Akútna aneuryzma pri infarkte myokardu

Srdcová aneuryzma je lokalizované vydutie oslabenej oblasti srdca. Najčastejšie sa vyvíja v akútnych aneuryzmách v infarkte myokardu, menej často spôsobených traumou, infekciou, vrodenými anomáliami. U väčšiny pacientov tento problém pôsobí ako komplikácia prevažne transmurálneho infarktu srdcového svalu. Hovorí sa o akútnej aneuryzme, ak k vývoju patológie došlo počas prvých 14 dní od momentu infarktu myokardu. [1]

Epidemiológia

Infarkty myokardu sa vyskytujú častejšie ráno. K útoku často predchádza závažné mentálne šoky alebo fyzické preťaženie, únava alebo zvýšený krvný tlak. Akútna aneuryzma patrí do kategórie skorých následkov infarktu, ktorá sa môže rozvíjať od prvých hodín začiatku útoku. Frekvencia vývoja takejto komplikácie je 15 - 20% (podľa rôznych údajov - od 9 do 34%), najčastejšie sa riedenie a vydutie ľavej komory. Patológia je spôsobená rozsiahlym poškodením myokardu a v prvých niekoľkých dňoch po infarkte úzko súvisí so stavom tela v pozadí.

Svetová štatistika kardiovaskulárnych patológií vo všeobecnosti nepridáva optimizmus: približne sedemnásť miliónov ľudí zomrie na srdcové choroby každý rok. Až do 50-60 rokov sú muži prevažne chorí (5-7-krát častejšie) a po 60 rokoch sa situácia vyrovná: muži aj ženy sú chorí s približne rovnakou frekvenciou. Rozsiahlejšie transmurálne infarkty sa pozorujú pred 40 rokmi.

Úmrtnosť z akútnych aneuryziem v infarkte myokardu je veľmi vysoká a niekedy dosahuje 80-85%. Na pozadí konzervatívnej liečby počas päťročného obdobia sledovania bola miera prežitia asi 15-20%. [2]

Príčiny Aneuryzmy pri infarkte myokardu.

Hlavnou príčinou akútnej tvorby aneuryzmy je samotný infarkt myokardu. Predispozičné faktory sú porušenia odporúčaného režimu od prvého dňa choroby, sprievodný vysoký krvný tlak atď. Niekedy môžu byť zmeny patologických tkanív spôsobené predtým vzniknutými príčinami:

• Vysoká fyzická námaha po dlhú dobu;
• Trvalé, systematické zvýšenie odčítaní krvného tlaku;
• Infekcie, najmä syfilis, chronická tonzilitída, mikrobiálna endokarditída;
• Vonkajšie vplyvy, trauma, vrátane zhlukovania hrudníka, srdcových poranení, pád z výšok a nehody motorových vozidiel.

Najbežnejšou príčinou infarktu je ateroskleróza a blokovanie koronárnych ciev krvnou zrazeninou alebo aterosklerotický rast (plak). „Vinníci“ sú menej často embólia alebo vaskulárny kŕč. [3]

Rizikové faktory

Predispozičné faktory pre rozvoj akútnej aneuryzmy a infarktu myokardu zahŕňajú:

• Systematicky vysoký krvný tlak;
• Zvýšený cholesterol krvi;
• Fajčenie, drogová závislosť, alkoholizmus;
• Hytiadamia;
• Cukrovka, vysoká hladina cukru v krvi;
• Nadváha, brušná obezita;
• Dedičná predispozícia;
• Stres a závažné emocionálne ťažkosti;
• U žien, menopauza;
• Vek po 60;
• Infekčné patológie (syfilis, stafylokoková a streptokoková infekcia);
• Mať pectory;
• Nutričné chyby.

Patogenézy

Tvorba aneuryzmy akútnej postinfarbenia sa vyskytuje v akútnom období infarktu myokardu. Predispozičné faktory sú hlavne:

• Nedostatok odpočinku;
• Zvýšený krvný tlak v akútnom období;
• Používanie liekov na kortikosteroidy.

V patogenetickom aspekte sa takéto formy aneuryzmy rozlišujú:

• Difúzne - predstavuje zóna zjazvenia tkanív, ktorá postupne postupuje do oblasti normálneho srdcového svalu.
• Mesenteric - má krk, ktorý sa rozširuje na vytvorenie mezenterickej dutiny.
• Pitching - tvorený v dôsledku poškodenia endokardu, sprevádzaný tvorbou bursy v hrúbke srdcového svalu pod epikardiom.

