pod zadnou kapsulou v kortikálnych vrstvách pozdĺž zadných stehov ("cysty"), ktoré môžu následne zmiznúť, zostať stabilné alebo postupovať s vekom. Chirurgická liečba je potrebná v prípade silného zákalu;
   • subluxácia šošovky môže byť dôsledkom prasknutia podporného väzivového zariadenia. Polovične zakrivená šošovka je obyčajne posunutá v smere nepoškodeného zinového väzba; Ak sa šošovka posunie dozadu, predná komora sa prehĺbi v mieste pretrhnutia zinového väzu. Okraj subluxovaného šošovky je viditeľný pri mydriáze a kosatka sa pri očích pohybuje (iridodéne). Subluxácia spôsobuje čiastočnú afakiu v projekcii žiaka, čo môže viesť k monokulárnej diplopii; okrem toho sa môže objaviť astigmatizmus šošovky šošovky v dôsledku posunutia šošovky;
   • dislokácia pri pretrhnutí ciliárneho pásu ciliárneho pásika je zriedkavá a čočka môže byť posunutá do sklovitého tela alebo do prednej komory.
6. Roztrhnutie očnej gule sa vyskytuje ako dôsledok ťažkého tupého traumy. Ruptúra je zvyčajne lokalizovaná v prednej časti, v projekcii prilby, so stratou vnútroočných štruktúr, napríklad šošovky, dúhovky, ciliárneho telesa a sklovca. Niekedy je prasknutie v chrbte (skryté) s miernym viditeľným poškodením prednej časti šiat. Malo by sa predpokladať klinicky latentné pretrhnutie, ak je hĺbka prednej komory asymetrická a vnútroočný tlak v poškodenom oku klesá. Zásady šitia sklerálnych ruptúr sú popísané nižšie.

[5], [6]

Poškodenie v zadnej časti očnej gule

1. Zadné oddelenie sklovcovej humoru môže byť spojené s krvácaním sklovca. Pigmentové bunky vo forme "tabakového prachu" a môžu byť v predných častiach sklovca.
2. Pretrepanie sietnice zahŕňa trepanie senzorickej časti sietnice, čo vedie k jej zakalenému opuchu vo forme šedivej farby. Otrasy zvyčajne spôsobujú zmeny v časových kvadrantoch v podloží, niekedy v makule, potom hovoria o príznakoch "čerešňového kameňa". Prognóza miernych prípadov je dobrá, so spontánnym rozlíšením bez komplikácií počas 6 týždňov. Výrazné poškodenie makuly sa môže kombinovať s krvácaním do sietnice. Diaľkové posttraumatické zmeny: progresívna pigmentová dystrofia a vznik ruptúry makuly.
3. Choroidálna ruptúra zahŕňa skutočný choroid. Bruchova membrána a pigmentový epitel. Rozdiel môže byť priamy alebo nepriamy. Rovné diskontinuity sú lokalizované v prednej oblasti na strane nárazu a sú umiestnené rovnobežne s "zubnou" líniou a nepriame sú umiestnené oproti miestu nárazu. Čerstvé medzera v rade prípadov je čiastočne maskované subretinálna krvácanie, ktoré môžu preraziť vnútorné membránu, nasledovaný krvácanie giploidnuyu membrány alebo sklovité. Po určitom čase po rozpustení krvi sa objaví biely vertikálny pás nahého skléry vo forme polmesiaca, často s postihnutím makuly alebo s vystavením disku zrakového nervu. V prípade poškodenia makuly je predpoveď vízie slabá. Zriedkavou neskorou komplikáciou je sekundárna neovaskularizácia choroidov, čo môže viesť k krvácaniu, zjazveniu a zhoršenému zraku.
4. Roztrhnutie sietnice, ktoré môže spôsobiť jej oddelenie, je rozdelené do troch hlavných typov:
   • oddelenie sietnice spôsobené odtiahnutím neelastického sklovitého tela pozdĺž jeho základne. Možné bázy odlúčenie sklovca spôsobí príznak "kôš rukoväť" obsahujúci časť ciliárneho epitelu, "ozubené" riadok a priliehajúce k sietnice nápoj, pod ktorým zakliesnené accumbens sklovité. Traumatické prasknutie sa môže vyskytnúť v ktoromkoľvek sektore, ale častejšie v hornom nosu, pravdepodobne preto, že vplyv traumatického faktora sa často vyskytuje v dolnom časovom smere. Hoci pri poranení dochádza k pretrhnutiu, oddelovanie sietnice sa zvyčajne vyvíja za niekoľko mesiacov. Proces je pomalý v intaktnom sklovitom tele;
   • Rovnicová ruptura je menej častá a je spôsobená priamym poškodením sietnice v mieste poškodenia skeletu. Niekedy môžu tieto medzery zachytiť viac ako jeden segment (obrie medzery);
   • makulárna ruptúra sa môže vyskytnúť tak počas poranenia, ako aj v dlhšom období v dôsledku trasenia v sietnici.
5. Optický nerv
   • Optická neuropatia - zriedkavá a vážna komplikácia, ktorá spôsobuje výrazné zníženie videnia, je spôsobená otrasmi hlavy, hlavne na čele. Predpokladá sa, že takýto účinok prenáša rázovú vlnu do optického nervového kanála a poškodí ho. Zvyčajne na začiatku sú disky z optického nervu a fundus úplne neporušené. Iba objektívne štúdie ukazujú objavujúce sa zmeny disku. Steroidy ani chirurgická dekompresia optického kanála zabránili rozvoju optickej atrofie počas 3-4 týždňov;
   • oddelenie optického nervu je zriedkavá komplikácia a zvyčajne sa vyskytuje vtedy, keď sa medzi očné pole a obežnú stenu vkladá zranený objekt a posúva sa oko. Rozhodujúcim mechanizmom je náhle kritické otáčanie alebo posun očného poľa dopredu. Roztrhnutie môže byť izolované alebo v kombinácii s iným poškodením oka alebo obežnej dráhy. Pri oftalmoskopii je viditeľné prehĺbenie sa na mieste hlavy optického nervu, odtrhnutého z miesta jeho pripevnenia. Liečba sa nezobrazuje: prognóza videnia závisí od toho, či je prasknutie čiastočné alebo úplné.

