Punkcia perikardu, perikardiocentéza: spôsoby vykonávania, komplikácie

Kardiochirurgia je oblasť medicíny, ktorá vám umožňuje regulovať prácu srdca prostredníctvom operácie. Vo svojom arzenáli existuje veľa rôznych operácií v srdci. Niektoré z nich sú považované za celkom traumatizujúce a sú vykonávané na terapeutické účely na akútnych indikátoroch. Existujú však aj také typy srdcových operácií ako punkcia perikardu, ktoré nevyžadujú otvorenie hrudnej kosti a prienik do srdcovej dutiny. Táto pomerne informatívna mini-operácia môže byť vykonaná na lekárske i diagnostické účely. A napriek všetkej zdanlivej jednoduchosti popravy, môže dokonca zachrániť život človeka.

[1], [2], [3], [4]

Indikácie postupu

Punkcia perikardu (perikardiocentéza) je operácia, ktorej podstata je odstrániť výpotok z perikardiálneho vaku. Malo by byť zrejmé, že niektorá kvapalina je neustále v perikardiálnej dutine, ale je to fyziologicky podmienený fenomén, ktorý nemá negatívny vplyv na srdce. Problémy vznikajú vtedy, ak je kvapalina prijatá viac ako zvyčajne.

Operácia na čerpanie tekutiny z perikardiálneho vaku sa vykonáva iba vtedy, ak predbežné diagnostické štúdie potvrdia výskyt výpotku. Prítomnosť veľkého množstva exsudátu môže byť pozorovaná v zápalovom procese v perikardíde (perikarditída), čo môže byť exsudatívne alebo hnisavé, ak je pripojená bakteriálna infekcia. Pri takomto type patológie, ako je hemoperikardium, je v exsudáte značné množstvo krviniek a čerpaná tekutina má červenú farbu.

Ale perikarditída tiež nevzniká sama o sebe. Výpotok do perikardiálnej dutiny môže vyvolať obe srdcové patológie, napríklad infarkt myokardu a ochorenia, ktoré nie sú spojené s kardiovaskulárnym systémom. Takéto ochorenia zahŕňajú: renálne zlyhanie, reumatoidnú artritídu, tuberkulózu, kolagéniu, uremiu. Podobná situácia, ktorú lekári niekedy pozorujú pri autoimunitných a onkologických ochoreniach. Navyše prítomnosť hnisavého výpotku v perikarde môže byť spojená s prítomnosťou bakteriálnej infekcie v tele pacienta.

Niektorí čitatelia môžu mať spravodlivú otázku, prečo čerpali tekutinu z perikardu, ak sa jej prítomnosť považuje za fyziologicky podmienený fenomén? Malé množstvo tekutiny nemôže zasahovať do práce srdca, ale ak sa jeho objem zvyšuje rýchlo a vytvára tlak na vitálny orgán, stáva sa ťažšie, aby sa vyrovnal s jeho funkciami a vyvinul srdcovú tamponádu.

Kardiologická tamponáda sa vzťahuje na stav kardiogénneho šoku, ku ktorému dochádza, ak sa tlak v perikardiálnej dutine zvýši ako krvný tlak v pravej predsieni a počas diastoly a v komore. Srdce je stlačené a nedokáže zabezpečiť dostatočné vypúšťanie krvi. To vedie k výraznému narušeniu krvného obehu.

Ak výpotok v perikardu tvorí pomaly, postupne sa v perikardu hromadí veľké množstvo exsudátu, čo môže znovu vyvolať srdcovú tamponádu. V tomto prípade môže nadmerné stlačenie srdca s veľkým objemom tekutiny viesť k kritickému zníženiu prietoku krvi, čo si vyžaduje okamžitý zásah, aby sa zachránil život pacienta.

Vo všetkých vyššie opísaných prípadoch sa vykonáva perikardiálna prepichnutie, aby sa zabránilo (plánovanému) alebo liečbe (núdzovej) srdcovej tamponády. Tento postup má však vysokú diagnostickú hodnotu, takže môže byť určený na identifikáciu charakteru exsudátu v prípade podozrenia na perikarditídu, ktorá, ako už vieme, môže mať rôzne formy.

