Arteriálna aneuryzma

Niektoré choroby alebo zranenia môžu spôsobiť oslabenie a lokálne rozšírenie tepien, čo vedie k vytvoreniu arteriálnej aneuryzmy. Keď sa toto rozšírenie zväčší, cievna stena môže prasknúť, čo ohrozuje masívne vnútorné krvácanie a smrť. Vo všeobecnosti sa termín arteriálna aneuryzma vzťahuje na vydutie alebo balónikovité „vydutie“ arteriálnej steny v dôsledku jej slabosti a stenčenia.[1]

Epidemiológia

Riziká arteriálnych aneuryziem výrazne stúpajú s vekom. Patologické zväčšenia sa teda častejšie zisťujú u pacientov nad 45 – 50 rokov, častejšie sa vyskytujú u mužov. Medzi ďalšie významné rizikové faktory odborníci považujú fajčenie a časté zvyšovanie krvného tlaku.

Väčšina pacientov je asymptomatická, preto sa o aneuryzme často hovorí ako o „časovanej bombe“. Pacient si nemusí uvedomiť, že má problém dlhé roky či desaťročia a dozvie sa o ňom náhodne pri bežnej preventívnej diagnostike. Ale v mnohých prípadoch je existencia patológie známa po objavení sa komplikácií.

Táto diagnóza bola osudná pre mnohých známych ľudí – Alberta Einsteina, Charlesa de Gaulla, Roberta Kocha, Andreja Mironova.

Arteriálna dilatácia môže mať rôzne vlastnosti a veľkosti. Zmenený diametrálny lúmen aorty môže byť teda nevýznamný - až 3 cm, stredný - od 5 do 7 cm a obrovský - presahujúci priemer infrarenálnej časti aorty 8-10 krát.

Jedinou radikálnou metódou, ako sa zbaviť patológie, je chirurgická intervencia.

Príčiny Arteriálna aneuryzma

Vedcom stále nie je známe, prečo sa arteriálna aneuryzma vyvíja u niektorých ľudí v prítomnosti rovnakých faktorov a u iných nie. Najpravdepodobnejšie dôvody výskytu patológie sa však stále podarilo zistiť. Odborníci tak poukazujú na postihnutie geneticky podmienených cievnych defektov, rôznych kardiovaskulárnych ochorení, hypertenzie, vrodených patológií spojivového tkaniva, malígnych a aterosklerotických procesov, ako aj traumy.

Priťažujúce faktory môžu zahŕňať:

• závislosť od nikotínu, drog a alkoholu;
• vysoká hladina cholesterolu v krvi;
• častý alebo hlboký psycho-emocionálny stres;
• Infekčné a zápalové ochorenia (mikrobiálneho, plesňového, vírusového pôvodu).

Niektorí odborníci hovoria o provokujúcom účinku dlhodobého užívania určitých liekov - najmä hormonálnych látok, perorálnych kontraceptív.

Rizikové faktory

Výskyt arteriálnych aneuryziem je spojený so stratou elasticity a pevnosti cievnej steny. Oslabenie tepny môže byť spojené s dvoma kategóriami faktorov:

• Faktory predisponujúce k výskytu arteriálnych aneuryziem:
  • nepriaznivé nuansy dedičnosti, vrodené anomálie postihujúce arteriálne svalstvo (nedostatok kolagénu typu III) hlavne v miestach cievnych ohybov, bifurkácií, vetiev;
  • traumatické poranenia ciev;
  • bakteriálne infekcie, mykózy, nádory spôsobujúce rozvoj embólie;
  • vystavenie žiareniu;
  • aterosklerotické procesy, vaskulárna hyalinóza.
• Priame faktory, ktoré sa stávajú spúšťačom vzniku patologickej dilatácie - najmä vysoký krvný tlak.

Patogenézy

Za najčastejší faktor vzniku arteriálnych aneuryziem sa považuje ateroskleróza v dôsledku metabolických porúch, zmien v premene lipidových frakcií, nerovnováhy tukov. Tieto patologické procesy môžu mať vrodený, geneticky podmienený alebo získaný pôvod - najmä niekedy sú dôsledkom poškodenia pečene, endokrinného systému a pod. U mnohých pacientov sa problém vysvetľuje poruchami výživy, ktoré spočívajú v nesprávnej a iracionálnej strave.

