Stratégie na liečbu diabetickej nefropatie

Stratégia liečby diabetickej nefropatie sa môže podmienene rozdeliť na tri etapy:

• primárna prevencia diabetickej nefropatie zameraná na prevenciu rozvoja patológie obličiek u pacientov s normoalbuminúriou;
• sekundárna prevencia diabetickej nefropatie (liečba pacientov s mikroalbuminúriou na prevenciu závažného proteínového štádia diabetickej nefropatie);
• terciárne prevencia diabetickej nefropatie (terapeutických aktivít u diabetických pacientov s proteinúriou pomalé znižovanie úniku funkcie obličiek a progresie chronického zlyhania obličiek).

Primárna prevencia

Účelom primárnej prevencie diabetickej nefropatie - predchádzanie výskytu mikroalbuminúrie u pacientov s diabetom s normoalbuminurii, ktoré patria do skupiny s vysokým rizikom diabetickej poškodenie obličiek. Riziková skupina pre mikroalbuminúriu sa skladá z pacientov s diabetes mellitus s:

• nedostatočná kompenzácia metabolizmu uhľohydrátov (HbA1c> 7%);
• trvanie cukrovky viac ako 5 rokov;
• hyperfiltrácia a vyčerpaná funkčná obličková rezerva;
• prítomnosť retinopatie;
• prítomnosť hyperlipidémie.

Kompenzácia metabolizmu uhľohydrátov sa dosahuje racionálnym výberom hypoglykemických liekov. Tieto veľké štúdie ukazujú, že optimálna kompenzácia metabolizmu uhľohydrátov (zníženie NbA1s na menej ako 7,5%), bolo možné znížiť riziko vývoja mikroalbuminúrie na 34%, a proteinúria o 43% v štúdii DCCT a znížiť riziko vzniku mikrovaskulárnych komplikácií o 25% v štúdii UKPDS.

Použitie ACE inhibítorov na normalizáciu intrarenálnej hemodynamiky v subpresorovej dávke (5 mg / deň) je diskutované. V štúdiách M.V. Diabetických pacientov Shestakova s hyperfiltrácia a nedostatok obličiek funkčné rezervy liečba ACE inhibítory v potlačovacie dávkach počas 1 mesiaca, viedla k obnoveniu hemodynamických parametrov intraglomerular. Avšak pre konečný vývoj liečebnej taktiky sú potrebné rozsiahle, kontrolované, randomizované štúdie.

To znamená, že základné princípy primárnej prevencie diabetickej nefropatie je považovaný za ideálny (optimálna) kompenzácia metabolizmu uhľohydrátov - udržiavanie NA1s <7,5% a priradenie ACE inhibítorov so znakmi intraglomerular hypertenziou (v neprítomnosti funkčného obličiek rezervy), dokonca aj pri normálnej hladiny krvného tlaku

Sekundárna prevencia

Sekundárna prevencia diabetickej nefropatie zahŕňa zavedenie terapeutických opatrení zameraných na prevenciu progresie patologických zmien obličiek u diabetických pacientov s diabetickou nefropatiou v štádiu mikroalbuminúrie. Ako už bolo uvedené, je to posledná, reverzibilná fáza diabetickej nefropatie, takže je mimoriadne dôležité diagnostikovať ju včas a prijať všetky potrebné preventívne opatrenia.

Existuje niekoľko najdôležitejších rizikových faktorov pre rýchlu progresiu diabetickej nefropatie vo fáze mikroalbuminúrie:

• HbA1c> 7,5%; albuminúria viac ako 100 mg / deň;
• arteriálny tlak> 130/85 mm Hg;
• celkový sérový cholesterol vyšší ako 5,2 mmol / l.

Rovnako ako v predchádzajúcom stupni ako hlavný terapeutické zásady, aby sa zabránilo prechodu mikrolbuminurii proteinúrie, s ohľadom na náhradu metabolizmu cukrov a náprave renálnej hemodynamiku, v prípade potreby vykonania antihypertenzívny a hypolipidemickú terapiu.

S cieľom kompenzovať metabolizmus uhľohydrátov u pacientov s diabetom 1. Typu by intenzívna liečba inzulínom mala byť základom pre dosiahnutie kvalitatívnej metabolickej kontroly. K dnešnému dňu už po dobu dlhšiu ako 5 veľkých multicentrickej randomizovanej štúdie potvrdili prínos intenzívnej inzulínovej terapie, v porovnaní s tradičnými na dosiahnutie dobrej kompenzácie diabetu a prevencii progresie diabetickej nefropatie vo fáze mikroalbuminúrie.