[5], [6], [7], [8], [9]

Príprava

Bez ohľadu na to, ako ľahké sa postupovalo pri čerpaní tekutiny z perikardiálnej dutiny, môže byť vykonané až po vážnom diagnostickom vyšetrení srdca vrátane:

• Fyzikálne vyšetrenie kardiológu (vyšetrenie anamnézy a sťažností pacientov, počúvanie tónov a hlukov v srdci, poklepanie na hranice, meranie krvného tlaku a pulzu).
• Podanie krvného testu, ktoré umožňuje identifikovať zápalový proces v tele a určiť ukazovatele zrážanlivosti krvi.
• Vykonávanie elektrokardiografie. Pri vyrušení perikardiálna efúzia bude vidieť v elektrokardiograme niektoré zmeny: príznaky sínusovej tachykardie, zmeny vo výške zuba R, čo znamená, posunutie srdca vo perikardu, nízke napätie v dôsledku zníženia elektrického prúdu po priechode kvapaliny nahromadené v perikardu alebo pohrudnice.
• Navyše je možné merať centrálny venózny tlak, ktorý sa zvyšuje s perikarditídou s veľkým výtokom.
• Priradenie rádiogramu hrudníka. Na röntgenovom filme bude viditeľná zväčšená silueta srdca so zaoblenými tvarmi a zväčšenou kaudálnou vena cava.
• Echokardiografia. To sa vykonáva pred operáciou a pomáha objasniť príčinu poškodenia výpotok, napríklad prítomnosť rakoviny alebo ruptúry ľavej siene steny.

Až po potvrdenou diagnózou perikarditídy alebo zistená hromadeniu tekutiny v perikardiálnej dutine, je menovaný prípade núdze alebo plánovaný chirurgický zákrok na plot tekutiny z perikardu s cieľom uľahčiť štúdiu, alebo srdca. Výsledky inštrumentálnych štúdií umožňujú lekárovi charakterizovať očakávané body perikardiálnej punkcie a určiť aktuálne metódy vykonávania operácie.

Počas vyšetrenia zdravotného stavu a komunikáciu s lekárom treba mu povedať o všetkých liekov, najmä tých, ktoré sú schopné na zníženie zrážanlivosti krvi (aspirín a ďalšie antikoagulanciá, niektoré protizápalové lieky). Obvykle do týždňa pred operáciou sú lekári zakázané užívať takéto lieky.

Pri cukrovke je nevyhnutné konzultovať nevyhnutne pri príležitosti prijatia liekov cukorosnizhajushchih pred uskutočnením punkcie perikardu.

Ide o lieky, teraz poďme hovoriť o výžive. Operácia by sa mala vykonávať na prázdny žalúdok, preto použitie potravy a dokonca aj vody bude musieť byť vopred obmedzené, čo lekár varuje v štádiu prípravy na operáciu.

Aj pred začiatkom operácie by zdravotnícky personál mal pripraviť všetky potrebné lieky používané počas tohto postupu:

• antiseptiká na liečbu kože v oblasti punkcie (jód, chlórhexidín, alkohol),
• antibiotiká na vloženie do perikardiálnej dutiny po odstránení hnisavého výpotku (s purulentnou perikarditídou),
• anestetiká pre lokálnu injekčnú anestéziu (zvyčajne lidokaín 1-2% alebo novokauín 0,5%),
• sedatíva na intravenózne podanie (fentanyl, midazolam atď.).

Punkcia perikardu sa vykonáva v špeciálne vybavenej miestnosti (operačnej miestnosti, manipulačnej miestnosti), ktorá musí byť vybavená všetkými potrebnými nástrojmi a materiálmi:

• Špeciálne pripravené tabuľky, na ktorých je možné nájsť všetky potrebné lieky, skalpel, chirurgické nite, injekčné striekačky s ihlami pre zavedenie anestézie a pericardiocentesis (20 cc striekačky s ihlou v 10-15 cm dĺžky asi 1,5 mm a priemer).
• Sterilné čisté pomôcky: uteráky, obrúsky, gázové tampóny, rukavice, župany.
• Expander, sterilné klipy trubice pre vypúšťanie kvapaliny (s veľkým objemom kvapaliny, ak je prirodzene zobrazený), vypúšťací vak s adaptérmi, veľká katéter, sprievodca vyrobený v tvare písmena «J».
• Špeciálne zariadenia na monitorovanie stavu pacienta (elektrokardiomonitor).