Okrem lipidovej nerovnováhy a rozvoja aterosklerózy je dôležité aj poškodenie steny tepien, ktoré môže súvisieť s fajčením, abúzom alkoholu, vysokým krvným tlakom, diabetes mellitus.

Je dôležité si uvedomiť, že vývoj arteriálnych aneuryziem môže byť ovplyvnený celým radom sprievodných patológií a faktorov – vrátane nedostatočnej fyzickej aktivity, nízkej funkcie štítnej žľazy.

Arteriálna aneuryzma sa môže vyvinúť na takmer akejkoľvek tepne, takže patológia môže byť vyjadrená v lézii koronárnych, cerebrálnych, renálnych, periférnych ciev. V niektorých prípadoch sa patológia nenachádza na jednej cieve, ale ovplyvňuje niekoľko arteriálnych smerov.

Štruktúra arteriálnej aneuryzmy

Aneuryzma je ohraničená oblasť patologicky zväčšenej tepny, ktorej steny sa stenčujú. Je možná zrýchlená tvorba vestibulárnych trómov a výrazne sa zvyšuje riziko prasknutia vrstiev ciev s rozvojom závažného krvácania.

Štruktúra segmentu aneuryzmy je rozdelená na niekoľko častí: krk, telo a kupola. Krk sa skladá z troch vrstiev, takže jeho pretrhnutie je takmer nemožné: krk je najsilnejšou časťou arteriálnej aneuryzmy. Kupola je na druhej strane najslabšou a najzraniteľnejšou časťou, pretože obsahuje iba jednu vrstvu spojivového tkaniva, ktorá je dosť tenká.

Normálna arteriálna stena obsahuje tri vrstvy. Sú to vnútorná stena endotelu (intima), vrstva hladkého svalstva (media) a vonkajšia vrstva spojivového tkaniva (adventitia). V procese aneuryzmatického oslabenia a expanzie cievneho segmentu sa počet vrstiev znižuje: vnútorná membrána hladkého svalstva sa stenčuje alebo mizne, endotel podlieha subintimálnej bunkovej proliferácii.

Falošná arteriálna aneuryzma

Termín falošná arteriálna aneuryzma sa v podstate vzťahuje na hematóm alebo obmedzenú oblasť krvácania v perivaskulárnom priestore vytvorenú v dôsledku mikropoškodenia artérie. Okolo hematómu sa vytvorí hustá kapsula spojivového tkaniva, ktorá sa podobá pokračovaniu steny cievy.

Vo väčšine prípadov má falošná vydutina traumatický pôvod (objaví sa v dôsledku tupej traumy, dislokácií, uzavretých zlomenín, lekárskych manipulácií), ale môže sa vyskytnúť aj na pozadí existujúcej skutočnej aneuryzmy.

"Falošná" patológia v žiadnom prípade neznižuje stupeň jej nebezpečenstva. U pacientov s falošnými aneuryzmami sa často vyvinú tromboembolické komplikácie.

Príznaky Arteriálna aneuryzma

Prevažná väčšina prípadov arteriálnej aneuryzmy je asymptomatická a patológia sa zistí náhodne. Počas vyšetrenia môže lekár zistiť pulzujúci útvar alebo počúvať špecifické zvuky počas auskultácie. Ale u väčšiny pacientov sú arteriálne aneuryzmy diagnostikované počas inštrumentálnych štúdií - napríklad počítačová tomografia, zobrazovanie magnetickou rezonanciou alebo ultrazvuk.

Prvé príznaky aneuryzmy koronárnej artérie:[2]

• bolesť na hrudníku (podobná angíne);
• dýchavičnosť s fyzickou aktivitou;
• poruchy srdcového rytmu;
• opuch dolnej časti tela.

Intrakraniálne arteriálne aneuryzmy [3]sa prejavujú:

• bolesti hlavy a závraty ;
• zhoršená pamäť a koncentrácia;
• mentálna retardácia;
• retardácia myslenia, zmeny osobnosti, znížená inteligencia.

Príznaky arteriálnej aneuryziem dolných končatín:[4]

• bolestivosť pri chôdzi, státí;
• pocit chladu v končatinách;
• bledosť, lividita chodidiel, kŕčovité svalové zášklby.

