Elektrokardiografia (EKG)

Elektrokardiografia je štúdia, ktorá má svoj klinický význam bezkonkurenčne. Zvyčajne sa vykonáva dynamicky a je dôležitým ukazovateľom stavu srdcového svalu.

EKG je grafický záznam elektrickej aktivity srdca, ktorý sa zaznamenáva z povrchu tela. Zmeny elektrickej aktivity srdca úzko súvisia so súhrnom elektrických procesov v jednotlivých srdcových myocytoch (svalových bunkách srdca), procesmi depolarizácie a repolarizácie, ktoré v nich prebiehajú.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Účel EKG

Stanovenie elektrickej aktivity myokardu.

Indikácie pre EKG

Plánované vyšetrenie sa vykonáva u všetkých pacientov hospitalizovaných v nemocnici pre infekčné choroby. Neplánované a núdzové vyšetrenie sa vykonáva pri vzniku alebo podozrení na toxické, zápalové alebo ischemické poškodenie srdcového svalu.

Príprava na EKG

Nie je potrebná žiadna špeciálna príprava. Pacient je umiestnený na gauči na chrbte. V prípade nadmerného ochlpenia na hrudi mužov je možné oholiť si chĺpky, aby sa zabezpečil úplný kontakt elektród s pokožkou.

Technika výskumu EKG

Používa sa elektrokardiograf s elektronickými zosilňovačmi a oscilografmi. Krivky sa zaznamenávajú na pohyblivú papierovú pásku. Na záznam EKG sa potenciály snímajú z končatín a povrchu hrudníka. Zvyčajne sa používajú tri štandardné zvody z končatín: Zvod I - pravá ruka a ľavá ruka, Zvod II - pravá ruka a ľavá noha, Zvod III - ľavá ruka a ľavá noha. Na snímanie potenciálov z hrudníka sa elektróda aplikuje na jeden zo šiestich bodov na hrudníku pomocou štandardnej metódy.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kontraindikácie pre EKG

V akútnom období infekčného ochorenia je stresová elektrokardiografia (stresové EKG) kontraindikovaná.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Elektrofyziologické princípy EKG

V pokoji je vonkajší povrch bunkovej membrány kladne nabitý. Záporný náboj je možné zaznamenať vo vnútri svalovej bunky pomocou mikroelektródy. Keď je bunka excitovaná, dochádza k depolarizácii s výskytom záporného náboja na povrchu. Po určitom období excitácie, počas ktorého sa na povrchu udržiava záporný náboj, dochádza k zmene potenciálu a repolarizácii s obnovením záporného potenciálu vo vnútri bunky. Tieto zmeny akčného potenciálu sú výsledkom pohybu iónov, predovšetkým Na, cez membránu. Ióny Na najprv prenikajú do bunky, čo spôsobuje kladný náboj na vnútornom povrchu membrány, a potom sa vracajú do extracelulárneho priestoru. Proces depolarizácie sa rýchlo šíri svalovým tkanivom srdca. Počas excitácie bunky sa Ca2 ⁺ pohybuje vo vnútri bunky, čo sa považuje za pravdepodobnú súvislosť medzi elektrickým excitovaním a následnou svalovou kontrakciou. Na konci procesu repolarizácie bunku opúšťajú ióny K, ktoré sa nakoniec vymieňajú za ióny Na aktívne extrahované z extracelulárneho priestoru. V tomto prípade sa na povrchu bunky, ktorá vstúpila do pokojového stavu, opäť vytvorí kladný náboj.

Elektrická aktivita zaznamenávaná na povrchu tela elektródami je súčtom (vektorom) depolarizačných a repolarizačných procesov početných srdcových myocytov v amplitúde a smere. Excitácia, teda proces depolarizácie, sekcií myokardu prebieha postupne, pomocou tzv. systému srdcového vedenia. Existuje akýsi front excitačnej vlny, ktorý sa postupne šíri do všetkých sekcií myokardu. Na jednej strane tohto frontu je povrch bunky nabitý záporne, na druhej strane kladne. V tomto prípade zmeny potenciálu na povrchu tela v rôznych bodoch závisia od toho, ako sa tento front excitácie šíri po myokarde a ktorá časť srdcového svalu sa vo väčšej miere premieta na zodpovedajúcu oblasť tela.