Vo veľkej väčšine prípadov sa akútna aneuryzma vytvára v prednej alebo anterolaterálnej stene ľavej komory alebo na vrchole ľavej komory. Trubóza vytvorenej dutiny je zaznamenaná v 40% prípadov. V stenách bursy dochádza k zápalovým zmenám typu tromboendokarditídy. V prípade predĺženej patológie sa zisťujú oblasti kalcinózy. [4]

Príznaky Aneuryzmy pri infarkte myokardu.

Akútna aneuryzma v infarkte myokardu je charakterizovaná nasledujúcimi príznakmi:

• Zvyšujúca sa slabosť;
• Respiračné poruchy, ako je srdcová astma alebo pľúcny edém;
• Predĺžený horúčkový štát;
• Zvýšené potenie;
• Nepravidelný srdcový rytmus (skrátenie, zvýšená srdcová frekvencia, extrasystoly, blokády, predsieňové a komorové fibrilácie).

Prvé príznaky je často ťažké určiť, pretože akútna aneuryzma „sa skrýva za ostatnými koronárnymi patológiami a sprevádza sa všeobecnou symptomatológiou srdcových porúch. [5] Je možné sa objaviť:

• Bolesť srdca;
• Nepohodlie za hrudnej kosti;
• Dýchavičnosť, búšenie;
• Závraty, mdloby kúziel;
• Periférny edém;
• Pocity dýchavičnosti.

Akútnu aneuryzmu v infarkte myokardu diagnostikuje kardiológ.

Etapy

Aneuryzma v infarkte myokardu môže postupovať inak, čo závisí od štádia patologického procesu:

• Akútna fáza je definovaná obdobím 14 dní od začiatku infarktu;
• Subate štádium je definované obdobím od 15 do 42 dní po infarkte myokardu, zvyčajne sprevádzané tvorbou jazvového tkaniva;
• Chronické štádium má určité ťažkosti v diagnostickom pláne, ktoré sa vyznačujú príznakmi akútneho zlyhania srdca.

Formuláre

Akútne aneuryzmy v infarkte myokardu sa môžu líšiť v konfigurácii:

• Zaostrený (zaokrúhlený, má širokú základňu srdcového svalu).
• V tvare húb (má úzky krk proti pomerne veľkému vydutiu).
• Pitching (charakterizovaný viacerými hrčami v jednej oblasti myokardu).
• Difúzne (sú zaznamenané predĺžené vydutie a depresia podobná šálke).

Štruktúrne rozlišujú:

• Skutočná akútna aneuryzma, ktorá je rozšírením zjazvených alebo nekrotizovaných tkanív na stene myokardu;
• Falošná aneuryzma - defekt tvorený poškodením myokardu;
• Funkčná aneuryzma je modifikovaná časť normálneho myokardu.

Komplikácie a následky

Pretože samotný infarkt myokardu je patologickým procesom, ktorý spôsobuje priame poškodenie životne dôležitého orgánu, akútna aneuryzma sa už stáva komplikáciou. Medzi ďalšie možné komplikácie:

• Mŕtvica, opakujúci sa infarkt;
• Zlyhanie srdca;
• Poruchy srdcového rytmu;
• Zvýšený krvný tlak;
• Komorová fibrilácia;
• Aneuryzma sa praskla.

Komorová fibrilácia a prasknutie aneuryzmy v krátkom čase môžu viesť k smrti pacienta, pretože vyžadujú núdzové používanie ventilátora a elektrického šoku.

Ak sa vyskytnú ďalšie komplikácie, predpísaná liečivá terapia, ktorá pomáha obnoviť rytmus srdca a krvný tlak. Je veľmi dôležité dodržiavať prísny odpočinok na posteli, nepovoľte duševný stres, kým pretrvávajú zlepšenie stavu.

Akútna aneuryzma v infarkte myokardu je najzávažnejším stavom, ktorý v krátkom čase môže viesť k smrti pacienta. Súčasný rozvoj ďalších komplikácií významne zhoršuje prognózu prežitia. [6]

Diagnostika Aneuryzmy pri infarkte myokardu.