V kancelárii musí byť všetko pripravené na núdzovú resuscitáciu, ale operácia sa vykonáva na srdci a komplikácie sú vždy možné.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Technika punkcia perikardu

Po dokončení prípravnej časti postupu postupujte priamo k operácii. Pacient je umiestnený na operačnom stole, ležiacom na chrbte, t.j. Horná časť jeho tela je zvýšená vzhľadom na rovinu o 30-35 stupňov. To je potrebné, aby sa zaistilo, že nahromadená kvapalina počas manipulácie bola v dolnej časti dutiny perikardiálneho vaku. Punkcia perikardu sa môže vykonať a sedieť, ale je menej vhodná.

Ak je pacient viditeľne nervózny, dostáva sedatíva, najčastejšie cez žilový katéter. Ide o to, že operácia sa uskutočňuje pod miestnou anestézou a človek si je vedomý po celú dobu, čo znamená, že vidí, čo sa s ním deje a reaguje nedostatočne.

Ďalej je koža dezinfikovaná v oblasti punkcie (dolnej časti hrudníka a rebier na ľavej strane) s antiseptikom. Zvyšok tela je pokrytý čistým ľanom. Miesto zavádzania ihly (koža a podkožná vrstva) sa odreže anestetikom.

Operáciu je možné vykonať niekoľkými spôsobmi. Odlišujú sa v mieste vpichu ihly a jej pohybe až do dosiahnutia perikardiálnej steny. Napríklad podľa metódy Pirogov-Karavaev sa ihla vkladá do oblasti 4 interkostálnych priestorov na ľavej strane. Body punkcie perikardu sú umiestnené 2 cm bočne od hrudnej kosti.

Podľa spôsobu Delorme - Mignon musí byť prerazenie umiestnený na ľavom okraji hrudnej kosti medzi rebrom 5 a 6, a perikardiálna vpichu metódou Shaposhnikova v blízkosti pravého okraja hrudnej kosti medzi 3 a 4 hrany.

Najčastejšie z dôvodu ich nízkej traumaticity sú metódy Larryho a Marfana. Pri ich používaní je riziko poškodenia pleury, srdca, pľúc alebo žalúdka minimálne.

Larry perikardiálna punkcia  znamená prepichnutie kože v blízkosti xiphoid procese ľavej strane v mieste, kde sa k nemu susedného rebrá chrupavky VII (spodná časť xiphoid procesu). Po prvé, vpichová ihla je vložená kolmo na povrch tela o 1,5-2 cm, potom ostane zmení smer a ide paralelne s rovinou, v ktorej leží pacient. Po 2-4 cm sa opiera o perikardiálnu stenu, ktorej prepichnutie sa vykonáva s nápadným úsilím.

Ďalej je pocit pohybu ihly v dutine (odpor prakticky chýba). To znamená, že prenikol do perikardiálnej dutiny. Potiahnutím piestu injekčnej striekačky na seba môžete vidieť, ako do nej vstupuje tekutina. Na diagnostické odbery exsudátov alebo načerpanie malého množstva kvapaliny postačuje injekčná striekačka s veľkosťou 10-20 cm3.

Punkcia musí byť vykonaná veľmi pomaly. Pohyb ihly vo vnútri tela je sprevádzaný injekciou anestetika každých 1-2 mm. Keď injekčná ihla dosiahne perikardiálnu dutinu, navyše sa injekčne aplikuje malá dávka anestetika a potom pokračuje do odsávania (vyčerpanie exsudátu).

Pohyb ihly sa monitoruje na monitore pomocou špeciálnej elektródy, ktorá je k nemu pripojená. Lekári však radšej spoliehajú na svoje pocity a skúsenosti, pretože prechod ihly cez perikardiálnu stenu nezostáva bez povšimnutia.

