Arteriálna aneuryzma

Určité choroby alebo zranenia môžu spôsobiť oslabenie a lokálne rozširovanie tepien, čo vedie k tvorbe arteriálnej aneuryzmy. Keď sa toto zväčšenie zvyšuje, vaskulárna stena sa môže prasknúť a ohrozuje masívne vnútorné krvácanie a smrť. Všeobecne platí, že pojem arteriálna aneuryzma sa vzťahuje na vydutie alebo vypuknutie “arteriálnej steny v tvare balóna kvôli jej slabosti a riedeniu. [1]

Epidemiológia

Riziká arteriálnych aneuryziem sa s vekom významne zvyšujú. Patologické zväčšenia sa teda častejšie zisťujú u pacientov vo veku starších ako 45 až 50 rokov a sú častejšie u mužov. Medzi ďalšie významné rizikové faktory odborníci zvažujú fajčenie a časté zvýšenie krvného tlaku.

Väčšina pacientov je asymptomatická, takže aneuryzma sa často hovorí ako o „časovej bombe“. Pacient si nemusí uvedomiť, že má problém už mnoho rokov alebo desaťročia, a náhodou sa o ňom dozvie počas rutinnej preventívnej diagnostiky. V mnohých prípadoch sa však existencia patológie stane známy po výskyte komplikácií.

Táto diagnóza bola pre mnohých slávnych ľudí smrteľná - Albert Einstein, Charles de Gaulle, Robert Koch, Andrei Mironov.

Arteriálna dilatácia môže mať rôzne vlastnosti a veľkosti. Zmenený priemerný lúmen aorty teda môže byť zanedbateľný - až 3 cm, médium - od 5 do 7 cm a obrie - presahujúci priemer infrarenálnej aortálnej sekcie 8-10 krát.

Jedinou radikálnou metódou, ako sa zbaviť patológie, je chirurgický zákrok.

Príčiny Arteriálna aneuryzma

Vedcom stále nie je známe, prečo sa arteriálna aneuryzma vyvíja u niektorých ľudí v prítomnosti rovnakých faktorov a nie v iných. Najpravdepodobnejšími dôvodmi výskytu patológie sa však stále podarilo zistiť. Odborníci teda poukazujú na zapojenie geneticky podmienených vaskulárnych defektov, rôznych kardiovaskulárnych chorôb, hypertenzie, patológií vrodených spojivových tkanív, malígnych a aterosklerotických procesov, ako aj traumy.

Informácie o priťažujúcich faktoroch môžu zahŕňať:

• Závislosť od nikotínu, drog a alkoholu;
• Vysoký krvný cholesterol;
• Častý alebo hlboký psycho-emocionálny stres;
• Infekčné a zápalové choroby (mikrobiálne, hubové, vírusové pôvody).

Niektorí odborníci hovoria o vyvolanom účinku predĺženého používania určitých liekov - najmä hormonálnych látok, perorálnych antikoncepčných prostriedkov.

Rizikové faktory

Vzhľad arteriálnych aneuryziem je spojený so stratou elasticity a pevnosťou vaskulárnej steny. Oslabenie tepny môže byť spojené s dvoma kategóriami faktorov:

• Faktory predisponujúce k výskytu arteriálnych aneuryziem:
  • Nepriaznivé nuansy dedičnosti, vrodené anomálie ovplyvňujúce arteriálnu svaly (nedostatok kolagénu typu III) hlavne na miestach vaskulárnych ohybu, rozdvojenia, pobočiek;
  • Traumatické vaskulárne zranenia;
  • Bakteriálne infekcie, mykózy, nádory spôsobujúce vývoj embólie;
  • Vystavenie žiarenia;
  • Atherosklerotické procesy, vaskulárna hyalinóza.
• Priame faktory, ktoré sa stávajú spúšťačom tvorby patologickej dilatácie - najmä vysokého krvného tlaku.

Patogenézy

Najbežnejším faktorom pri vývoji arteriálnych aneuryziem sa považuje za aterosklerózu v dôsledku metabolických porúch, zmeny v konverzii lipidových frakcií, nerovnováhy tukov. Tieto patologické procesy môžu mať vrodený, geneticky určený alebo získaný pôvod - najmä niekedy sú dôsledkom poškodenia pečene, endokrinného systému atď. U mnohých pacientov je problém vysvetlený poruchami výživy, ktoré pozostávajú z nesprávnej a iracionálnej stravy.

