Liečba vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek

Liečba vrodeného adrenogenitálneho syndrómu pozostáva z eliminácie nedostatku glukokortikoidov a hyperprodukcie kortikosteroidov, ktoré majú anabolický a virilizujúci účinok.

Liečba glukokortikoidmi s vrodeným adrenogenitálnym syndrómom je vymeniteľná. Odrazenie spätnú väzbu HPA osi kôry, a tým inhibuje zvýšenie sekrécie ACTH hypofýzou, čo vedie k inhibícii uvoľňovania androgénov kôrou nadobličiek. Výsledkom je zníženie tvorby medziproduktov biosyntézy, 17-hydroxyprogesterónu a progesterónu a následne biosyntézy a sekrécie androgénu. Pri dlhodobom užívaní glukokortikoidov (prednizolón, atď.) Klesá virilizácia tela. V dôsledku odstránenia "androgénne brzdy" s vykonávacími subjektmi "ciele" pre dievčatá a ženy, feminizácii dochádza pod vplyvom vlastných vaječníkových hormónov vyvinúť prsníka obnoví menštruačný cyklus. Ďalšie zavedenie pohlavných hormónov sa zvyčajne nevyžaduje. Chlapci majú skutočný sexuálny vývoj, objavuje sa spermatogenéza, niekedy vymiznú nádorovité formácie semenníkov.

Odporúča sa začať s veľkou dávkou dexametazónu pre rýchle potlačenie adrenokortikotropný aktivity a androgénne hyperfunkcia pacientov kôry nadobličiek liečených používaných pre diferenciálnej diagnostiky testov: dať 4 tablety (2 mg) dexametazónu každých 6 hodín počas 2 dní a potom sa znižujúcou sa na 0 ° C, 5-1 mg (1-2 tablety). Potom sa pacienti zvyčajne prenesú na prednizolón. V prípade, že diagnóza kongenitálna adrenogenitálním syndrómu Niet pochýb o tom, že prednizolón podáva v dávke 10 mg / deň počas 7-10 dní a potom sa znovu určiť močových 17-KS vylučovanie alebo 17 oksiprogesterona hladiny v krvi. V závislosti od získaných výsledkov sa dávka prednizolónu zvyšuje alebo znižuje. V niektorých prípadoch je potrebná kombinácia rôznych steroidných liekov. Napríklad v prípade príznakov pacienta nedostatočnosť nadobličiek nutné použiť glukokortikoidy na blížiace sa podujatie prirodzeného hormónu kortizolu. Ak je táto zadanie a dezoksikortikosteronatsetat (Dox), a jedlo chuť pridá soľ, zvyčajne 6-10 g za deň. Rovnaká liečba je predpísaná so soľnou formou choroby.

V tabuľke je uvedený polčas rozpadu, to znamená polčas rozpadu niektorých syntetických analógov steroidov vo vzťahu k ich glukokortikoidnej a mineralokortikoidnej aktivite. Údaje o tejto aktivite sú uvedené vo vzťahu k kortikosolu, ktorého ukazovateľ sa považuje za jeden.

Aktivita rôznych liekov s glukokortikoidmi

Liečivo	Biologický polčas rozpadu, min	Väzba na proteín,%	Aktivita
			Glyukoko-rtikoidnaya	Minerálne-kortikoidy
Cortizol Kortizón Prednisolón Prednison Dexametazón Aldosterón	80 30 200 60 240 50	79 75 73,5 72 61,5 67	1 0,8 4,0 3,5 30 0,3	1 0,6 0,4 0,4 0 500-1000

Porovnávacia analýza rôznych liekov, ktoré sme použili na liečbu vrodeného adrenogenitálneho syndrómu, ukázali, že najvhodnejšie lieky sú dexametazón a prednizolón. Okrem toho prednisolón má určité vlastnosti spomaľujúce sodík, čo je pozitívne pri liečbe pacientov s relatívnou mineralokortikoidnou nedostatočnosťou. V niektorých prípadoch je potrebná kombinácia liekov. Teda, v prípade, prednizolón v dávke 15 mg neznížila močový 17-KS na normálne hodnoty, je nutné priradiť liečivo silnejšie potláča sekréciu ACTH, napríklad dexametazón 0,25-0,5-1 mg / deň, často v kombinácii s 5 -10 mg prednizolónu. Dávka závisí od stavu pacienta, jeho krvný tlak, vylučovanie zo 17.-CC a 17-ACS vylučovanie a na úrovni 17 oksiprogesterona krvi.