Ak dôjde k rytmickému zásahu injekčnej striekačky, ihla sa môže na srdci opierať. V tomto prípade je mierne zasunutá a stlačte striekačku bližšie k hrudnej kosti. Potom môžete bezpečne pokračovať v odstraňovaní výpotku z perikardiálneho vrecka.

Ak perikardiálna punkcia vykonaná na lekárske účely pre podozrenie na hnisavé perikarditídy, po evakuácii spracované perikardiálna efúzia antiseptické v množstve, ktoré nepresahuje množstvo tekutiny sa evakuuje a potom kyslík sa vstrekuje do neho, a účinné antibiotikum.

Punkterizácia perikardu v ambulancii sa môže uskutočňovať v podmienkach, v ktorých je veľké množstvo výpotku predstavujúce nebezpečenstvo pre život pacienta. Jedna striekačka je tu nepostrádateľná. Po vybratí ihly z tela sa v ňom nechá vodič, do injekčného otvoru sa vloží dilatátor a vedľa vodiča, ku ktorému spája drenážny systém, sa zavádza katéter so svorkami. Týmto dizajnom sa tekutina následne odstráni z perikardiálnej dutiny.

Katéter je tesne pripojený k telu pacienta na konci operácie a zostáva po určitú dobu, počas ktorej bude pacient v lekárskom zariadení pod dohľadom lekára. Ak je kvapalina vyčerpaná injekčnou striekačkou, potom na konci postupu, po odstránení ihly z tela, miesto vpichu je krátko stlačené a lepené lekárskym lepidlom.

Odstránenie perikardu podľa Marfana sa  uskutočňuje podobným spôsobom. Ihla na perikardiocentézu je vložená šikmo pod vrchol xiphoidného procesu a pohybuje sa v smere zadnej hrudnej kosti. Keď sa ihla opiera o perikardiálny list, injekčná striekačka sa mierne odstráni z kože a prepichne stenou orgánov.

Trvanie postupu vypúšťania tekutiny z perikardiálneho vaku sa môže pohybovať od 20 minút do 1 hodiny. Exudát sa trochu naleje, čo dáva srdcu príležitosť zvyknúť si na tlakové zmeny zvonka aj zvnútra. Hĺbka penetrácie závisí vo veľkej miere od zloženia pacienta. Pre tenkých ľudí sa tento počet pohybuje v rozmedzí 5 - 7 cm, v plnom rozsahu v závislosti od hrúbky vrstvy podkožného tuku môže dosiahnuť 9-12 cm.

Kontraindikácie postupu

Napriek tomu, že punkcia perikardu je vážna a do určitej miery nebezpečná operácia, vykonáva sa v každom veku. Obdobie novorodenca nie je výnimkou, ak neexistujú iné spôsoby, ako obnoviť koronárny prietok krvi u dieťaťa, ktorého perikardium nahromadzuje tekutinu.

Vekové obmedzenia nemajú žiadnu operáciu. Pokiaľ ide o zdravotné obmedzenia, neexistujú žiadne absolútne kontraindikácie. Ak je to možné, snažte sa vyhnúť takejto operácii so zlou koagulačnou schopnosťou (koagulopatia), centrálnou disentáciou aorty a nízkym počtom krvných doštičiek. Avšak, ak existuje riziko vážneho poškodenia krvného obehu, lekári sa stále uchýlia k liečbe prepichnutím.

Punkcia perikardu sa nevykonáva, ak choroba nie je sprevádzaná veľkým výpotkom alebo rýchlym naplnením perikardu vylučovaným exsudátom. Nemôžete vykonať punkciu v prípade, že po procedúre existuje vysoké riziko srdcovej tamponády.