Okrem lipidovej nerovnováhy a rozvoja aterosklerózy je tiež dôležité poškodenie arteriálnej steny, ktoré môže byť spojené s fajčením, zneužívaním alkoholu, vysokým krvným tlakom, diabetes mellitus.

Je dôležité si uvedomiť, že vývoj arteriálnych aneuryziem môže byť ovplyvnený rôznymi sprievodnými patológiami a faktormi - vrátane nedostatočnej fyzickej aktivity, nízkej funkcie štítnej žľazy.

Arteriálna aneuryzma sa môže vyvíjať takmer na akejkoľvek tepne, takže patológiu je možné vyjadriť v lézii koronárnych, mozgových, obličkových, periférnych ciev. V niektorých prípadoch sa patológia nenachádza na jednej nádobe, ale ovplyvňuje niekoľko arteriálnych smerov.

Štruktúra arteriálnej aneuryzmy

Aneuryzma je obmedzená oblasť patologicky zväčšenej tepny, ktorej steny sa riedia. Zrýchlená tvorba vestibulárnej tromy je možná a riziko prasknutia vrstiev ciev s vývojom závažného krvácania sa významne zvýši.

Štruktúra segmentu aneuryzmy je rozdelená do niekoľkých častí: krk, telo a kupolu. Krk pozostáva z troch vrstiev, takže jeho prasknutie je takmer nemožné: krk je najsilnejšou časťou arteriálnej aneuryzmy. Dome, na druhej strane, je najslabšia a najzraniteľnejšia časť, pretože obsahuje iba jednu vrstvu spojivového tkaniva, ktorá je dosť tenká.

Normálna arteriálna stena obsahuje tri vrstvy. Jedná sa o vnútornú endotelovú stenu (intima), vrstva hladkého svalstva (médium) a vonkajšia vrstva spojivového tkaniva (Adventtitia). V procese aneuryzmálneho oslabenia a expanzie vaskulárneho segmentu sa počet vrstiev znižuje: vnútorné membránové membrány alebo zmizne, endotel podlieha proliferácii subintimálnych buniek.

Falošná arteriálna aneuryzma

Pojem falošná arteriálna aneuryzma sa v podstate týka hematómu alebo obmedzenej oblasti krvácania v perivaskulárnom priestore, ktorý sa vytvoril v dôsledku mikrodamáže k tepne. Okolo hematómu sa vytvára husté spojivové tkanivové kapsula, ktorá pripomína pokračovanie steny cievy.

Vo väčšine prípadov má falošné vydutie traumatický pôvod (objavuje sa v dôsledku tupej traumy, dislokácií, uzavretých zlomenín, lekárskych manipulácií), ale môže sa vyskytnúť aj na pozadí existujúcej skutočnej aneuryzmy.

„Falošná“ patológia nijako neznižuje stupeň jeho nebezpečenstva. U pacientov s falošnými aneuryzmami sa často vyvíjajú tromboembolické komplikácie.

Príznaky Arteriálna aneuryzma

Prevažná väčšina prípadov arteriálnej aneuryzmy je asymptomatická a patológia sa náhodou deteguje. Počas vyšetrenia môže lekársky špecialista zistiť pulzujúcu formáciu alebo počúvať konkrétne zvuky počas auskultácie. Ale u väčšiny pacientov sú arteriálne aneuryzmy diagnostikované počas inštrumentálnych štúdií - napríklad počítačová tomografia, zobrazovanie magnetickou rezonanciou alebo ultrazvuk.

Prvé príznaky koronárnej arteriálnej aneuryzmy: [2]

• Bolesť na hrudníku (podobná angíni);
• Dýchavičnosť s fyzickou aktivitou;
• Poruchy srdcového rytmu;
• Nižší opuch tela.

Intrakraniálne arteriálne aneuryzmy [3] Manifest:

• Bolesti hlavy a dizziness;
• Zhoršená pamäť a koncentrácia;
• Mentálna retardácia;
• Retardácia myšlienok, zmeny osobnosti, znížená inteligencia.

Známky arteriálnych aneuryziem dolných končatín: [4]

• Bolesť pri chôdzi, státie;
• Pocity chladu na končatinách;
• Bledosť, živosť nôh, spastické zášklbovanie svalov.

