Akútne hypoxemické respiračné zlyhanie: príčiny, symptómy, diagnóza, liečba

Akútne hypoxemické respiračné zlyhanie je ťažká arteriálna hypoxémia, ktorá je refraktérna k liečbe kyslíkom.

Je spôsobená intrapulmonálnym posunom krvi. V tomto prípade sa pozoruje dýchavičnosť a tachykardia. Diagnóza je stanovená na základe výsledkov štúdie arteriálnych krvných plynov a RTG hrudníka. V týchto prípadoch je IVL najúčinnejšou metódou liečby.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Príčiny akútneho respiračného zlyhania hypoxémie

Najčastejšími príčinami sú pľúcny edém, ťažká pneumónia a ARDS. Pľúcny edém vyvíja so zvyšujúcou sa hydrostatický tlak v kapiláre (s zlyhaním ľavej komory alebo hypervolémia) alebo zvýšené priepustnosti kapilár (akútneho poškodenia pľúc). Mechanizmus poškodenia pľúc môže byť priamy (pneumónia, aspirácia kyslého obsahu) alebo sprostredkovaná (sepsa, pankreatitída, masívna transfúzia krvi). Vo všetkých formách akútne poškodenie pľúc alveolu naplneného kvapalinou, obsahujúci proteín a narušenie povrchovo aktívneho činidla vedie k syntéze kollabirovaniyu alveol zníženie objemu pľúc a zvýšenie odvetrávané častí intrapulmonální posunovacie.

Výsledkom prerušenia transmembránového prenosu plynu je, že krvné perfúzie takýchto alveolov zostávajú zmiešané žilové, bez ohľadu na množstvo Fi02 inhalovanej zmesi. To zabezpečuje konštantnú dodávku deoxygenovanej krvi do pľúcnych žíl, čo spôsobuje arteriálnu hypoxémiu. Na rozdiel od akútneho hypoxemického respiračného zlyhania je hypoxémia spôsobená nesúladom medzi vetraním a perfúziou (astma / COPD) dobre nastavená zvýšením koncentrácie kyslíka v inhalovanom vzduchu.

Príčiny akútneho respiračného zlyhania hypoxémie

Difúzne poškodenie pľúc

• Kardiogénny (hydrostatický alebo vysoký tlak) edém
• Porucha ľavej komory (s IHD, kardiomyopatia, poškodenie ventilu)
• Objem preťaženia (najmä pri súbežných ochoreniach obličiek a srdca)
• Edém so zvýšenou kapilárnou priepustnosťou na pozadí nízkeho krvného tlaku (ARDS)

Najčastejšie

• Syndrómu sepsy a systémovej zápalovej odpovede
• Nasávanie obsahu kyslého žalúdka
• Viacnásobné transfúzie s hypovolemickým šokom

Menej časté príčiny

• utopenia
• zápal pankreasu
• Vzduchová alebo tučná embólia
• Kardiopulmonálny skrat
• Reakcia na lieky alebo predávkovanie
• Leykoagglyutinatsiya
• Inhalačná trauma
• Infúzia biologicky aktívnych látok (napr. Interleukín-2)
• Edém nešpecifikovanej alebo zmiešanej etiológie
• Po rozložení atelectasizovaných pľúc
• Neurogénne po konvulzívnom záchvate
• Súvisia s liečbou zameranou na uvoľnenie svalov maternice
• výškový
• Alveolárne krvácanie
• Choroby spojivového tkaniva
• trombocytopénia
• Transplantácia kostnej drene
• Infekcia s imunodeficienciou
• Ohniskové lézie pľúc
• Lobárna pneumónia
• Kontúzia pľúc
• Atelectáza frakcie laloku
• ARDS je syndróm akútnej respiračnej tiesne.

[9], [10], [11]

Symptómy akútneho respiračného zlyhania hypoxémie

Akútna hypoxémia môže spôsobiť dýchavičnosť, úzkosť a nepokoj. Môže sa vyskytnúť porušenie vedomia, cyanóza, tachypnoe, tachykardia a zvýšené potenie. Vyskytujú sa poruchy rytmu srdca a funkcie centrálneho nervového systému (kóma). Pri auskultácii sa slyší difúzne dýchavice, najmä v dolných častiach pľúc. Pri závažnom zlyhaní komôr sa pozoruje opuch žilových žíl.

Jednou z najjednoduchších metód na diagnostikovanie hypoxémie je pulzná oximetria. Pacienti s nízkou nasýtenosťou kyslíkom O2 vykonávajú štúdiu arteriálnych krvných plynov a RTG hrudníka. Pred prijatím výsledkov štúdií je potrebné vložiť kyslík.

Ak dodatočné podávanie kyslíka nevedie k zvýšeniu indexu saturácie nad 90%, možno predpokladať, že dôvodom je posun krvi z pravej strany doľava. Avšak v prítomnosti infiltrácie pľúcneho tkaniva na rádiografii je najpravdepodobnejšou príčinou hypoxémie alveolárny edém.