Tento proces šírenia excitácie, pri ktorom v tkanivách existujú kladne aj záporne nabité oblasti, možno znázorniť ako jeden dipól pozostávajúci z dvoch elektrických polí: jedného s kladným nábojom, druhého so záporným nábojom. Ak záporný náboj dipólu smeruje k elektróde na povrchu tela, krivka elektrokardiogramu smeruje klesať. Keď vektor elektrických síl zmení svoj smer a jeho kladný náboj smeruje k zodpovedajúcej elektróde na povrchu tela, krivka elektrokardiogramu smeruje opačným smerom. Smer a veľkosť tohto vektora elektrických síl v myokarde závisia predovšetkým od stavu srdcového svalu, ako aj od bodov, z ktorých sa zaznamenávajú na povrchu tela. Najväčší význam má súčet elektrických síl vznikajúcich v procese excitácie, čo vedie k tvorbe tzv. komplexu QRS. Práve pomocou týchto EKG zubov možno posúdiť smer elektrickej osi srdca, čo má tiež klinický význam. Je zrejmé, že v silnejších častiach myokardu, napríklad v ľavej komore, sa excitačná vlna šíri dlhšie ako v pravej komore, a to ovplyvňuje veľkosť hlavného zuba EKG - zuba R v zodpovedajúcej časti tela, na ktorú sa táto časť myokardu premieta. Keď sa v myokarde vytvoria elektricky neaktívne časti pozostávajúce zo spojivového tkaniva alebo nekrotického myokardu, front excitačnej vlny sa ohýba okolo týchto častí a v tomto prípade môže byť nasmerovaný do zodpovedajúcej časti povrchu tela buď so svojím kladným alebo záporným nábojom. To má za následok rýchly výskyt rôzne smerovaných zubov na EKG zo zodpovedajúcej časti tela. Keď je vedenie excitačného vzruchu pozdĺž vodivého systému srdca narušené, napríklad pozdĺž pravej vetvy Hisovho zväzku, excitácia sa šíri z ľavej komory do pravej komory. Front excitačnej vlny, pokrývajúci pravú komoru, sa teda „postupuje“ iným smerom v porovnaní s jej obvyklým priebehom (t. j. keď excitačná vlna začína z pravej vetvy Hisovho zväzku). Šírenie excitácie do pravej komory nastáva neskôr. Toto sa prejavuje zodpovedajúcimi zmenami vlny R vo elektródach, na ktoré sa vo väčšej miere premieta elektrická aktivita pravej komory.

Elektrický excitačný impulz vzniká v sinoatriálnom uzle, ktorý sa nachádza v stene pravej predsiene. Impulz sa šíri do predsiení, kde spôsobuje ich excitáciu a kontrakciu, a dosahuje atrioventrikulárny uzol. Po určitom oneskorení v tomto uzle sa impulz šíri pozdĺž Hisovho zväzku a jeho vetiev do ventrikulárneho myokardu. Elektrickú aktivitu myokardu a jej dynamiku spojenú so šírením excitácie a jej zastavením možno znázorniť ako vektor, ktorého amplitúda a smer sa menia počas celého srdcového cyklu. Okrem toho dochádza k skoršej excitácii subendokardiálnych vrstiev ventrikulárneho myokardu, po ktorej nasleduje šírenie excitačnej vlny v smere epikardu.

Elektrokardiogram odráža postupné pokrytie úsekov myokardu excitáciou. Pri určitej rýchlosti kardiografického pásu možno srdcovú frekvenciu odhadnúť intervalmi medzi jednotlivými komplexmi a trvanie jednotlivých fáz srdcovej činnosti intervalmi medzi zubami. Podľa napätia, teda amplitúdy jednotlivých EKG zubov, zaznamenaných v určitých oblastiach tela, možno posúdiť elektrickú aktivitu určitých úsekov srdca a predovšetkým veľkosť ich svalovej hmoty.