Tieto príznaky sprevádza mozgová arteriálna aneuryzma:

• Narušený tón tvárových svalov (prevažne jednostranne);
• Ostré bolesti hlavy;
• Dilatácia žiaka;
• Bolestivé pocity v očiach, vzhľad plášťa pred očami (pred jedným okom);
• Oblasti necitlivosti;
• Dvojité videnie;
• Nevoľnosť, niekedy s zvracaním;
• Rozmazanie vedomia;
• Fotofóbia.

Aneuryzma pľúcneho arteriálneho kmeňa sa prejavuje: [5]

• Ťažkosti s dýchaním, najmä pri fyzickej aktivite;
• Bolesti na hrudníku;
• Kašeľ bez zjavného dôvodu;
• S náhlou chrapľavosťou;
• Všeobecná slabosť, letargia, nadmerná únava, znížená schopnosť pracovať.

Malo by sa pochopiť, že arteriálne aneuryzmy sú stále častejšie asymptomatické. Okrem toho je v niektorých prípadoch primárna symptomatológia spôsobená základnou patológiou, ktorá spôsobila aneuryzmu. U väčšiny pacientov je priebeh ochorenia latentný a je detegovaný iba počas rutinnej alebo pozadia diagnostiky.

Etapy

Arteriálna aneuryzmatická dilatácia prechádza niekoľkými fázami jeho vývoja:

1. Fáza je asymptomatická (bezbolestná).
2. Fáza bolesti.
3. Fáza vývoja komplikácií.

Tretia zložitá fáza je zase rozdelená na subjekty:

• Ohrozená fáza rozpadu;
• Pitva alebo arteriálna embolizácia;
• Arteriálna slza.

Priebeh obrovských arteriálnych aneuryziem

Obrovské aneuryzmy sú definované, keď sa plocha abnormálnej dilatácie stane tak veľká, že presahuje veľkosť 25 mm pre mozgové cievy a 70 mm pre aortu. Čím väčší je priemer dilatovanej oblasti, tým riedidlo sú vaskulárne steny a vyššie riziko prasknutia. Obrovské aneuryzmy sú relatívne zriedkavé, ale vždy si vyžadujú núdzový chirurgický zákrok, pretože riziko pretrhnutia a dokonca prekračuje 80-85%. Navyše, ak dôjde k takémuto prasknutiu, je takmer nezmyselné hovoriť o zachránení pacienta.

Resekcia obrovského vydutia je technicky náročná, pretože existuje riziko masívnej straty krvi. Do operácie by sa mali zapojiť iba vysoko kvalifikovaní odborníci so značnými skúsenosťami pri vykonávaní takýchto zásahov. Dôležitá úloha zohráva dostupnosť vhodnej podpory, vybavenia, skúsených anestéziológov.

Komplikácie a následky

Komplikácie arteriálnych aneuryziem zahŕňajú celý rad nebezpečných chorôb a akútne podmienky. Oddelenie a prasknutie tepny s následným masívnym vnútorným krvácaním sa považujú za najhrozujúce. Pacienti s komplikáciami sa preberajú do nemocníc, ktorí sú v ťažkom šoku. Bohužiaľ, vo väčšine prípadov nie je možné zachrániť pacienta s prasknutou arteriálnou aneuryzmou - až 70 - 80% pacientov zomiera. Kvôli takejto sklamanej štatistikám lekári trvajú na chirurgickom zaobchádzaní s patológiou pred začiatkom život ohrozujúcich komplikácií.

Záubná vec je však taká, že až do okamihu odlúčenia a/alebo prasknutia arteriálnej aneuryzmy sa patológia často nezisťuje žiadnym spôsobom a človek nemusí ani vedieť o existencii problému. Keď sa choroba komplikuje, existujú ostré závažné ožarovacie bolesti, pokles krvného tlaku, silnú slabosť, studený pot, možné rozmazanie a stratu vedomia. V takejto situácii sú šance na priaznivý výsledok už extrémne nízke a môžu pomôcť iba pohotovostný chirurgický zákrok, ktorý vykonávajú kvalifikovaní špecialisti.

Diagnostika Arteriálna aneuryzma

Aby sa detegovali arteriálne aneuryzmy a zvolili správnu terapeutickú taktiku, lekár by mal zabezpečiť úplnú diagnózu pacienta s povinnou počítačou tomografiou, zobrazovaním magnetickou rezonanciou a rôntgenovou kontrastnou angiografiou. Výsledky štúdií pomôžu neurológovi a angiosirurgemu určiť optimálnu metódu liečby.