Po zistení skutočnosti akútneho hypoxemického respiračného zlyhania je potrebné identifikovať jeho príčiny, ktoré môžu byť pľúcne a extrapulmonárne. Pre pľúcny edém proti zvýšeného tlaku, vyznačujúci sa prítomnosťou tretieho zvuku srdca, vyplňovanie krčnej žily a periférny edém, ale na röntgenovom snímku - difúzna infiltrácia pľúcneho tkaniva, kardiomegália a rozšírenie cievneho zväzku. Difúzna infiltrácia periférnych častí pľúc je charakteristická pre ARDS. Ohniskové infiltráty sú charakteristické pre lobárnu pneumóniu, atelectázu a otras pľúc. Na objasnenie diagnózy sa niekedy používa echokardiografia alebo katetrizácia pľúcnej artérie.

Liečba akútneho respiračného zlyhania hypoxémie

Liečba akútneho hypoxemického respiračného zlyhania začína nafúknutím tvárovej masky s vysokým prietokom vzduchu obsahujúcim 70 až 100% kyslíka. Ak sa saturácia kyslíkom nezvýši o viac ako 90%, zvažuje sa potreba mechanického vetrania. Charakteristiky liečby závisia od aktuálnej klinickej situácie.

IVL v kardiogénnom pľúcnom edéme. Ventilátor má pozitívny vplyv na zlyhanie ľavej komory z viacerých dôvodov. Pozitívny inspiračný tlak znižuje pre- a postnagruzku a zmierňuje dýchacie svaly, čím znižuje náklady na energiu dýchania. S poklesom nákladov na dýchanie sa srdcový výkon z intenzívne pracujúcich respiračných svalov prerozdeľuje do životne dôležitých orgánov (mozog, črevo, obličky). EPAP alebo PEEP redistribuujú tekutinu v pľúcach a podporujú otvorenie zhroucených alveol.

NIPPV sa vyhýba intubácii u niektorých pacientov, pretože liečba liekom môže viesť k rýchlemu zlepšeniu stavu. Typicky je IPAP nastavená na 10 až 15 cm vody. Art. A EPAP - 5-8 cm vody. Úroveň NO je najmenšia, čo umožňuje udržať saturáciu kyslíka v tepne nad 90%.

Môžete použiť niekoľko režimov vetrania. Najčastejšie v akútnych situáciách sa používa klimatizácia a potom sa používa ventilátor s reguláciou hlasitosti. Počiatočné nastavenia sú: dychový objem 6 ml / kg ideálnej telesnej hmotnosti (viď strana 453), rýchlosť dýchania 25 za minútu, FiO = 1,0, PEEP 5 až 8 cm vody. Art. Potom sa môže PEEP postupne zvyšovať o 2,5 cm, postupne znižovať softvér na bezpečnú úroveň. Iným režimom vetrania môže byť PSV (s rovnakými úrovňami PEEP). Počiatočný tlak by mal byť dostatočný na zabezpečenie úplného vylúčenia práce s dýchacím svalstvom. Zvyčajne je potrebné zabezpečiť podporný tlak 10-20 cm vody. Art. Nad požadovaným PEEP.

IVL s ARDS. Prakticky všetci pacienti s ARDS potrebujú vetranie, ktoré okrem zlepšenia okysličovania znižuje potrebu kyslíka, pretože znižuje prácu respiračných svalov. Hlavnou podmienkou pre vetranie v tejto situácii je udržiavanie tlakovej plošiny pod úrovňou 30 cm vody. Art. A dychový objem rovný 6 ml / kg vypočítanej telesnej hmotnosti. Tieto podmienky umožňujú minimalizovať ďalšie poškodenie pľúcneho tkaniva v dôsledku preexpozície alveol. Aby sa zabránilo toxickým účinkom kyslíka, úroveň NO by mala byť nižšia ako 0,7.

Niektorí pacienti s ARDS môžu používať NIPPV. Na rozdiel od pacientov s ochorením srdca však táto kategória pacientov často vyžaduje vyššiu hladinu EPAP (8-12 cm H2O) a inspiračný tlak (nad 18-20 cm H2O). Poskytnutie týchto parametrov vedie k nepohodlnosti pacientov, nemožnosti udržať tesnosť masky a vylúčenie úniku plynu. Kvôli potrebe silného tlaku na koži môže dôjsť k nekróze, navyše, respiračná zmes nevyhnutne vstúpi do žalúdka. Ak sa stav zhorší, títo pacienti potrebujú intubáciu a prenesú na mechanickú ventiláciu. V procese intubácie môže dôjsť k kritickej hypoxémii. Preto táto metóda respiračnej podpory vyžaduje starostlivý výber pacientov, monitorovanie a neustále prísne monitorovanie (pozri vyššie).

