Bolesť v hrudi

Bolesť na hrudníku môžu spôsobiť rôzne stavy vrátane gastrointestinálnych a kardiovaskulárnych chorôb. Bolesť pri ochoreniach pažeráka môže simulovať angínu pectoris.

Približne 50% pacientov, ktorí sa podrobia vyšetreniu pažeráka na bolesť na hrudníku, má diagnostikovanú gastroezofageálnu refluxnú chorobu (GERD). Medzi ďalšie ochorenia pažeráka s bolesťou na hrudníku patria infekcie (bakteriálne, vírusové alebo plesňové), nádory a poruchy pohyblivosti (napr. Hyperkinetické poruchy pohyblivosti pažeráka, achalázia, difúzny kŕč pažeráka).

Bolesť na hrudníku pažeráka môže byť spôsobená zvýšením citlivosti nervového receptora na pažerák (viscerálna precitlivenosť) alebo zvýšením normálnych aferentných impulzov (alodýnie) miechy alebo centrálneho nervového systému.

Posúdenie bolesti na hrudníku

Pretože symptómy sú podobné, mnoho pacientov s ochorením pažeráka sa podrobí srdcovému vyšetreniu (vrátane koronárnej arteriografie), aby sa vylúčilo ochorenie srdca; niektorí pacienti s ochorením koronárnych artérií podstupujú gastrointestinálne vyšetrenie na vylúčenie ochorenia pažeráka.

Anamnéza

Bolesť na hrudníku pažerákového alebo srdcového pôvodu môže byť veľmi podobná. V oboch prípadoch môže byť bolesť na hrudníku dostatočne silná, aby bola spojená s cvičením. Epizódy bolesti môžu trvať niekoľko minút až niekoľko hodín a môžu sa opakovať niekoľko dní.

Pálivá bolesť v oblasti srdca sa považuje za pálivú bolesť v hrudníku, ktorá môže vyžarovať do krku, hrdla alebo tváre. Spravidla sa objaví po jedle alebo ohnutí. Pocit pálenia v oblasti srdca je možné kombinovať s regurgitáciou obsahu žalúdka do ústnej dutiny a následným pálením záhy. Pálenie záhy sa vyskytuje vtedy, keď v dolnom pažeráku dôjde k podráždeniu kyselinou. Typický pocit pálenia v oblasti srdca naznačuje gastroezofageálny reflux; niektorí pacienti však považujú „pálivú bolesť v srdci“ za pozoruhodný nepríjemný pocit za hrudnou kosťou a môžu pochybovať o význame symptómu.

Bolesť pri prehĺtaní je bolestivý symptóm, ktorý sa objavuje pri prechode pažerákom, najčastejšie teplým alebo studeným jedlom alebo nápojmi a naznačuje predovšetkým ochorenie pažeráka. Prejavuje sa s dysfágiou alebo bez nej. Bolesť je opísaná ako pálivá alebo zužujúca sa bolesť na hrudníku.

Dysfágia je pocit ťažkosti s prechodom potravy pažerákom a zvyčajne je spojený s jej patológiou. Pacienti s poruchami pohyblivosti pažeráka sa často sťažujú na dysfágiu a bolesť pri prehĺtaní.

Telesné vyšetrenie

Niekoľko znakov charakterizuje bolesť na hrudníku ako dôsledok chorôb pažeráka.

Prieskum

Pocit nepohodlia v oblasti hrudníka vyžaduje núdzové EKG, fluoroskopiu hrudníka a v závislosti od veku pacienta, symptómov a rizikových faktorov cvičebné EKG alebo inštrumentálne štúdie so záťažovými testami. Ak je ochorenie srdca vylúčené, je predpísaná symptomatická liečba, po ktorej nasleduje ďalšie vyšetrenie.

Vyšetrenie gastrointestinálneho traktu by malo začať endoskopickým alebo rádiopakným vyšetrením. Monitorovanie PH (na vylúčenie GERD) ambulantne a pažeráková manometria môžu pomôcť identifikovať abnormality v motilite pažeráka. Prahové skóre balónového barostatu používané v niektorých centrách pomáha identifikovať viscerálnu precitlivenosť. Keď je identifikovaná precitlivenosť, môže byť užitočné posúdenie psychosociálneho stavu a prognóza duševných chorôb (napr. Panická porucha, depresia).