Inštrumentálna diagnostika vo forme CT a MRI umožňuje rýchle vyhodnotenie pravdepodobnosti prasknutia patologického rozšírenia. Výsledky možno získať za pár minút, čo je veľmi dôležité pre rozhodovanie a naliehavú lekársku starostlivosť o pacienta. Obrázok MRI zvyčajne vizualizuje príčinu, ktorá mohla viesť k zmenám vo vaskulárnej štruktúre.

Angiografia pomáha presne určiť umiestnenie a rozsah poškodenia arteriálneho, ako aj pochopiť, či je potrebné chirurgický zákrok. Pravdepodobné „nevýhody“ tejto metódy sú určitá zložitosť pri vykonávaní postupu, vysoká frekvencia alergií v dôsledku zavedenia kontrastného činidla.

Testy sa predpisujú v rámci všeobecnej klinickej laboratórnej diagnostiky (všeobecná analýza moču, všeobecná analýza krvi, analýza biochemickej krvi). Okrem toho, ak je to uvedené, je možné študovať ukazovatele metabolizmu lipidov: celkový cholesterol, LDL-C, HDL-C, apoproteín B, triglyceridy, draslík, vápnik, horčík. Ak existuje podozrenie na koronárnu arteriálnu aneuryzmu, odporúča sa vyhodnotiť také markery ako troponín, myoglobín, kreatín fosfokináza, laktát dehydrogenáza, c-reaktívny proteín, indikátory systému koagulácie v krvi, acth) (protrombín (protrombín, d-dimer, antitimín III III).

Odlišná diagnóza

V aneuryzmách aorty sú hlavnými príznakmi často bolesť na hrudníku a ťažkosti s dýchaním. Tento obrázok je často a chybne vnímaný ako symptomatológia angíny pectoris. Na rozdiel od myokardiálnej ischémie je však bolesť v arteriálnej aneuryzme spojená s napínaním nervových vlákien: je menej intenzívna ako v angine pectoris, ale dlhšia a po užívaní nitroglycerínu nezmizne. Takéto sťažnosti sú často počuť spolu s kašľom, vokálnou chraňou, nepohodlie pri prehĺtaní.

Infarkt je zvyčajne podozrivý už v čase disekcie hrudnej aneuryzmy, keď sú ostré zvyšujúce sa bolesti na hrudníku, ktoré sa kombinujú s vysokým krvným tlakom. Môže sa vyvinúť akútna arteriálna nedostatočnosť so zvyšujúcim sa zlyhaním srdca.

Na účely diferenciálnej diagnostiky je vhodné vykonať:

• EKG (detegujú sa nešpecifické zmeny v segmente T a S-T);
• Echokardiografia (v arteriálnej aneuryzme existuje dilatačná nádoba, zvýšená hrúbka zadnej a prednej steny aorty existuje mobilný prvok vnútorného plášťa v arteriálnom lúmene);
• Rádiografia (vyšetrenie hrudníka ukazuje dilatované horné mediastinum, nedostatok zrozumiteľnosti obrysov alebo expanzia priemeru aortálneho oblúka, zdvojnásobenie obrysu aorty, zmeny v polohe priedušnice, rozšírenie srdcových obrysov).

Výsledky zobrazovania magnetickou rezonanciou a počítačovej tomografie by mali robiť konečnú diagnózu.

Liečba Arteriálna aneuryzma

Terapeutickými opatreniami pre arteriálne aneuryzmy môžu byť lieky a neliečenie. Rozsah použitých liekov, aj keď široký, nie je zameraný na odstránenie patológie ako celku, ale na inhibíciu ďalšieho rozvoja aneuryzmálnej expanzie, zabránenie vzniku komplikácií a zmiernenie pohody pacienta. Takáto terapia je možná iba v počiatočných štádiách vývoja aneuryzmy, ak neexistuje hrozba nepriaznivej dynamiky. Pacienti sú neustále monitorovaní ukazovateľmi lipidogramu a koagulácie krvi, markerov hepatickej výkonnosti. Okrem liekov sa nevyhnutne pridáva modifikácia diéty, normalizácia telesnej hmotnosti, optimalizáciu fyzickej aktivity, zbavenie sa zlých návykov.