Pri analýze výsledkov výskumu sa zistilo, že nie všetky úrovne mikroalbuminúrie je reverzibilná, a to aj s optimálnou kompenzácie metabolizmu uhľohydrátov. Tak, v Steno bolo preukázané, výskum, že úroveň mikroalbuminúria je menšia ako 100 mg / deň kompenzácia diabetu viedlo k zníženiu vylučovania albumínu močom na normálne hodnoty pre mikroalbuminúriou> 100 mg / deň, a to aj po dlhšom kompenzácie diabetu rýchlosť vylučovania albumínu močom sa neznížil ,

Veľký počet randomizovaných slepých kontrolovaných štúdiách dvojitej ACE inhibítory nefroprotektívnom trvania aktivity od 2 do 8 rokov u normotenzných pacientov s diabetom typu diabetom1 s diabetickou nefropatiou v kroku mikroalbuminúrie. Všetky štúdie, bez výnimky, nechá ohriať na súhlase, že ACE inhibítory sú účinné v inhibícii progresie diabetickej nefropatie vo fáze mikroalbuminúrie. Vo väčšine veľké štúdia zistila, že zo 235 pacientov s diabetom 1. Typu s mikroalbuminúriou po 2 rokoch liečby proteinúrie vyvinuté iba 7% pacientov užívajúcich kaptopril, a u 21% pacientov, ktorým bolo podávané placebo (mikroalbuminúriu kaptopril Study Group, 1996) , Dlhodobá liečba (8 rokov), ACE inhibítorov u pacientov s mikroalbuminúriou sa tiež zachovať funkcie obličiek a filtráciu, prevenciu medziročný pokles glomerulárnej filtrácie.

Údaje o zahraničných i domácich autorov na použitie s inhibítory ACE u pacientov s diabetom diabetes typu 2, je trochu menšie v porovnaní s pacientmi s diabetom diabetes mellitus 1. Typu, ale oni sú menej presvedčivé. Exprimovaný nefroprotektívny účinok z použitia liečiv tejto skupiny sa získal u takýchto pacientov. Prvý dlhodobá, randomizovaná, dvojito slepá štúdia na použitie inhibítora ACE u pacientov s diabetom 2. Typu s mikroalbuminúriou ukázali, že po 5 rokoch liečby proteinúrie vyvinuté iba 12% pacientov, pričom liečba placeba - u 42% pacientov. Ročná miera poklesu GFR u pacientov liečených ACE inhibítory spomalil až 5 krát v porovnaní s pacientmi, ktorí dostávali placebo.

Pri identifikácii dyslipidémiu (hypercholesterolémie a / alebo hypertriacylglycerolémie) u pacientov s mikroalbuminúriou je nutné vykonať komplex opatrení zameraných na normalizáciu metabolizmu lipidov, hyperlipidémia pôsobí ako hlavný faktor progresie diabetickej nefropatie. Tieto opatrenia zahŕňajú ako liečbu bez liekov, tak lieky na predpisovanie aktívnych liekov. Úspešná terapia znižujúca hladinu lipidov môže významne spomaliť rýchlosť vývoja diabetickej nefropatie.

Obnova zhoršenej intrarenálnej hemodynamiky sa dá dosiahnuť aj metódami, ktoré nie sú liekom, najmä obmedzením spotreby živočíšnych bielkovín. V experimentálnych štúdiách sa preukázalo, že vysoko bielkovinová strava vedie k zvýšeniu intraluminálnej hypertenzie a následne k rýchlej progresii glomerulosklerózy. Z tohto dôvodu sa vo fáze mikroalbuminúrie odporúča, aby sa konzumácia bielkovín s jedlom mierne znížila, aby sa znížila intra-cerebrálna hypertenzia. Optimálny obsah bielkovín v strave v tomto štádiu poškodenia obličiek by nemal prekročiť 12-15% celkového denného kalorického obsahu potravy, čo nie je viac ako 1 g bielkovín na kilogram telesnej hmotnosti.

Základné princípy sekundárnej prevencie diabetickej nefropatie:

• ideálna (optimálna) kompenzácia metabolizmu uhľohydrátov - udržiavanie HALAc <7,5%;
• použitie ACE inhibítorov v subpresorových dávkach pri normálnej úrovni arteriálneho tlaku av medioterapeutických dávkach so zvyšujúcim sa krvným tlakom;
• uskutočňovanie terapie na zníženie hladiny lipidov (s ťažkou hyperlipidémiou);
• strava s miernym obmedzením živočíšnych bielkovín (nie viac ako 1 g bielkovín na 1 kg telesnej hmotnosti).