Aneuryzma cerebrálnej artérie je sprevádzaná týmito príznakmi:

• zhoršený tonus svalov tváre (prevažne jednostranný);
• ostré bolesti hlavy;
• rozšírenie zrenice ;
• bolestivé pocity v očiach, vzhľad rubáša pred očami (pred jedným okom);
• oblasti necitlivosti;
• dvojité videnie ;
• nevoľnosť, niekedy s vracaním;
• rozmazanie vedomia;
• fotofóbia.

Aneuryzma kmeňa pľúcnej artérie sa prejavuje:[5]

• ťažkosti s dýchaním, najmä pri fyzickej aktivite;
• bolesti hrudníka;
• kašeľ bez zjavného dôvodu;
• s náhlym chrapotom;
• celková slabosť, letargia, nadmerná únava, znížená schopnosť pracovať.

Malo by byť zrejmé, že arteriálne aneuryzmy sú stále častejšie asymptomatické. Okrem toho v niektorých prípadoch je primárna symptomatológia spôsobená základnou patológiou, ktorá spôsobila aneuryzmu. U väčšiny pacientov je priebeh ochorenia latentný a zistí sa až pri rutinnej alebo na pozadí diagnostiky.

Etapy

Dilatácia arteriálnej aneuryzmy prechádza vo svojom vývoji niekoľkými štádiami:

1. Štádium je asymptomatické (bezbolestné).
2. Štádium bolesti.
3. Štádium vývoja komplikácií.

Tretia komplikovaná etapa je rozdelená na podetapy:

• fáza hroziaceho rozpadu;
• disekcia alebo arteriálna embolizácia;
• arteriálna trhlina.

Priebeh obrovských arteriálnych aneuryziem

Obrovské aneuryzmy sú definované, keď sa oblasť abnormálnej dilatácie natoľko zväčší, že presahuje veľkosť 25 mm pre mozgové cievy a 70 mm pre aortu. Čím väčší je priemer rozšírenej oblasti, tým tenšie sú cievne steny a tým vyššie je riziko prasknutia. Obrovské aneuryzmy sú relatívne zriedkavé, ale vždy vyžadujú núdzovú chirurgickú intervenciu, pretože riziko prasknutia dosahuje a dokonca presahuje 80-85%. Navyše, ak k takémuto prasknutiu dôjde, je takmer zbytočné baviť sa o záchrane pacienta.

Resekcia obrovskej vydutiny je technicky náročná, pretože hrozí masívna strata krvi. Do operácie by sa mali zapojiť iba vysokokvalifikovaní špecialisti so značnými skúsenosťami s vykonávaním takýchto zásahov. Dôležitú úlohu zohráva dostupnosť vhodnej podpory, vybavenia, skúsených anestéziológov.

Komplikácie a následky

Medzi komplikácie arteriálnych aneuryziem patrí celý rad nebezpečných ochorení a akútnych stavov. Za najhrozivejšie z nich sa považuje oddelenie a prasknutie tepny s následným masívnym vnútorným krvácaním. Pacienti s komplikáciami sú v ťažkom šoku prevezení do nemocníc. Bohužiaľ, vo väčšine prípadov nie je možné zachrániť pacienta s ruptúrou arteriálnej aneuryzmy - až 70-80% pacientov zomrie. Kvôli takýmto neuspokojivým štatistikám lekári trvajú na chirurgickej liečbe patológie pred nástupom život ohrozujúcich komplikácií.

Zákerné však je, že až do momentu odlúčenia a/alebo prasknutia arteriálnej aneuryzmy sa patológia často nijako neodhalí a človek o existencii problému nemusí ani vedieť. Keď sa ochorenie skomplikuje, dochádza k ostrým silným ožarujúcim bolestiam, poklesu krvného tlaku, silnej slabosti, studenému potu, možnému rozmazaniu a strate vedomia. V takejto situácii sú šance na priaznivý výsledok už extrémne nízke a môže pomôcť iba núdzová chirurgická intervencia vykonaná kvalifikovanými odborníkmi.

Diagnostika Arteriálna aneuryzma

Aby bolo možné odhaliť arteriálne aneuryzmy a zvoliť správnu terapeutickú taktiku, lekár by mal zabezpečiť úplnú diagnostiku pacienta s povinnou počítačovou tomografiou, magnetickou rezonanciou a röntgenovou kontrastnou angiografiou. Výsledky štúdií pomôžu neurológovi a angiochirurgovi určiť optimálnu metódu liečby.