Na EKG sa prvá vlna s malou amplitúdou nazýva vlna P a odráža depolarizáciu a excitáciu predsiení. Nasledujúci komplex QRS s vysokou amplitúdou odráža depolarizáciu a excitáciu komôr. Prvá negatívna vlna komplexu sa nazýva vlna Q. Ďalšia vlna smeruje nahor, vlna R, a ďalšia negatívna vlna je vlna S. Ak po 5. vlne nasleduje ďalšia vlna smerujúca nahor, nazýva sa vlna R. Tvar tohto komplexu a veľkosť jeho jednotlivých vĺn sa budú výrazne líšiť, ak sa zaznamenajú z rôznych častí tela u tej istej osoby. Treba však mať na pamäti, že vzostupná vlna je vždy vlna R, ak jej predchádza negatívna vlna, potom je to vlna Q a negatívna vlna, ktorá po nej nasleduje, je vlna S. Ak existuje iba jedna zostupná vlna, mala by sa nazývať vlna QS. Na vyjadrenie porovnávacej veľkosti jednotlivých vĺn sa používajú veľké a malé písmená rRsS.

Po komplexe QRS nasleduje po krátkom čase vlna T, ktorá môže smerovať nahor, teda byť pozitívna (najčastejšie), ale môže byť aj negatívna.

Vzhľad tejto vlny odráža repolarizáciu komôr, teda ich prechod z excitovaného do neexcitovaného stavu. Komplex QRST (QT) teda odráža elektrickú systolu komôr. Závisí od srdcovej frekvencie a normálne je 0,35-0,45 s. Jeho normálna hodnota pre zodpovedajúcu frekvenciu sa určuje pomocou špeciálnej tabuľky.

Oveľa väčší význam má meranie dvoch ďalších segmentov na EKG. Prvý je od začiatku vlny P do začiatku komplexu QRS, t. j. ventrikulárneho komplexu. Tento segment zodpovedá času atrioventrikulárneho vedenia excitácie a je normálne 0,12-0,20 s. Ak sa zvýši, zaznamená sa porušenie atrioventrikulárneho vedenia. Druhý segment je trvanie komplexu QRS, ktoré zodpovedá času šírenia excitácie komorami a je normálne menej ako 0,10 s. Ak sa trvanie tohto komplexu zvýši, zaznamená sa porušenie intraventrikulárneho vedenia. Niekedy sa po vlne T zaznamená pozitívna vlna U, ktorej pôvod je spojený s repolarizáciou vodivého systému. Pri registrácii EKG sa zaznamenáva rozdiel potenciálov medzi dvoma bodmi tela, v prvom rade sa to týka štandardných zvodov z končatín: zvod I - rozdiel potenciálov medzi ľavou a pravou rukou; zvod II - rozdiel potenciálov medzi pravou rukou a ľavou nohou a zvod III - rozdiel potenciálov medzi ľavou nohou a ľavou rukou. Okrem toho sa zaznamenávajú zosilnené zvody z končatín: aVR, aVL, aVF z pravej ruky, ľavej ruky, ľavej nohy. Ide o takzvané unipolárne zvody, v ktorých je druhá elektróda, neaktívna, spojením elektród z iných končatín. Zmena potenciálu sa teda zaznamenáva iba v takzvanej aktívnej elektróde. Okrem toho sa za štandardných podmienok EKG zaznamenáva aj v 6 hrudných zvodoch. V tomto prípade sa aktívna elektróda umiestni na hrudník v nasledujúcich bodoch: zvod V1 - štvrtý medzirebrový priestor vpravo od hrudnej kosti, zvod V2 - štvrtý medzirebrový priestor vľavo od hrudnej kosti, zvod V4 - na vrchole srdca alebo piatom medzirebrovom priestore mierne dovnútra od stredoklavikulárnej čiary, zvod V3 - v strede vzdialenosti medzi bodmi V2 a V4, zvod V5 - piaty medzirebrový priestor pozdĺž prednej axilárnej čiary, zvod V6 - v piatom medzirebrovom priestore pozdĺž stredoaxilárnej čiary.