Vzhľadom na obtiažnosť výberu optimálnej dávky lieku sa odporúča začať liečbu v nemocnici pod kontrolou vylučovania 17-CS v moči a hladiny 17-hydroxyprogesterónu v krvi. V budúcnosti pokračuje na ambulantnej báze pod neustálym dispenzárnym dohľadom.

Liečba pacientov s vrodeným adrenogenitálnym syndrómom by sa mala vykonávať nepretržite a počas celého života. Priemerná dávka prednizolónu je zvyčajne 5-15 mg / deň. Ak sa u pacienta objaví vzájomné ochorenie, dávka lieku sa zvyšuje v závislosti od priebehu ochorenia, zvyčajne 5-10 mg. Vedľajšie účinky glukokortikoidov sú zriedkavé, pozorovaný iba v prípade prekročenia fyziologické dávky a môžu sa prejaviť príznaky komplexu Cushingovho choroba (zvýšenie telesnej hmotnosti, vzhľad svetlé strií na tele, matronizm, hypertenzia). Nadmerné dávky glukokortikoidov niekedy vedú k osteoporóze, zníženiu imunity, vzniku žalúdočných a dvanástnikových vredov. Ak sa chcete zbaviť týchto javov by mala byť postupne riadené vylučovanie 17-COP v moči alebo na úrovni 17-oksiprogesterona v krvi znížiť dávku. Zrušenie alebo prerušenie liečby v každom prípade nie je možné.

Niekedy sa u pacientov s vrodenou adrenogenitálním syndrómu ošetrených nesprávne im priradiť väčšie dávky glukokortikoidov, použitie intermitentná liečba glukokortikoidmi zrušenie vracajúcich sa chorôb (namiesto zvyšujúcimi sa dávkami). Odmietnutie prípravy dokonca aj na krátky čas spôsobuje relapsu ochorenia, čo sa prejavuje zvýšením vylučovania 17-CS močom. Okrem toho dlhodobá prerušenie liečby a u neliečených pacientov sa môže vyvinúť adenomatóznej alebo rakoviny kôry nadobličiek, jemne cystická degenerácia vaječníkov u dievčat a žien, semenníkov vzniku nádorov u mužov. V niektorých prípadoch, pri absencii liečby u pacientov v dôsledku dlhodobej hyperstimulačný ACTH dochádza postupne vyčerpania adrenokortikálna prejav chronickej nedostatočnosti nadobličiek.

Pri liečbe hypertenznej formy ochorenia sa spolu s glukokortikoidmi používajú antihypertenzíva. Použitie iba antihypertenzívnych liekov je neúčinné. S touto formou je prerušovaná liečba glukokortikoidmi obzvlášť nebezpečná, pretože prispieva ku komplikáciám z kardiovaskulárneho systému a obličiek, čo následne vedie k pretrvávajúcej hypertenzii.

Na rozdiel od virilnoe (nekomplikované) formou ochorenia, liečba pacientov s vrodenou adrenogenitálním syndrómu, hypertenzná forma musí zamerať nielen z údajov vylučovanie 17-KS v moči, čo môže byť niekedy veľmi vysoká, aj pri vysokom hypertenzie. Okrem klinických informácií, správnosť adekvátny terapia sa určuje podľa výsledkov štúdie frakčnej vylučovanie 17-OCS v moči, najmä deoxykortizolu. Na rozdiel od iných foriem výsledok liečby pacientov s hypertenzívnou formou vrodeného adrenogenitálneho syndrómu závisí od včasnej iniciácie liečby a od závažnosti hypertenzie až po jej začiatok.

Pacienti s nárazovou formou vrodeného adrenogenitálneho syndrómu bez liečby zomierajú v ranom detstve. Dávky glukokortikoidných liečiv sa vyberajú rovnakým spôsobom ako vo virilnej (nekomplikovanej) forme ochorenia. Liečba sa má začať parenterálnymi (kvôli častému vracaniu a hnačke) {zavedenie liekov s glukokortikoidmi. Spolu s glukokortikoidmi sú predpísané mineralokortikoidné látky: do potravy sa pridáva stolová soľ (3-5 g pre deti, 6-10 g pre dospelých).