Inštrumentálna diagnostika vo forme CT a MRI umožňuje rýchle posúdenie pravdepodobnosti prasknutia patologického rozšírenia. Výsledky je možné získať už za pár minút, čo je veľmi dôležité pre rozhodovanie a neodkladnú zdravotnú starostlivosť o pacienta. Obraz MRI zvyčajne zobrazuje príčinu, ktorá mohla viesť k zmenám v štruktúre ciev.

Angiografia pomáha presne určiť miesto a rozsah arteriálneho poškodenia, ako aj pochopiť, či je potrebná chirurgická intervencia. Pravdepodobné "nevýhody" tejto metódy sú určitá zložitosť pri vykonávaní postupu, vysoká frekvencia alergií v dôsledku zavedenia kontrastnej látky.

Testy sú predpísané v rámci všeobecnej klinickej laboratórnej diagnostiky (všeobecný rozbor moču, všeobecný rozbor krvi, biochemický rozbor krvi). Dodatočne, ak je to indikované, je možné študovať ukazovatele metabolizmu lipidov: celkový cholesterol, LDL-C, HDL-C, apoproteín B, triglyceridy, draslík, vápnik, horčík. Pri podozrení na aneuryzmu koronárnej artérie sa odporúča vyhodnotiť také markery ako troponín, myoglobín, kreatínfosfokináza, laktátdehydrogenáza, C-reaktívny proteín, indikátory systému zrážania krvi (protrombín, fibrinogén, D-dimér, antitrombín III, INR, ACTH).

Odlišná diagnóza

Pri aneuryzme aorty sú často hlavnými príznakmi bolesť na hrudníku a ťažkosti s dýchaním. Tento obraz je často a mylne vnímaný ako symptomatológia anginy pectoris. Na rozdiel od ischémie myokardu je však bolesť pri arteriálnej aneuryzme spojená s naťahovaním nervových vlákien: je menej intenzívna ako pri angíne pectoris, ale je dlhšia a nezmizne po užití nitroglycerínu. Často sa takéto sťažnosti počujú spolu s kašľom, hlasovým chrapotom, nepríjemnými pocitmi pri prehĺtaní.

Podozrenie na infarkt je zvyčajne už v čase disekcie hrudnej aneuryzmy, kedy dochádza k prudkým stupňujúcim sa bolestiam na hrudníku, ktoré sú kombinované s vysokým krvným tlakom. Môže sa vyvinúť akútna arteriálna nedostatočnosť so zvyšujúcim sa srdcovým zlyhaním.

Na účely diferenciálnej diagnostiky je vhodné vykonať:

• EKG (zistia sa nešpecifické zmeny v segmente T a ST);
• echokardiografia (pri arteriálnej aneuryzme je rozšírený bulbus cievy, zvýšená hrúbka zadnej a prednej steny aorty, v arteriálnom lúmene je pohyblivý prvok vnútorného puzdra);
• Rádiografia (vyšetrenie hrudníka ukazuje rozšírené horné mediastinum, nejasnosť obrysov alebo rozšírenie priemeru oblúka aorty, zdvojnásobenie obrysu aorty, zmeny polohy priedušnice, rozšírenie obrysov srdca).

Výsledky magnetickej rezonancie a počítačovej tomografie by mali stanoviť konečnú diagnózu.

Liečba Arteriálna aneuryzma

Terapeutické opatrenia pre arteriálne aneuryzmy môžu byť medikamentózne a neliečivé. Rozsah používaných liekov, aj keď je široký, nie je zameraný na odstránenie patológie ako celku, ale na inhibíciu ďalšieho rozvoja aneuryzmatickej expanzie, na zabránenie vzniku komplikácií a na zmiernenie pohody pacienta. Takáto terapia je možná len v počiatočných štádiách vývoja aneuryzmy, ak nehrozí nepriaznivá dynamika. U pacientov sú neustále monitorované ukazovatele lipidogramu a zrážanlivosti krvi, markery výkonu pečene. Okrem liekov sa nevyhnutne pridáva úprava stravy, normalizácia telesnej hmotnosti, optimalizácia fyzickej aktivity, zbavenie sa zlých návykov.

