Príčiny a patogenéza vrodenej dysfunkcie nadobličiek

Vrodený adrenogenitálny syndróm - je geneticky podmienený, vyjadrený nedostatočnosťou enzýmových systémov, ktoré poskytujú syntézu glukokortikoidov; spôsobuje zvýšenú exkréciu adenohypofýzy ACTH, ktorá stimuluje kôru nadobličiek a vylučuje túto chorobu najmä androgénov.

Pri vrodenom adrenogenitálnom syndróme je v dôsledku recesívneho génu ovplyvnený jeden z enzýmov. Kvôli dedičnej povahe choroby začína narušenie biosyntézy kortikosteroidov v intrauterínnom období a klinický obraz sa vytvára v závislosti od genetického defektu enzýmového systému.

Ak je enzým defekt 20,22-desmolase rozdelené steroidné syntézu z cholesterolu v aktívnych steroidov ( aldosterónu, kortizolu a androgénov netvoria). To vedie k syndrómu straty soli, glukokortikoidnej nedostatočnosti a nedostatočnému pohlavnému maskulinizujúcemu vývoju u samčích plodov. Ak majú ženy normálnu štruktúru vnútorných a vonkajších genitálií, potom chlapci majú pri narodení ženský vonkajší pohlavný orgán, zaznamenajú sa javy pseudohermafrodizmu. Vyvoláva takzvanú kongenitálnu lipoidnú hyperpláziu nadobličkovej kôry. Pacienti umierajú v ranom detstve.

Táto forma choroby je totožný syndróm Prader-Gartner, alebo "feminizujícími adrenálna hyperplázia," ktorý opísal E. Hartemann a I. B. Gotton ako zvláštna forma kongenitálna adrenálna hyperplázia, klinického obrazu muža dominujú neúplné maskulinizácii príznaky.

Nedostatok 3b-ol-dehydrogenázy vedie k narušeniu syntézy kortizolu a aldosterónu v počiatočných štádiách ich tvorby. Pacienti vyvinú klinický obraz syndrómu straty soli. Vzhľadom na čiastočnú tvorbu DHEA je virilizácia tela u dievčat slabo vyjadrená. U chlapcov v dôsledku porušenia syntézy aktívnych androgénov sa pozoruje neúplná maskulinizácia vonkajších genitálií (znaky vonkajšieho hermaprodizmu). Najčastejšie novorodenci majú hypospadiá a kryptorchidizmus, čo naznačuje porušenie enzýmov nielen v nadobličkách, ale aj v semenníkoch. Úroveň 17-CS v moči sa zvyšuje hlavne kvôli DHEA. Choroba je vážna. V ranom detstve je veľké percento úmrtí.

Nedostatok 17a-hydroxylázy spôsobuje narušenie syntézy pohlavných hormónov (androgénov a estrogénov) a kortizolu, čo vedie k sexuálnemu nedostatočnému rozvoju, hypertenzii, hypokalemickej alkalóze. S touto patológiou sa vylučuje veľké množstvo kortikosterónu a 11-deoxykortikosterónu, čo spôsobuje hypertenziu a hypokalamickú alkalózu.

Stredný nedostatok enzýmu 21-hydroxylázy sa klinicky prejavuje vírusovým syndrómom, takzvanou vírusovou (alebo nekomplikovanou) formou ochorenia. Vzhľadom na to, že hyperplastická kôra nadobličiek je schopná syntetizovať dostatočné množstvo aldosterónu a kortizolu, zabráni sa strate soli a nevyvinú sa adrenálne krízy. Zvýšená produkcia androgénov z hyperplastické retikulárne oblasti kôry nadobličiek vedie k rozvoju virilizáciu u samíc a samcov makrogenitosomii, bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť solteryayuschey formou ochorenia. Virilizácia u chorých žien je veľmi výrazná.

S úplným blokom enzýmu 21-hydroxylázy spolu s virilizáciou tela pacienta vzniká syndróm straty soli: prudká strata sodíka a chloridu v moči. Obsah draslíka sa zvyčajne zvyšuje v sére. Rozpúšťací syndróm sa najčastejšie prejavuje v prvých mesiacoch života dieťaťa a získava vedúcu úlohu v klinickom zobrazení ochorenia. V závažných prípadoch sa vyvíja akútna nedostatočnosť nadobličiek. Vracanie a hnačka vedú k exsikóze. Bez liečby takéto deti zvyčajne umierajú v ranom detstve.

Zlyhanie enzýmu 11b-hydroxylázy vedie k zvýšeniu množstva 11-deoxykortikosterónu, ktorý má vysokú mineralokortikoidnú aktivitu, čo spôsobuje oneskorenie sodíka a chloridu. Teda spolu s virilizáciou sa zaznamenáva vysoký krvný tlak. Pri tejto forme ochorenia sa výrazne zvýši vylučovanie 11-deoxykortizolu v moči (Reichsteinov "S"). Retencia soli je rovnaká ako pri 17a-hydroxylácii a je spôsobená syntézou MRL.

Keď chyba enzýmu 18-oxidázy, ktorá je potrebná iba na syntézu aldosterónu, vzniká syndróm so stratou soli. Pretože syntéza kortizolu nie je porušená, neexistuje motivácia zvýšiť produkciu progesterónu a teda syntézu DOC. V tomto prípade nie je žiadna hyperplázia retikulárnej zóny nadobličkovej kôry a teda zvýšenie produkcie adrenálnych androgénov. Takže neprítomnosť enzýmu 18-oxidázy môže viesť len k nedostatku aldosterónu. Klinicky sa to prejavuje ťažkým syndrómom, v ktorom umierajú pacienti v ranom detstve.