Najvýraznejšia elektrická aktivita komorového myokardu sa zisťuje počas obdobia ich excitácie, t. j. depolarizácie ich myokardu - počas obdobia výskytu komplexu QRS. V tomto prípade výslednica vznikajúcich elektrických síl srdca, ktorá je vektorom, zaujíma určitú polohu vo frontálnej rovine tela vzhľadom na horizontálnu nulovú čiaru. Poloha tejto tzv. elektrickej osi srdca sa odhaduje podľa veľkosti zubov komplexu QRS v rôznych zvodoch z končatín. Elektrická os sa považuje za nevychýlenú alebo zaujíma medziľahlú polohu s maximálnym zubom R vo zvodoch I, II, III (t. j. zub R je výrazne väčší ako zub S). Elektrická os srdca sa považuje za vychýlenú doľava alebo umiestnenú horizontálne, ak je napätie komplexu QRS a veľkosť vlny R maximálne vo zvode I a vo zvode III je vlna R minimálna s výrazným nárastom vlny S. Elektrická os srdca je umiestnená vertikálne alebo vychýlená doprava s maximálnou vlnou R vo zvode III a pri prítomnosti výraznej vlny S vo zvode I. Poloha elektrickej osi srdca závisí od extrakardiálnych faktorov. U ľudí s vysokou polohou bránice, hyperstenickej konštitúcie je elektrická os srdca vychýlená doľava. U vysokých, štíhlych ľudí s nízkou polohou bránice je elektrická os srdca normálne vychýlená doprava, umiestnená vertikálnejšie. Vychýlenie elektrickej osi srdca môže byť spojené aj s patologickými procesmi, prevahou hmoty myokardu, teda hypertrofiou ľavej komory (vychýlenie osi doľava) alebo pravej komory (vychýlenie osi doprava).

Spomedzi hrudných zvodov V1 a V2 vo väčšej miere registrujú potenciály pravej komory a medzikomorovej priehradky. Keďže pravá komora je relatívne slabá, hrúbka jej myokardu je malá (2-3 mm), šírenie excitácie pozdĺž nej nastáva pomerne rýchlo. V tomto ohľade sa vo zvode V1 zvyčajne registruje veľmi malá vlna R, po ktorej nasleduje hlboká a široká vlna S, spojená so šírením excitačnej vlny pozdĺž ľavej komory. Zvody V4-6 sú bližšie k ľavej komore a vo väčšej miere odrážajú jej potenciál. Preto sa vo zvodoch V4-6 registruje maximálna vlna R, obzvlášť výrazná vo zvode V4, t. j. v oblasti srdcového hrotu, pretože práve tu je hrúbka myokardu najväčšia, a preto šírenie excitačnej vlny vyžaduje viac času. V tých istých zvodoch sa môže objaviť aj malá vlna Q, spojená so skorším šírením excitácie pozdĺž medzikomorovej priehradky. V stredných prekordiálnych zvodoch V2, najmä V3, je veľkosť vĺn R a S približne rovnaká. Ak sú v pravých hrudných zvodoch V1-2 vlny R a S približne rovnaké, bez iných odchýlok od normy, dochádza k rotácii elektrickej osi srdca s jej odchýlkou doprava. Ak sú v ľavých hrudných zvodoch vlny R a S približne rovnaké, dochádza k odchýlke elektrickej osi opačným smerom. Osobitnú pozornosť treba venovať tvaru vĺn vo zvode aVR. Pri normálnej polohe srdca je elektróda z pravej ruky akoby otočená do komorovej dutiny. V tomto ohľade bude tvar komplexu v tomto zvode odrážať normálne EKG z povrchu srdca.

Pri interpretácii EKG sa veľká pozornosť venuje stavu izoelektrického segmentu ST a vlny T. Vo väčšine zvodov by vlna T mala byť pozitívna, dosahujúca amplitúdu 2-3 mm. Táto vlna môže byť negatívna alebo vyhladená vo zvode aVR (zvyčajne), ako aj vo zvodoch III a V1. Segment ST je zvyčajne izoelektrický, t. j. nachádza sa na úrovni izoelektrickej čiary medzi koncom vlny T a začiatkom nasledujúcej vlny P. Mierna elevácia segmentu ST môže byť v pravých hrudných zvodoch V1-2.

Prečítajte si tiež:

• Zvláštnosti EKG u detí
• EKG v patológii
• EKG pri infarkte myokardu

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Komplikácie

Pri zaznamenávaní bežného EKG nie sú žiadne komplikácie.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]