Príčiny bolesti na hrudníku

[1], [2], [3], [4],

Neurogénna bolesť na hrudníku

V mnohých ohľadoch sú rovnaké princípy klinickej diagnostiky aplikovateľné na takzvané neurogénne torakalgie (a kardialgie). Rovnako ako brušné svaly môžu byť zaradené do troch hlavných kategórií.

1. Vertebrálne, vertebrogénne a myofasciálne syndrómy: skoliotické, kyfotické a iné deformity chrbtice (Pagetova choroba, ankylozujúca spondylitída, reumatoidná artritída a ďalšie); spondylóza; herniovaný disk; spinálna stenóza; fazetový syndróm; osteoporóza; osteomalácia; svalové tonické a myofasciálne syndrómy v svaloch scalene, pectoralis major a minor; diskopatia; patológia sterno-chrupavkového kĺbu (Tietzeov syndróm); poranenia svalov a väzov hrudníka (vrátane pooperačných); polymyalgia reumatica.
2. Neurologické príčiny: herniovaný kotúč hrudnej chrbtice, radikulopatia; extradurálne (metastatické a primárne) a intradurálne nádory, cievne malformácie, epidermoidné a dermoidné cysty, lipómy, ependymómy; herpetická gunlionitída; syringomyelia; roztrúsená skleróza; priečna myelitída; subakútna kombinovaná degenerácia miechy; radiačná myelopatia; paraneoplastická myelopatia; interkostálna neuropatia.
3. Psychogénna torakalgia: na obrázku syndróm hyperventilácie (kardiofóbny syndróm), panický záchvat, maskovaná depresia, poruchy konverzie.
4. Torakalgia spôsobená ochorením viscerálnych orgánov (patológia srdca a veľkých ciev; choroby hrudníka a mediastinálnych orgánov). Tento variant torakalgie sa vyskytuje 9 krát menej často ako prvé tri.

Rovnako ako u neurogénnych abdominálnych chorôb, aj neurogénne torakalgie vyžadujú  diferenciálnu diagnostiku  z viscerálnych zdrojov bolesti na hrudníku. K posledným patrí: bolesť v oblasti srdca; bolesť v žalúdku; bolesť dvanástnika; bolesť pri pankreatitíde, bolesť v močovom mechúre, s apendicitídou, v oblasti genitálií, s disekciou aorty.

Nakoniec bolesť na hrudníku môže byť spojená so zneužívaním drog.

[5], [6], [7], [8]

Liečba bolesť v hrudi

V prípade, že etiológie bolesti na hrudníku, je neznámy, symptomatická liečba zahŕňa blokátory kalciových kanálov pre pažerákových poruchy motility, H ₂ blokátory alebo inhibítory protónovej pumpy pre možnú GERD. Psychoterapeutická liečba (napr. Relaxačné techniky, hypnóza, kognitívna behaviorálna terapia) môže byť účinná v prípadoch, keď je príčinným faktorom úzkosť. Nakoniec, ak sa príznaky stávajú častejšie alebo spôsobujú postihnutie, môžu byť účinné malé dávky antidepresív, aj keď mechanizmus symptómov bolesti na hrudníku nie je jasný.

Taktika lekára pri liečbe pacienta s bolesťou na hrudníku:

• hlavná história;
• fyzické vyšetrenie;
• dodatočný výskum;
• elektrokardiogram;
• záťažové testy (bicyklová ergometria, krokový test);
• nitroglycerínový test, anaprilínový test;
• krvné testy (enzýmy, CPK, ALT, ACT, cholesterol, protrombínový index).

Ďalšie vyšetrenia: echokardiografia; transesofageálna elektrokardiografia (TEEK); štúdie gastrointestinálneho traktu; fibrogastroduodenoscopy (FGDS); psychologické testy.

Diagnostický algoritmus:  posúdenie závažnosti a závažnosti bolesti; zamerajte sa na najzrejmejšie diagnózy; vykonať cielené vyhodnotenie anamnézy, vyšetrenie, výskum, po ktorom nasleduje presnejšia diagnóza; zvážte empirickú terapiu.