Existujú určité situácie, ktoré vyžadujú osobitnú opatrnosť pri vykonávaní punkcie. Veľmi opatrne vykonané bakteriálnej vylučovanie tekutiny z perikardiálna dutiny hnisavých perikarditídy, s výpotkom súvisiace s rakovinou patologické stavy liečebný hemopericardium, vyvíja v dôsledku zranenia alebo poranenia hrudníka a srdca. Možné komplikácie počas chirurgického zákroku a u pacientov s trombocytopéniou (vzhľadom na nízku koncentráciu v krvi je zlé záhyby krvných doštičiek, čo môže spôsobiť krvácanie počas chirurgických zákrokov), rovnako ako tí, ktorí sú na svedectvo krátko pred operáciou došlo antikoagulačný (rednutie lieky krv a spomaľuje jeho koaguláciu).

[17], [18],

Dôsledky po postupe

Punkterizácia perikardu je kardiochirurgický postup, ktorý, rovnako ako akákoľvek iná operácia srdca, má určité riziká. Nedostatok profesionality chirurga, neznalosť metód chirurgia, porušenie sterility použiteľných nástrojov môže mať za následok narušenie nielen srdce, ale aj pľúc, pohrudnice, pečene, žalúdka.

Nakoľko všetky manipulácie sa vykonávajú pomocou akútnej ihly, ktorá pri pohybe môže poškodiť blízke orgány, je dôležité nielen dávať pozor chirurgovi, ale aj poznať spôsoby, akými môže ihla voľne vstúpiť do perikardiálnej dutiny. Napriek tomu sa operácia vykonáva takmer slepá. Jediná možnosť monitorovania situácie zostáva sledovaná pomocou EKG a ultrazvukových zariadení.

Lekár by sa mal snažiť nielen prísne sledovať túto techniku, ale aj zobrazovať neuveriteľnú presnosť. Pokúšate sa pretiahnuť cez perikardiálnu stenu, môžete ju prehnúť a položiť ihlu do srdcovej steny a poškodiť ju. Toto nemôže byť povolené. Pocit pulzu srdca v dôsledku záškuby injekčnej striekačky, musíte okamžite vziať ihlu späť a mierne šikmo do dutiny s exsudátom.

Pred operáciou je dôkladné preskúmanie hraníc srdca a jeho práce povinné. Punkcia by sa mala vykonať na mieste, kde dôjde k veľkému nahromadeniu exsudátu, s aspiráciou, zvyšok intrakavitárnej tekutiny sa do neho utiahne.

Dôležitý a zodpovedný prístup k výberu metódy punkcie perikardového vrecka. Larrea metóda, aj keď je výhodné vo väčšine prípadov, ale v niektorých deformít hrudníka, oveľa zväčšenie pečene, encysted perikarditída by mal premýšľať o iných spôsoboch punkcia perikardu, ktoré nebudú mať nepríjemné dôsledky v podobe zničenia životne dôležitých orgánov alebo neúplné odstránenie kvapalinové ihly ,

Ak je rovnaká operácia vykonané v súlade so všetkými požiadavkami skúseného chirurga, je jediným dôsledkom tohto postupu by normalizácie srdca v dôsledku poklesu tlaku, perikardiálnej tekutiny a možnosť ďalšieho patológie účinnej liečby k dispozícii.

[19], [20], [21],

Komplikácie po postupe

V podstate všetky možné komplikácie, ktoré sa objavujú v dňoch po operácii, majú svoj pôvod aj počas postupu. Napríklad poškodenie srdcového myokardu alebo veľkých koronárnych artérií môže viesť k zástave srdca, čo si vyžaduje naliehavú intervenciu resuscitátorov a vhodnú liečbu v budúcnosti.

Najčastejšie je pravá ventrikulárna komora poškodená ihlou, ktorá môže vyvolať, ak nie zastavenie srdca, ventrikulárne arytmie. Porušenie srdcového rytmu sa môže vyskytnúť počas pohybu vodiča, čo sa odrazí na srdcovom monitore. V tomto prípade sa lekári zaoberajú predsieňovou arytmiou, ktorá si vyžaduje okamžitú stabilizáciu stavu (napríklad podávanie antiarytmických liekov).

Ostrá ihla v nedbalých rukách pozdĺž dráhy pohybu môže poškodiť pohrudnicu alebo pľúca, čím vyvolá pneumotorax. Teraz sa v pleurálnej dutine môže pozorovať akumulácia tekutiny, čo si v tejto oblasti vyžiada rovnaké odvodňovacie opatrenia (čerpanie tekutiny).