Diagnóza akútnej aneuryzmy v infarkte myokardu vykonáva kardiológ. Diagnóza sa vykonáva po vyšetrení pacienta a získaní informácií po všetkých laboratórnych a inštrumentálnych štúdiách. Včasné a kompetentne vykonané diagnostické opatrenia sa môžu vyhnúť najnebezpečnejším komplikáciám vrátane prevencie smrteľného výsledku.

Hlavné metódy diagnostikovania akútnej aneuryzmy sú založené na stanovení klinických a funkčných príznakov. Po zberu anamnézy lekár predpisuje všeobecnú klinickú krv a močové testy, ktoré umožňujú identifikovať sprievodné patológie, ktoré môžu ovplyvniť vývoj a priebeh akútnej aneuryzmy.

Ďalej pacient vyžaduje tradičnú inštrumentálnu diagnostiku:

• Elektrokardiografia -pomáha zisťovať vzor infarktu myokardu;
• Zobrazovanie magnetickej rezonancie -poskytuje informácie o umiestnení a veľkosti akútnej aneuryzmy;
• Ultrazvuk - pomáha vizuálne preskúmať patologicky zmenené oblasti, zisťovať konfiguráciu;
• Echocg -umožňuje určiť štrukturálne charakteristiky problému, identifikovať trombi;
• Ventriculografia -poskytuje informácie o umiestnení a veľkosti vydutia, ako aj o prítomnosti alebo neprítomnosti kontrakcií v ňom.

Obrázok EKG je nešpecifický: určujú sa pretrvávajúce príznaky akútneho transmurálneho infarktu myokardu, sú možné arytmie (častejšie komorové extrasystémy) a poruchy vodivosti (ľavý blokový blok zväzku).

Stupeň životaschopnosti srdcových svalov v oblasti patologického vydutia sa dá určiť stresom EchocG a PET.

Komplexný a komplexný diagnostický prístup pomáha zistiť všetky podrobnosti o deformácii postihnutých tkanív a následne predpisovať jasnú a úspešnú liečbu. Pacient by nemal odmietnuť diagnózu, pretože táto patológia netoleruje oneskorenie: riziká prasknutia steny riedenia a následný smrtiaci výsledok sú príliš veľké. [7]

Odlišná diagnóza

Rozlišujte akútnu aneuryzmu v infarkte myokardu s takýmito patológiami:

• Celomická perikardiálna cysta -má často asymptomatický priebeh a deteguje sa iba počas profylaktickej fluorografie; môžu byť sprevádzané polymorfnými nešpecifickými prejavmi.
• Defekt mitrálneho srdca - sprevádzaný preťažením ľavej predsiene a malým kruhom krvného obehu, ktorý sa prejavuje dýchavičnosťou.
• Mediastinálny nádor - môže sa maskovať nielen ako aneuryzma, ale aj ako bronchitída alebo pneumónia, a v prvých štádiách je asymptomatická. Je detegovaná pri vykonávaní hrudnej fluoroskopie, CT alebo MRI, pozitrónová emisná tomografia. Zhubné nádorové procesy sú náchylné na rýchle zväčšenie, šírenie metastáz, často ukazujú obraz kompresie okolitých orgánov a tkanív.

Liečba Aneuryzmy pri infarkte myokardu.

Konzervatívna taktika sa úplne nezbavuje akútnych aneuryziem, takže keď sa takáto diagnóza vykonáva, otázka chirurgickej liečby sa nevyhnutne položí. Hlavná technika pozostáva z chirurgickej resekcie a zošívania poškodenia srdcovej steny. Niektorí pacienti sú vykazované výstužou tkaniva s polymérnymi implantátmi.

V štádiu prípravy pacienta na operáciu predpisujú lieky, ktoré normalizujú procesy zrážania krvi, srdcové glykozidy, znamená stabilizáciu krvného tlaku, vykonávanie kyslíkovej terapie, oxygenobaroterapie. Trvať na najprísnejšom odpočinku na posteli. [8]

Relatívne kontraindikácie na chirurgické ošetrenie môžu zahŕňať:

• Neschopnosť podať potrebnú anestéziu pacientovi;
• Neprítomnosť normálneho životaschopného srdcového svalu mimo aneuryzmy;
• Nízky srdcový index.

Chirurgická liečba

Absolútnou indikáciou chirurgického zákroku je veľká akútna aneuryzma presahujúca 22% objemu ľavej komory, ako aj štádium zlyhania obehu I-IIA.