Skôr, u pacientov s ARDS použité CMV, ktorých účelom je normalizovať ABG indikátorov teda sa usudzuje negatívny vplyv mechanického roztiahnutie pľúc. V súčasnej dobe sa ukázalo, že hyperextenziu alveol vedie k poškodeniu pľúc a problém často vzniká pri použití skôr odporúčaná dychový objem 10-12 ml / kg. Vzhľadom k tomu, že časť z pľúcnych mechúrikov je naplnený kvapalinou a nie vetrané, zostávajúce voľný podieľa na dýchanie a pererastyagivatsya alveol bude poškodený, čo vedie k zhoršeniu poškodenia pľúc. Zníženie úmrtnosti sa pozoruje pri použití menšieho dychového objemu - približne 6 ml / kg ideálnej telesnej hmotnosti (pozri nižšie uvedenú rovnicu). Zníženie objemu dýchania vedie k potrebe zvýšiť rýchlosť dýchania, niekedy až 35 za minútu, na úroveň hyperkapnie. Táto technika znižuje pravdepodobnosť poškodenia pľúc spojeného s mechanickou ventiláciou, je uspokojivo tolerovaná pacientmi, aj keď môže byť príčinou respiračnej acidózy. Tolerancia zvýšených koncentrácií PCO2 sa nazýva prípustná hyperkapnia. Vzhľadom k tomu, hyperkapnia môže spôsobiť dýchavičnosť a Desynchronizácia s respirátor, pacienti sú priradené analgetiká (morfín) a vysoké dávky sedatív (propofol je podávaný v dávke 5 mikrogramov / kg / min a postupne zvyšovať, aby sa dosiahol účinok, alebo na dávke 50 ug / kg / min; vzhľadom na možnosť hypertriglyceridémie sa hladina triglyceridov musí monitorovať každých 48 hodín). Tento režim vetrania často vyžaduje použitie svalových relaxancií, ktoré neprispievajú ku komfortu pacientom, pričom dlhodobé užívanie môže spôsobiť následnú svalovú slabosť.

PEEP zlepšuje okysličovanie tým, že zväčšuje plochy vetraných pľúc v dôsledku zapojenia prídavného alveolárneho objemu do dýchania a umožňuje zníženie hladiny HO2. Niektorí vedci vybrali PEEP na základe určenia nasýtenia O2 a rozšírenia pľúc, ale to malo výhody v porovnaní s výberom pre saturáciu O2 s hodnotami HO2 pod toxickými hodnotami. Typicky sa používa hladina PEEP 8 až 15 cm vody. Hoci v ťažkých prípadoch môže byť potrebné ho zvýšiť o viac ako 20 cm vody. Art. V týchto prípadoch by sa mal klásť dôraz na iné spôsoby optimalizácie dodávania a spotreby kyslíka.

Najlepším ukazovateľom prehĺtania alveolov je meranie tlaku na plošine, ktoré sa musí vykonať každých 4 hodiny alebo po každej zmene v PEEP a objeme dýchania. Cieľom je znížiť tlak plošiny pod 30 cm vody. Art. V prípade, že tlak prekročí tieto hodnoty, je nutné znížiť dychový objem 0,5-1,0 ml / kg na minimálne 4 ml / kg, zvýšenie dychovej frekvencie pre kompenzáciu respiračné objem minút pomocou sledovania respiračné krivky vlny prítomnosť kompletného výdychu. Frekvencia dýchania sa môže zvýšiť na 35 za minútu, kým sa v dôsledku neúplného výdechu objavia pasce vzduchových pľúc. Ak je tlak na ploche pod 25 cm vody. Art. A dychový objem menší ako 6 ml / kg, je možné zvýšiť dychový objem na 6 ml / kg alebo kým tlak na plošine neprekročí 25 cm vody. Art. Niektorí výskumníci naznačujú, že ventilácia s kontrolou tlaku lepšie chráni pľúca, hoci z tohto pohľadu nie sú žiadne presvedčivé dôkazy.

Štart / C dychový objem 6 ml / kg ideálnej telesnej hmotnosti, respiračné rýchlosť 25 za minútu, rýchlosť prietoku 60 l / min, FiO2 1,0, PEEP 15 cm vody: nasledujúce taktiky ventilátora sa odporúča u pacientov s ARDS. Art. Akonáhle sýtosť O2 presiahne 90%, FiO2 klesá na netoxickú úroveň (0,6). Potom sa PEEP znižuje o 2,5 cm vody. Art. Až do minimálnej úrovne PEEP, ktorá umožňuje udržať saturáciu O2 pri 90% s FiO2 0,6. Rýchlosť dýchania sa zvyšuje na 35 za minútu, aby sa dosiahlo pH nad 7,15.