Počas prvých mesiacoch liečby sa podáva 0,5% roztoku oleja dezoksikortikosteronatsetata si (Dox) 1-2 ml intramuskulárne denne v závislosti na pacienta počas 10-15 dní s postupným poklesom v dennej dávke (ale nie menej ako 1 ml), alebo zvýšenie intervaly medzi injekcie (po 1 až 2 dňoch na 1 ml).

V súčasnosti sa namiesto roztoku oleja Doxa používa prípravok korfínovej fruktózy (florinef), ktorý má primárne mineralokortikoidný účinok. Jedna tableta obsahuje 0,0001 alebo 0,001 g liečiva. Začnite liečbu tabletkou ráno s postupným zvyšovaním dávky podľa klinických a biochemických údajov. Približná maximálna denná dávka lieku je 0,2 mg. Vedľajším účinkom lieku Cortinef je zadržiavanie tekutín (edém). Pri dennej potrebe lieku viac ako 0,05 mg je potrebné znížiť dávku liekov s glukokortikoidmi (prednizolón), aby sa zabránilo predávkovaniu. Dávka sa vyberie pre každého pacienta individuálne. Zmiznutie dyspeptických javov, zvýšenie telesnej hmotnosti, eliminácia dehydratácie, normalizácia rovnováhy elektrolytov sú ukazovateľmi pozitívnych účinkov liekov.

Chirurgická liečba pacientov s vrodeným adrenogenitálnym syndrómom sa používa na elimináciu výrazných vírusových prejavov vonkajších genitálií u osôb s genetickým a gonadálnym ženským pohlavím. To je diktované nielen kozmetickou potrebou. Heterosexuálna štruktúra vonkajších genitálií niekedy vedie k patologickému formovaniu osobnosti a môže sa stať príčinou samovraždy. Navyše nesprávna štruktúra vonkajších genitálií zabraňuje bežnému sexuálnemu životu.

Liečba glukokortikoidné liečiv v post-pubertálnej veku spôsobuje rýchlu feminizácii tela u pacientov s genetickým a ženských pohlavných žliaz pohlavia, vývoj mliečnej žľazy, maternice, pošvy, vzhľadu menštruácie. Preto plastové rekonštrukcie operácie pudendálními s výhodou vykonáva v čo najkratšom čase, vzdialenejšie od začiatku liečby (nie skôr ako po 1 rok). Pod vplyvom terapia glukokortikoidmi významne rozširuje vagíny, klitoris znižuje napätie, ktoré technicky uľahčuje operáciu. Pri vykonávaní rekonštrukčnej chirurgie vonkajších genitálií dievčat a žien s vrodenou adrenálnej syndrómom musia dodržiavať zásady blízkosti, ako je najbližšie k normálnej konfigurácie, vulvy, poskytnutím vhodného kozmetický efekt a možnosť sexuálnej aktivity, a ďalšieho vykonávania plodnosti. Aj s ostrým virilization vonkajšej genitálie (klitorisu s penisoobrazny penial uretry) pre kompenzáciu glukokortikoidy nikdy nebude musieť zvýšiť otázku tvorby umelej pošvy, sa vyvíja v priebehu liečby až do normálnej veľkosti.

Liečba pacientov s vrodeným adrenogenitálnym syndrómom počas gravidity

Pri správnej liečbe, ktorá sa začala aj v dospelosti, je možné dosiahnuť normálny sexuálny vývoj, nástup tehotenstva a pôrodu. Počas tehotenstva je potrebné vziať do úvahy, že ide o pacientov s nedostatkom glukokortikoidov kôry nadobličiek. Pre každý stresový stav preto potrebujú ďalšie podávanie glukokortikoidov. Vo väčšine prípadov predĺžená expozícia androgénov vedie k nedostatočnému rozvoju endometria a myometria. Mierny nárast hladiny androgénov s nedostatočnou dávkou prednizolónu narúša bežný priebeh tehotenstva a často vedie k jeho spontánnemu prerušeniu.