Je indikované užívať lieky, ktoré ovplyvňujú procesy zrážania krvi a krvný tlak. Pri akútnom prasknutí patologicky rozšírenej cievy sa úspešne používa kyselina epsilonaminokaprónová, ktorá inhibuje fibrinolytickú schopnosť krvi, čím sa znižuje pravdepodobnosť opakovaného krvácania. Ale jediný radikálny spôsob, ako odstrániť arteriálne aneuryzmy, je chirurgická intervencia.

Chirurgická liečba

Arteriálne aneuryzmy môžu byť úplne opravené iba chirurgickou korekciou. Absolútne indikácie na operáciu zahŕňajú:

• prítomnosť širokého hrdla alebo neprítomnosť hrdla aneuryzmy (vretenovité, vačkovité fuziformné, pľuzgierové arteriálne aneuryzmy);
• závažné aterosklerotické zmeny v patologicky rozšírenej oblasti alebo príznaky trombózy;
• Odklonenie životne dôležitých arteriálnych ciev preč z oblasti rozšírenia aneuryzmy;
• príznaky disekcie, obrovská arteriálna aneuryzma;
• lokalizácia patologického miesta v vertebrobazilárnom povodí, kavernózny alebo klinoidný úsek vnútornej krčnej tepny, oftalmický úsek vnútornej krčnej tepny;
• nedostatočný kolaterálny obeh v oblasti eferentných vetiev;
• "Chirurgický" pôvod aneuryzmy.

Chirurgická intervencia sa považuje za jedinú účinnú metódu opravy arteriálnej aneuryzmy. Chirurg vopred stanoví s pacientom najpravdepodobnejšie riziká a komplikácie patológie, v závislosti od indikácií určí optimálny typ operácie. Najčastejšie hovoríme o týchto typoch chirurgických zákrokov:

• Výstrižok. Operácia zahŕňa zavedenie špeciálnej spony, pomocou ktorej sa upne poškodený segment tepny. Postup je účinný, ale nechráni pred možným opakovaním patológie.
• Embolizácia. Metóda spočíva v blokovaní prietoku krvi v oblasti arteriálnej aneuryzmy vyplnením lúmenu špeciálnou špirálou: v dôsledku toho poškodený segment postupne prerastá.

Prevencia

Profylaktické odporúčania na prevenciu rozvoja arteriálnych aneuryziem zahŕňajú:

• úplná abstinencia od zlých návykov (fajčenie, alkohol a drogy);
• Normalizácia telesnej hmotnosti (nadváha prispieva k rozvoju vaskulárnych komplikácií, sprevádzaných metabolickými poruchami a zníženou fyzickou aktivitou);
• korekcia výživy (je potrebné konzumovať jedlá s nízkym obsahom soli a živočíšnych tukov, s prevahou zeleniny, obilnín, rastlinných olejov, orechov, zeleniny, fermentovaných mliečnych výrobkov, morských plodov);
• korekcia fyzickej aktivity (fyzická aktivita by sa mala začať opatrne, na základe všeobecného zdravotného stavu a vekových ukazovateľov, v počiatočných štádiách uprednostňovania chôdze a plávania).

Rovnako dôležité je pravidelne navštevovať lekárov, vykonávať diagnostické preventívne opatrenia (fyzikálne vyšetrenia, laboratórne testy).

Predpoveď

Aby sa zabránilo vzniku komplikácií, pacientom s arteriálnou aneuryzmou sa odporúča pravidelne vyšetrovať takými odborníkmi, ako je kardiológ, neurológ, terapeut, endokrinológ. Je dôležité prijať zdravý životný štýl, upraviť výživu a fyzickú aktivitu, kontrolovať hodnoty cholesterolu a glukózy v krvi, úplne opustiť zlé návyky.

Ignorovanie problému, nedostatok potrebnej komplexnej liečby výrazne zhoršuje prognózu arteriálnych aneuryziem. Riziko prasknutia patologickej expanzie alebo vzniku trombotických komplikácií sa výrazne zvyšuje. Ak je aneuryzma zistená včas, vykoná sa operácia na jej odstránenie, výsledok patológie sa stáva oveľa optimistickejším.

Arteriálna aneuryzma je nebezpečná patológia, ktorá sa môže skomplikovať doslova kedykoľvek. Aby sa tomu zabránilo, je potrebné dodržiavať všetky lekárske odporúčania a ak je to indikované, neodmietajte chirurgickú intervenciu.