Existuje niekoľko ďalších foriem, ktoré sú veľmi zriedkavé: forma s hypoglykemickými epizódami a forma s periodickými etiocholanolovými horúčkami.

[1], [2], [3], [4], [5]

Pitva

Vo veľkom pacientov s vrodenou adrenálnej syndrómom dochádza k hypertrofiu kôry nadobličiek, závažnosť, ktorá závisí na pohlavie pacienta, závažnosti vrodeným deficitom enzýmu a veku, kedy sa objavil.

Priemerná hmotnosť detí s adrenálnej klasickej verzii adrenogenitálním vrodeným syndrómom od narodenia do puberty je 5-10 krát väčšia ako štandard, a dosahuje viac ako 60, na vzhľade nadobličiek podobať mozgovú kôru, strih hnedej látky. Mikroskopicky je celá hrúbka kôry, kým glomerulárnou zóna vytvorená kompaktný bunky s eozinofilná cytoplazmou sa malé kvapôčky lipidov. Niektoré bunky obsahujú lipofuscin. Niekedy kompaktný bunky sa oddelia od Zona glomerulosa spongiotsitov tenkej vrstve bohaté na lipidy. Tvoria vonkajšiu časť zóny lúča. Stupne jeho závažnosti závisí na úrovni cirkulujúci ACTH: čím vyššia je koncentrácia, tým menšia je vonkajšia časť oblasti fasciculata. Glomerulárna kortikálnej zóna pri zachovaní virilnoe tvorí kongenitálna adrenogenitálny syndróm (pod miernym deficitom enzýmu) a hyperplastických v závažné poruchy, najmä ostro (spolu s lúča) pri solteryayuschey forma vrodeného adrenogenitálním syndrómu. Tak, vrodené adrenálna hyperplázia v dôsledku deficitu 21-hydroxylázy, je sieťovitá hyperplázia a glomerulárnou oblasti kôry nadobličiek, zväzok oblasť prevažne hypoplastická. V niektorých prípadoch je vznik adenómov v nadobličkách a uzlov.

Podobné zmeny sa vyskytujú u pacientov s hypertenznou formou vrodeného adrenogenitálneho syndrómu spôsobeného nedostatkom 11b-hydroxylázy. Vada systému enzýmu Zb-hydroxysteroid dehydrogenázy je pomerne zriedkavá, ale často fatálna. S ním sú ovplyvnené aj nadobličkové žľazy a gonády. Taktiež je možný izolovaný nedostatok As-izomerázy v nadobličkách. Adrenálne žľazy týchto pacientov sú tiež charakterizované výraznou hyperpláziou svojich prvkov so stratou spongiocytov.

Zmeny v nadobličkách s defektom 20,22-desmolázy sa znižujú na hyperpláziu a pretekanie buniek všetkých zón lipidmi, hlavne cholesterolom a jeho étermi. Ide o takzvanú kongenitálnu "lipoidnú" hyperpláziu nadobličkovej kôry alebo Praderov syndróm. V patologickom procese sú tiež zahrnuté semenníky. Aj počas obdobia vývinu plodu dochádza k narušeniu syntézy testosterónu a v dôsledku toho dochádza k oslabeniu maskulinizácie vonkajších genitálií.

V súčasnosti existuje názor, že virilizujúce a feminizujúce nádory nadobličkovej kôry sú prejavom vrodeného adrenogenitálneho syndrómu.

V hypertenzná forma ochorenia zmeny vo vnútorných orgánoch, ktoré sú typické pre hypertenzia: hypertrofie ľavej komory, sietnice arteriolárnej zmien, obličiek, mozgu. Známy prípad ACTH secernujúcich nádorov hypofýzy u pacientov s vrodenou adrenálnej syndrómom na základe deficitu 21-hydroxylázy. Keď solteryayuschey tvorí kongenitálna kôru nadobličiek špecifické zmeny sa vyskytujú v obličkách: juxtaglomerulárneho aparátu hypertrofie v dôsledku hyperplázie a hypertrofia buniek z ktorého sa vytvorí, čo zvyšuje počet renínu granúl. Súbežne s tým, že je expanzia mesangiu zvýšením počtu buniek sa hromadí v cytoplazme a sypkého materiálu. Okrem toho, zvýšenie rozlišovacej intersticiálnych buniek, ktoré sú miestom syntézy prostaglandínov. Chlapci s solteryayuschey forme kongenitálnou adrenogenitálny syndróm vytvorených nádorov semenníkov, s hmotnosťou od niekoľkých gramov do niekoľkých sto gramov (dospelý muž).

Keď je choroba zapletená do patologického procesu, zahŕňajú aj vaječníky. Zvyčajne podliehajú rovnakým štrukturálnym zmenám bez ohľadu na to, či pacienti mali spontánnu menštruáciu alebo nie. Charakteristické je zahustenie a sklerotizácia brušného povlaku a zriedenie ich kortikálnej vrstvy. Zmeny vaječníkov sú sekundárne, sú spojené s prebytkom androgénov v tele as porušením gonadotropnej funkcie hypofýzy.