Liečba bolesti na hrudníku sa vykonáva po dokončení potrebného súboru klinických štúdií: na bolesť pri angíne pectoris je potrebné predpísať antianginózne lieky (nitráty) na liečbu ischémie, aby sa zabránilo rozvoju akútnych porúch koronárnej cirkulácie (enzým konvertujúci angiotenzín inhibítory, beta-blokátory, blokátory vápnikových kanálov atď.).); na bolesť neurogénneho a vertebrogénneho pôvodu - NSAID, nefarmakologické metódy liečby; na choroby pľúc, mediastinálnych orgánov, brušnej dutiny - vhodná liečba odhalenej patológie.

Chyby

Stanovenie nesprávnej diagnózy. Jednou z najčastejších a najzávažnejších chýb, ktorých sa lekári pri práci s pacientmi s bolesťou na hrudníku dopúšťajú, je chybná diagnostika akútnej anginy pectoris.

Keď sa urobí nesprávna diagnóza, existujú tri hlavné scenáre vývoja udalostí.

V prvom prípade lekár pripúšťa, že pacientova bolesť na hrudníku je spôsobená ochorením koronárnych artérií, ale napriek tomu nie je predpísaná vhodná liečba. Napríklad pacientovi s novo vzniknutými alebo zhoršujúcimi sa príznakmi anginy pectoris môžu byť predpísané lieky na angínu pectoris, pričom správnym postupom by malo byť odporučenie do nemocnice.

V druhom prípade u pacienta s typickými príznakmi anginy pectoris lekár na základe výsledkov elektrokardiogramu odobratého v pokoji vylučuje možnosť ischemickej choroby srdca. Ako už bolo spomenuté, elektrokardiogram často nevykazuje prítomnosť diagnostikovaných abnormalít, dokonca ani u pacientov so zjavnou ischémiou alebo s rozvojom srdcového infarktu.

Tretia možnosť zahŕňa pacientov s atypickou bolesťou na hrudníku, u ktorých lekár nepovažuje koronárnu ischémiu za možnú príčinu bolesti na hrudníku. Títo pacienti majú zvyčajne sťažnosti, ktoré skôr pripomínajú príznaky dyspepsie alebo pľúcneho ochorenia a lekár sa na tieto diagnózy zameriava bez toho, aby zvažoval možnosť srdcových chorôb.

Nedostatočná liečba. Lekári často nepredpisujú vhodné lieky pacientom, ktorým hrozí ochorenie koronárnych artérií. Tento problém sa týka predovšetkým pacientov s pretrvávajúcim ochorením koronárnych artérií, infarktom myokardu v minulosti, ktorým sa odporúča užívať beta-blokátory a aspirín, aby sa zabránilo ďalším koronárnym záchvatom. Niekoľko štúdií ukázalo, že lekári primárnej starostlivosti (všeobecní lekári a rodinní lekári) nepredpisujú tieto lieky mnohým z týchto pacientov.

Štúdie ukázali, že ženy s ochorením koronárnych artérií nie sú liečené tak intenzívne ako muži s rovnakými klinickými ťažkosťami. Tento trend nedostatočnej liečby je možno jedným z dôvodov, prečo sú výsledky akútnych koronárnych záchvatov horšie u žien ako u mužov.

Nezvládnutie emočnej reakcie pacienta.  Strach a neistota nútia mnohých pacientov a lekárov vyrovnať sa s bolesťou na hrudníku. Neschopnosť rozpoznať a liečiť tieto choroby môže mať nežiaduce dôsledky. Pacienti s bolesťou na hrudníku sa obávajú, že majú život ohrozujúce ochorenie, a keď lekári diagnostikujú život neohrozujúce ochorenie, musia pacientovi vysvetliť príčinu týchto symptómov a presvedčiť ich o správnej diagnóze. Lekári, ktorí to neurobia, nechávajú pacientov na pokoji s nevyriešenými otázkami, ktoré môžu viesť k emočnému utrpeniu a viesť k zbytočnému využívaniu zdravotníckych zdrojov, pretože pacienti často naďalej hľadajú odpovede na tieto otázky u iných špecialistov.