Terciálna profylaxia

Prevencia rýchleho zníženia filtračnej funkcie obličiek a rozvoj chronického renálneho zlyhania u diabetických pacientov v proteinurickom štádiu diabetickej nefropatie sa nazýva terciárna prevencia diabetickej nefropatie.

Rizikové faktory azotvydelitelnoy rýchly pokles funkcie obličiek u diabetických pacientov vo fáze proteinúriou: NA1s> 8%, krvný tlak> 130/85 mmHg, hyperlipidémia (celkom cholesterolu v sére nad 5,2 mmol / l, triglyceridy v sére väčšie ako 2, 3 mmol / l), proteinúria vyššia ako 2 g / d, s vysokým obsahom bielkovín (viac ako 1 gram proteínu na 1 kg telesnej hmotnosti), žiadna systémová liečba hypertenzie (najmä ACE inhibítory).

Vychádzajúc z uvedených rizikových faktorov pre rýchly vývoj chronického zlyhania obličiek sú hlavnými terapeutickými princípmi v tomto štádiu kompenzácia metabolizmu uhľohydrátov, korekcia krvného tlaku, liečba znižujúca hladiny lipidov, nízkoproteínová diéta.

U pacientov s diabetom 1. Typu je najšetrnejšou metódou udržania kompenzácie / subkompenzácie metabolizmu uhľohydrátov v štádiu proteinúrie metóda intenzívnej inzulínovej liečby; u pacientov s diabetes mellitus typu 2 - používanie perorálnych hypoglykemických liekov. S ich neúčinnosťou sú pacienti presunutí na inzulínovú liečbu.

V štádiu proteinúrie z úspešného výberu antihypertenzívnych liekov závisí budúci osud pacienta s diabetom. Ak sa u pacienta s ťažkou diabetickou nefropatiou podarí stabilizovať krvný tlak na úrovni najviac 130/85 mm Hg, sa rýchlosť znižuje renálnu filtráciu spomaľuje 3-5 krát, čo značne predlžuje dobu nástupu terminálneho zlyhania obličiek. Najúčinnejšie u pacientov s diabetickou nefropatiou v štádiu proteinúrie sú ACE inhibítory, ktoré majú silný antihypertenzívny a nefroprotektívny účinok. Na zvýšenie antihypertenzívneho účinku sa lieky tejto skupiny môžu kombinovať s blokátormi kalciových kanálov, diuretikami, beta-blokátormi.

Koreň aktívna liečba znižujúce hladinu lipidov u pacientov s diabetom by mali byť iba po metabolizmu sacharidov kompenzácie (alebo subcompensation). Pri zachovaní potom cholesterolu v 5,2-6,2 mmol / l predpísané hypolipidemické než farmakoterapia, ktorá obsahuje nízko-cholesterolu zhody, expandovanie objemu fyzickej aktivity, obmedzenie príjmu alkoholu a ďalšie. Ak sa v priebehu 3 mesiacov žiadne takéto akcie vedie k zníženiu hladiny cholesterolu, potom sa predpíše liečebná terapia na zníženie lipidov.

Hypolipidemická aktívna farmakologická terapia podávané priamo v prípade veľmi vysokých úrovní hladiny cholesterolu v sére (viac ako 6,5 mmol / l), ako sú napríklad hodnoty cholesterolu sú spojené s vysokým rizikom úmrtnosti na kardiovaskulárne ochorenia.

V štádiu výraznej proteinúrie sa zavádza výraznejší pokles príjmu živočíšnych bielkovín - až 0,7-0,8 g na 1 kg telesnej hmotnosti. Takéto obmedzenia sú potrebné na zníženie hemodynamického zaťaženia obličiek vyvolaného vysoko proteínovou diétou a na zníženie filtračnej záťaže bielkoviny na obličkách. Účinnosť s nízkym obsahom bielkovín u pacientov s cukrovkou je už dlho bola preukázaná v rade klinických štúdií, ktoré preukazujú zníženie proteinúrie, progresívne zníženie spomalenie renálnej filtráciou, stabilizáciu krvného tlaku u pacientov s ťažkou fáze diabetickej nefropatie. Takéto obmedzenie príjmu bielkovín živočíšneho pôvodu, ktoré majú byť pozorované nielen u pacientov so stredne proteinúriou, ale aj u pacientov, ktorý vypracoval nefrotický syndróm, kde straty bielkovín v moči prekročiť 3,5 g / deň.