Je zrejmé, že užívajú lieky, ktoré ovplyvňujú procesy koagulácie krvi a krvný tlak. Pri akútnom prasknutí patologicky dilatovanej nádoby sa úspešne používa kyselina epsilonaminokaproová, ktorá inhibuje fibrinolytickú schopnosť krvi, čo znižuje pravdepodobnosť opakujúceho sa krvácania. Jediným radikálnym spôsobom, ako eliminovať arteriálne aneuryzmy, je chirurgický zákrok.

Chirurgická liečba

Arteriálne aneuryzmy sa dajú úplne opraviť iba chirurgickou korekciou. Absolútne indikácie chirurgie zahŕňajú:

• Prítomnosť širokého krku alebo neprítomnosť krku aneuryzmy (fusiform, vak podobný fusiform, pľuzgiere arteriálne aneuryzmy);
• Závažné aterosklerotické zmeny v patologicky rozšírenej oblasti alebo príznaky trombózy;
• Presmerovanie životne dôležitých arteriálnych ciev od oblasti aneuryzmulového zväčšenia;
• Príznaky pitvy, obrovská arteriálna aneuryzma;
• Lokalizácia patologického miesta v stavcovej povodí, kavernóznej alebo klinoidnej časti vnútornej karotidovej artérie, oftalmická časť vnútornej karotidovej artérie;
• Nedostatočný kolaterálny obeh v oblasti efferentných vetiev;
• „Chirurgický“ pôvod aneuryzmy.

Chirurgický zákrok sa považuje za jedinú účinnú metódu opravy arteriálnej aneuryzmy. Chirurg vopred stanovuje s pacientom najpravdepodobnejšie riziká a komplikácie patológie, v závislosti od indikácií určuje optimálny typ operácie. Najčastejšie hovoríme o týchto typoch chirurgického zákroku:

• Orezanie. Operácia zahŕňa zavedenie špeciálneho klipu, pomocou ktorého je poškodený segment tepny zovretý. Tento postup je účinný, ale nechráni sa pred možnou recidívom patológie.
• Embolizácia. Táto metóda spočíva v blokovaní prietoku krvi v oblasti arteriálnej aneuryzmy vyplnením lúmenu špeciálnou špirálou: v dôsledku toho poškodený segment postupne zarastá.

Prevencia

Profylaktické odporúčania na zabránenie vývoja arteriálnych aneuryziem zahŕňajú:

• Úplná abstinencia zlých návykov (fajčenie, alkohol a drogy);
• Normalizácia telesnej hmotnosti (nadváha prispieva k rozvoju vaskulárnych komplikácií sprevádzaných metabolickými poruchami a zníženou fyzickou aktivitou);
• Výživová korekcia (je potrebné konzumovať riad s nízkym obsahom soli a živočíšnych tukov s prevahou zeleniny, obilnín, rastlinných olejov, orechov, zelených, fermentovaných mliečnych výrobkov, morských plodov);
• Korekcia fyzickej aktivity (fyzická aktivita by sa mala začať opatrne na základe všeobecného stavu zdravotných a vekových ukazovateľov v počiatočných fázach, ktoré uprednostňujú chôdzu a plávanie).

Rovnako dôležité je pravidelne navštevovať lekárov, vykonávať diagnostické preventívne opatrenia (fyzické vyšetrenia, laboratórne testy).

Predpoveď

Aby sa zabránilo vývoju komplikácií, odporúčajú pacienti s arteriálnymi aneuryzmami pravidelne vyšetrovať takí špecialisti, ako sú kardiológ, neurológ, terapeut, endokrinológ. Je dôležité prijať zdravý životný štýl, upravovať výživu a fyzickú aktivitu, kontrolovať hodnoty cholesterolu a glukózy v krvi, úplne opustiť zlé návyky.

Ignorovanie problému, nedostatok potrebnej komplexnej liečby významne zhoršuje prognózu arteriálnych aneuryziem. Riziká prasknutia patologickej expanzie alebo výskytu trombotických komplikácií sa významne zvýši. Ak sa aneuryzma deteguje v čase, vykonáva sa operácia na jej odstránenie, výsledok patológie sa stáva oveľa optimistickejším.

Arteriálna aneuryzma je nebezpečná patológia, ktorá dokáže doslova komplikovať kedykoľvek. Aby sa tomu zabránilo, je potrebné dodržiavať všetky lekárske odporúčania, a ak je to uvedené, neodmietajte chirurgický zákrok.