[7]

Poškodenie očnej gule, ktoré nie je spojené s nehodou

Pri výskyte detí mladších ako 2 roky škôd, ktoré nesúvisia s nehodou, je nevyhnutné predpokladať fyzické zneužitie dieťaťa (syndróm syndrómu "otriasaného dieťaťa"). Tento syndróm možno podozrievať za prítomnosti charakteristických oftalmologických symptómov a absencie alternatívneho vysvetlenia. Diagnózu treba prejednať s pediatrom (detské nemocnice by mali mať skupinu na štúdium faktov o zneužívaní detí). Škody môžu byť spôsobené ťažkou pohybovou chorobou, ale dôkladné vyšetrenie môže tiež odhaliť známky traumatických účinkov. Predpokladá sa, že poškodenie mozgu je dôsledkom hypoxie a ischémie v dôsledku apnoe častejšie, než keď je stlačená alebo udrelá.

1. Často sú podráždenosť, ospalosť a vracanie, ktoré sú na začiatku nesprávne diagnostikované ako gastroenteritída alebo iná infekcia, takže sa nezaznamenáva prítomnosť poškodenia.
2. Systémové poruchy: subdurálny hematóm a poranenia hlavy z fraktúr lebky na poškodenie mäkkých tkanív. Mnohí z pacientov, ktorí prežili, majú neurologickú patológiu.
3. Poruchy oka sú početné a premenlivé.

Krvný obeh (jednostranný alebo bilaterálny) je najčastejším znakom. Krvácanie zvyčajne postihuje rôzne vrstvy sietnice a je najzrejmejšie v zadnom póle, hoci často sa rozprestiera na okraj.

• Periokulárne modriny a subkonjunktiválne krvácanie.
• Nízke vizuálne funkcie a aferentné poškodenie zubov.
• Strata videnia sa vyskytuje približne v 20% postihnutých, čo je zvyčajne poškodenie mozgu.

[8], [9], [10]

Prenikajúca trauma očnej gule

Penetrujúce rany sa vyskytujú trikrát častejšie u mužov ako u žien av mladšom veku. Najčastejšími dôvodmi sú útok, nehody v každodennom živote, športová trauma. Závažnosť poškodenia je určená veľkosťou poškodeného objektu, jeho rýchlosťou počas expozície a materiálom objektu. Ostré predmety, ako napríklad nože, spôsobujú dobre prispôsobené rany očnej gule. Závažnosť poškodenia spôsobeného cudzím telom je však určená jeho kinetickou energiou. Napríklad, nula veľkej pneumatickej pištole, aj keď sa pohybuje relatívne pomaly, má vysokú kinetickú energiu a môže tak spôsobiť významné poškodenie vnútri oka. Naproti tomu rýchly fragment šrapnelu má nízku hmotnosť a preto spôsobuje dobre prispôsobenú medzeru s menej vnútroočnými léziami ako náboje z pneumatickej pištole.

Je mimoriadne dôležité zvážiť faktor infekcie v prípade penetrujúcich rán. Endoftalmitída alebo panoftalmitída sú často závažnejšie ako počiatočná rana a môžu dokonca viesť k strate očí.

Trakčné oddelenie sietnice

Trakčná odlúčenie sietnice môže byť sekundárne sklovité úbytok po rany a hemophthalmia, ktorý stimuluje proliferáciu fibroblastic k znevýhodneného sklovca. Nasledujúce redukcia membrány vedie k napätiu a krúteniu periférnych sietnice oddelenia v blokovacej polohe sklovca a nakoniec - s trakčnými odlúčenie sietnice.

Taktika

Počiatočné hodnotenie by sa malo vykonať v tomto poradí:

• Určenie povahy a rozsahu akýchkoľvek život ohrozujúcich problémov.
• Anamnéza poškodenia vrátane okolností, času a zranenia objektu.
• Kompletné vyšetrenie oboch očí a dráh.