Hlavným cieľom operácie je excízia aneuryzmulového zväčšenia a revaskularizácie srdcového svalu. Intervencia sa vykonáva s umelým obehom.

Operácia sa vykonáva v etapách:

1. Rozdeľte aneuryzmulku a otvorte dutinu ľavej komory.
2. Steny aneuryzmy sa rozvíjajú.
3. Dutina ľavej komory sa tvorí pomocou metódy cikatricového stehu.
4. Endokardiálne šitie.
5. Srdcová stena sa zošíva kontinuálnymi stehmi pomocou tesnení.

Po dokončení chirurgických manipulácií sa vzduch odstraňuje zo srdcových dutín, obeh sa začína odstránením aortálnej svorky. Po niekoľkých minútach sa obnoví srdcová aktivita. Okrem toho sa môže použiť vasopresor a inotropné činidlá, môže sa použiť intra-aortálna balónika.

Medzi najčastejšie komplikácie chirurgického zákroku patrí nízky ejekčný syndróm. Problém sa vyskytuje v dôsledku zníženia objemu dutiny ľavej komory. Vorné arytmie a pľúcna nedostatočnosť sa vyvíjajú o niečo menej často. [9] Vysoko rizikové faktory pre rozvoj pooperačných komplikácií:

• Staroba;
• Pohotovostná operácia;
• Súčasná výmena mitrálnej chlopne;
• Spočiatku neuspokojivá kontraktívna aktivita srdcového svalu (EF menej ako 30%);
• Zvýšený intrapulmonálny tlak;
• Zlyhanie obličiek.

Prevencia

Hlavnými preventívnymi opatreniami na zabránenie vývoja akútnych srdcových aneuryziem je zabrániť samotným infarktom myokardu. Dôležitými bodmi sú kontrola hladín cholesterolu, krvného tlaku a koagulácie krvi.

Medzi ďalšie rovnako dôležité princípy patrí:

• Výživová korekcia so zvýšením podielu na konzumácii rastlinných výrobkov, morských plodov, vyhýbania sa rýchlym občerstveniu a potravinám, cukroviniek a klobásami, živočíšnych tukov a veľkého množstva soli;
• Kontrola hmotnosti;
• Ukončenie fajčenia, užívania alkoholu a drog;
• Systematické kontroly s rodinným lekárom;
• Kontrola cukru v krvi;
• Po 40 rokoch veku - profylaktické podávanie kyseliny acetylsalicylovej (ako je predpísané lekárom);
• Zníženie vplyvu stresových faktorov, zabezpečenie primeranej práce, režimov spánku a odpočinku.

Akútna aneuryzma v infarkte myokardu je závažným ohrozujúcim stavom. Dokonca aj po útoku, keď pacient zostáva nažive, sa jeho srdcová funkcia výrazne zhoršuje, vyvíja sa chronické srdcové zlyhanie. Iba kompetentný prístup lekárov a radikálna zmena životného štýlu zabráni ďalšiemu rozvoju nepriaznivých dôsledkov.

Predpoveď

Prognóza u pacientov s akútnou aneuryzmou v infarkte myokardu je nejednoznačná, pretože závisí od všeobecného stavu zdravotníctva, včasnosti a úplnosti liečebných postupov pacienta. Ak sa aneuryzma praskne, prognóza sa výrazne zhorší. Existujú informácie, že v posledných rokoch sa letalita z tejto patológie mierne znížila.

Z prognostického hľadiska veľa súvisí aj s kvalitou srdcovej rehabilitácie zameranej na zlepšenie srdcových funkcií a kvality života pacienta. Je dôležité správne koordinovať fyzickú aktivitu, kontrolu cholesterolu a krvného tlaku, ako aj telesnú hmotnosť, minimalizovať vplyv stresu a iných škodlivých faktorov. Mnoho pacientov sa neponáhľa, aby sa zapojili do terapeutického cvičenia, uistili sa, že takáto aktivita vyvoláva opakovanie problému. Malo by sa však chápať, že prenesená akútna aneuryzma v infarkte myokardu je indikáciou prísne potrebnej, ale dávkovanej fyzickej aktivity. Zároveň je potrebné prestať fajčiť a piť alkohol, dodržiavať špeciálnu stravu, užívať lieky predpísané navštevujúcim lekárom. Takáto taktika pomôže zabrániť vývoju sekundárnych kardiovaskulárnych patológií.