Práca niektorých výskumníkov ukázala, že u pacientov s vrodeným adrenogenitálnym syndrómom v tehotenstve sa pozoruje nedostatok estriolu. To tiež spôsobuje riziko potratu. Pri vysokej hladine androgénov v tele tehotnej ženy v dôsledku nedostatočnej dávky prednizolónu je možná vnútromaternicová virilizácia vonkajších genitálií pre samica plodu. V súvislosti so znakmi liečbe pacientov s vrodenou adrenálnej syndrómom počas tehotenstva by mal byť pod prísnou kontrolou v moči 17-KS v moči alebo v úrovni 17-oksiprogesterona v krvi, ktorá by mala zostať v normálnom rozmedzí. V poslednom mesiaci tehotenstva alebo s hroziacým potratom by mal byť pacient umiestnený do materskej nemocnice av prípade potreby zvýšiť dávku prednizolónu alebo zaviesť dodatočné estrogény a gestagény. V prípade hroziaceho potratu, kvôli ischemicko-krčnej insuficiencii, niekedy musíte dať švy na krčku maternice. Skoré osifikovanie kostry tvorí úzku panvu, ktorá zvyčajne vyžaduje dodanie cisárskym rezom.

Výber pohlavia u pacientov s vrodeným adrenogenitálnym syndrómom

Niekedy pri narodení dieťa, ktoré má genetický a gonadálny sex, v dôsledku vyjadrenej maskulinizácie vonkajších genitálií nesprávne inštaluje mužský pohlavný styk. Pri výraznej pubertalnej virilizácii sa mladistvým s pravým ženským sexom ponúkne zmena pohlavia na muža. Liečba glukokortikoidmi vedie rýchlo k feminizácii, vývoju mliečnych žliaz, vzniku menštruácie až do obnovenia reprodukčnej funkcie. Pri vrodenom adrenogenitálnom syndróme u osôb s genetickým a gonadálnym ženským pohlavím je vhodné len zvoliť ženský pohlavie.

Sexuálna zmena v prípade jej nesprávnej definície je veľmi ťažká otázka. Mala by sa riešiť v čo najskoršom možnom veku pacienta po komplexnom vyšetrení v špecializovanej nemocnici, sexopatológovi, psychiatri, urológu a gynekológa. Okrem endokrinných somatických faktorov musí lekár brať do úvahy vek pacienta, silu psychosociálneho a psychosexuálneho prostredia, typ nervového systému. Trvalá a účelná psychologická príprava je potrebná pri zmene sexu. Predbežná príprava a následná adaptácia niekedy trvá 2-3 roky. Pacienti priebežne chybne pridelený ako muža, odsúdené k neplodnosti, často úplná nemožnosť života v dôsledku malformácie "penis", neustále používanie androgénov v pozadí terapie glukokortikoidmi. V niektorých prípadoch je nevyhnutné uchýliť sa k odstráneniu vnútorných pohlavných orgánov (maternica s prídavnými látkami), čo často vedie k vzniku ťažkého syndrómu po mozgovej príhode. Uchovávanie mužského pohlavia pacientom s genetickým a gonadálnym ženským pohlavím možno považovať za lekársku chybu alebo za následok nedostatočne závažnej psychickej prípravy pacienta.

Predpoveď na život a prácu s včasnou liečbou je priaznivá. Pri nepravidelnej liečbe, najmä pri hypertenzívnych a soľných stratách vrodeného adrenogenitálneho syndrómu, sa môžu u pacientov vyskytnúť komplikácie (napr. Pretrvávajúca hypertenzia), ktoré vedú k invalidite.

Klinické vyšetrenie pacientov s vrodeným adrenogenitálnym syndrómom

V záujme zachovania získaný vo všetkých formách kongenitálna adrenogenitálny syndróm terapeutického účinku musí byť celoživotné užívanie glukokortikoidov, ktoré vyžaduje stálu dispenzárnej sledovanie pacientov s endokrinológom. Najmenej 2 krát do roka ich skúma a organizuje vyšetrenia gynekológa a urológa. Štúdia exkrécie 17-CS močom alebo hladina 17-hydroxyprogesterónu v krvi by sa mala vykonať najmenej 2 krát za rok.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]