Špeciálne výskumy

• jednoduché snímky sú zobrazené v prípade podozrenia z cudzieho telesa;
• CT je vhodnejšie ako jednoduchá rádiografia na diagnostiku a lokalizáciu vnútroočných cudzích telies. Táto štúdia je tiež cenná pri určovaní integrity intrakraniálnych, tvárových a vnútroočných štruktúr;
• echografia môže pomôcť pri diagnostikovaní vnútroočných cudzích teliesok, pri pretrhnutí očnej gule, pri nadmernej krvácaní

NMR je kontraindikovaná v prítomnosti kovových vnútroočných cudzích teliesok a oddelením sietnice. Pomáha tiež pri plánovaní chirurgického zákroku, napríklad pokiaľ ide o umiestňovanie infúznych otvorov počas vitrektómie alebo potrebu odvodnenia nadmerného krvácania;

• na posúdenie integrity sietnice sú potrebné elektrofyziologické štúdie. Najmä ak po utrpení prešiel určitý čas a existuje podozrenie na prítomnosť vnútroočného cudzieho telesa.

Zásady primárneho spracovania

Spôsob primárnej liečby závisí od závažnosti rany a sprievodných komplikácií, napríklad z porušenia dúhovky, vyprázdnenia prednej komory, poškodenia vnútroočných štruktúr.

1. Poranenia rohovky malého rozmeru so zachovanou prednou komorou nevyžadujú šitie, pretože sa často spontánne hojia alebo keď sú pokryté mäkkou kontaktnou šošovkou.
2. Poranenia rohovky strednej veľkosti obvykle vyžadujú šitie, najmä ak je predná komora plytká alebo stredná hĺbka. Ak ruptúra ovplyvňuje končatinu, je dôležité odhaliť priľahlé bielidlo a pokračovať v šití rany na blere. Malá predná kamera sa môže obnoviť nezávisle, keď je rohovka šitá. Ak sa tak nestane, mali by ste fotoaparát obnoviť na vyvážené solné riešenie. Po operácii môže byť kontaktná šošovka použitá niekoľko dní ako obväz, aby sa zabezpečila konzervácia hlbokej prednej komory.
3. Poranenia rohovky s pádu dúhovky. Liečba závisí od rozsahu a rozsahu porušenia.
   • Malá časť dúhovky, krátko zaškrtená, je nacvičená a žiak je zúžený zavedením acetylcholínu do komory.
   • Veľké porušenia porušenej časti dúhovky by sa mali vylúčiť, najmä ak by trvanie porušovania trvalo niekoľko dní alebo ak sa zdá, že dúhovka nie je životaschopná, pretože riziko vzniku endoftalmitídy je možné.
4. Poranenie rohovky s poškodením šošovky sa ošetrí šitím rany a odstránením šošoviek fakoemulzifikáciou alebo vitreotómom. Posledná uvedená metóda je výhodná, ak dôjde k poškodeniu sklovca. Primárna implantácia vnútroočnej šošovky prispieva k lepším funkčným výsledkom a nízkym percentám následných komplikácií.
5. Skléry rany predného obmedzenej miesta uchytenia priamymi svaly (tj predné do Tillaux točité a tiež riadok "ozubeného kolesa") majú lepšiu prognózu než zranených, ktorý sa nachádza v zadnej časti. Blere predného segmentu môžu byť kombinované s vážnymi komplikáciami, ako je zastavenie iridocyklov a porušení sklovcového humoru. Porušenie, ak nie je riadne ošetrené, môže viesť k neskoršej vitreoretínovej trakcii a oddeleniu sietnice. Každá intervencia by mala byť sprevádzaná repozíciou padlého životaschopného uveálneho tkaniva, resekciou spadnutého sklovitého tela a šitím rany.

Celulózové tampóny by sa nemali používať na odstránenie sklovitého tela z dôvodu nebezpečenstva vyvolania sklovca.

6. Skeletálne rany na chrbte sa často kombinujú s ruptami sietnice, s výnimkou povrchových rán. Blejka je detekovaná a šitá, pohybujúca sa dopredu z prednej časti chrbta. Niekedy existuje potreba preventívnych opatrení na ovplyvnenie medzery sietnice.

Počas liečby je veľmi dôležité nevyvíjať nadmerný tlak na oko a vylúčiť trakciu, aby sa zabránilo alebo minimalizovalo strata vnútroočného obsahu.

Účel sekundárneho spracovania

Ak je to potrebné, sekundárna liečba traumy zadného segmentu sa zvyčajne vykonáva 10 až 14 dní po primárnom segmente. Tento štekací čas nie je len pre hojenie rán, ale aj pre rozvoj zadného oddelenia sklovca, čo uľahčuje realizáciu vitrektómie. Hlavné ciele sekundárneho spracovania sú:

• Odstráňte zákalové médium, ako je napríklad katarakta a hemoftalmia, aby ste zlepšili videnie.
• Stabilizujte narušené vzťahy v sietnici, aby ste predišli dlhodobým komplikáciám, ako je odtrhnutie sietnicového traktu.