Niekedy pri čerpaní kvapaliny je jej farba červená. Môže to byť ako exsudácia s hemoperikardom, tak krvou v dôsledku poškodenia ihly epikardiálnymi cievami. Je veľmi dôležité čo najskôr určiť povahu čerpanej kvapaliny. V prípade poškodenia krvných ciev v zložení exsudátu naďalej rýchlo zrúti, ak sú umiestnené do čistej nádoby, zatiaľ čo hemoragický exsudát stráca túto schopnosť aj v perikardiálna dutine.

Perforácia ihly môže byť predmetom ďalších životne dôležitých orgánov: pečeň, žalúdok a niektorých ďalších orgánov dutiny brušnej, ktorá je veľmi závažná komplikácia, ktoré môžu viesť k vnútornému krvácaniu alebo zápal pobrušnice vyžadujúce naliehavé opatrenia k záchrane života pacienta.

Možno nie je tak nebezpečné, ale napriek tomu nepríjemné následky po zákroku, punkcia perikardu je infekcia rany alebo infekcie od vstupu do dutiny perikardiálneho vaku, ktorý vedie k rozvoju zápalových procesov v tele a niekedy môže dokonca spôsobiť otravu krvi.

Vyhnúť sa prípadné komplikácie môžu byť, ak budeme striktne dodržiavať punkčná technikou liečby (alebo diagnózy), vykonať všetky potrebné diagnostické testy, konať pevne, ale jemne, bez náhlenia, zhonu a náhle pohyby v súlade s požiadavkami absolútnou sterility v priebehu operácie.

[22],

Starajte sa o postup

Aj keď sa na prvý pohľad zdá, že operácia bola vykonaná úspešne, nie je možné vylúčiť možnosť skrytých škôd, ktoré následne pripomínajú veľké problémy, a to pre pacienta aj pre lekára, ktorý vykonal chirurgickú intervenciu. Na vylúčenie takýchto situácií, a ak je to potrebné, včas na poskytnutie núdzovej starostlivosti pacientovi po ukončení procedúry je povinné vyšetrenie röntgenom.

V zdravotníckom zariadení môže pacient zostať niekoľko dní alebo dokonca týždňov po ukončení procedúry. Ak to bol diagnostický postup, ktorý prebehol bez komplikácií, pacient môže opustiť nemocnicu nasledujúci deň.

V prípade komplikácií, ako aj pri inštalácii katétra, ktorý bude vypúšťať tekutinu aj po operácii, bude pacient vyčerpaný až po stabilizácii jeho stavu a zmizne potreba drenáže. A dokonca aj v tomto prípade skúsení lekári dávajú prednosť tomu, aby boli zaistení ďalším EKG, počítačovou tomografiou alebo MRI. Vedenie tomografie je tiež indikátorom na odhalenie novotvarov na perikardiálnych stenách a na posúdenie hrúbky jej steny.

V priebehu zotavenie po pericardiocentesis pacient je pod dohľadom ošetrujúceho lekára a mladých zdravotnícky personál, ktorý pravidelne meranie pulzu, krvný tlak, nasledujúce charakteristiky dýchanie pacienta v čase, aby sa zistili prípadné odchýlky, ktoré boli röntgeny nie je určené.

A aj po odchode pacienta z kliniky musí na naliehanie ošetrujúceho lekára dodržiavať určité preventívne opatrenia na prevenciu komplikácií. Hovoríme o revízii režimu a stravovania, odmietaní zlých návykov, rozvoji schopnosti racionálne reagovať na stresové situácie.

Ak punkcia perikardu má terapeutické účely, pacient môže zostať na klinike až do ukončenia všetkých lekárskych výkonov, ktoré sa môžu vykonávať iba v nemocnici. Prevedenie mini-operácie na diagnostické účely poskytne lekárovi smerovanie ďalšieho ošetrenia pacienta, ktoré môže byť vykonané v nemocnici i doma v závislosti od diagnózy a stavu pacienta.