Oculomotor nerv

Oculomotorius nerv (Oculomotorius) je zmiešaný, má motorické a autonómne nervové vlákna, čo sú procesy buniek príslušných jadier umiestnených v strednom mozgu. V okulomotorickom nervu existujú aj citlivé proprioceptívne vlákna z tých svalov očnej gule, ktoré inervujú tento nerv. Oculomotorický nerv s 10 až 15 koreňmi je oddelený od mediálneho povrchu mozgového kmeňa (v interkostálnej fusii) na prednom okraji mozgu. Potom prechádza nerv v bočnej stene kavernózneho sínusu a cez hornú orbitálnu drážku preniká do obežnej dráhy. Na obežnej dráhe alebo pred ňou je okulomotorický nerv rozdelený na hornú a dolnú končatinu.

Horná vetva (horná časť) okulomotorického nervu vedie bočne od optického nervu, inervuje sval zdvíhajúci horný očný viečok a horný rektusový sval oka.

Dolná vetva (r. Inferior) je väčšia, ležiaca aj na strane optického nervu. Inervuje dolné a stredné rektusové svaly oka, rovnako ako spodný šikmý sval oka. Vegetatívne vlákna sa odchyľujú od dolnej vetvy okulomotorického nervu vo forme okulomotorického (parasympatického) koreňa [radix oculomotoria (parasympatica)]. Táto chrbtica obsahuje pregangliové vlákna dosahujúce ciliárny uzol. Cervikálny uzol má priemer asi 2 mm, ktorý sa nachádza na bočnom povrchu optického nervu. Procesy buniek tohto uzla (postgangliové vlákna) idú do ciliárneho svalu oka a do svalov, ktoré zúžia žiak.

Jadrový komplex okulomotorického nervu

Jadrový komplex tretej dvojice kraniálnych nervov (oculomotor) je umiestnený v strednom mozgu na úrovni hornej časti vrchu, ventrálne k akviedoku Sylvian. Pozostáva z nasledujúcich spárovaných a nepárových jadier.

1. Jadrom ľavice je nespárovaná kaudálna štruktúra stredného mozgu, ktorá inervuje obidva levatátory. Porážky ohraničené touto oblasťou spôsobujú bilaterálnu ptózu.
2. Jadro horného rektálneho svalu je spárované a inervuje kontralaterálny nadradený sval rektus. Porážka jadra tretej dvojice kraniálnych nervov neovplyvňuje ipsilaterálne nervy, ale ovplyvňuje kontralaterálny nadradený sval rektusu.
3. Jadrá mediálnej priamej čiary, spodnej čiary a spodného šikmého svalu sa spárujú a inervujú zodpovedajúce ipsilaterálne svaly. Porážky obmedzené na jadrový komplex sú pomerne zriedkavé. Často sú lézie spojené s vaskulárnymi poruchami, primárnymi nádormi a metastázami. Zapojenie spárovaného jadra svalu medeného rektu spôsobuje obojstrannú internukleárnu oftalmoplegiu so strabizmom, charakterizovaným exotrofiou, porušením konvergencie a redukcie. Porážka celého jadra je často kombinovaná s porážkou susedného a kaudálneho jadra IV páru kraniálnych nervov.

Oculomotor nervový zväzok

Zväzok pozostáva z eferentných vlákien prichádzajúcich z jadra tretieho páru lebečných nervov cez červené jadro a mediálnu časť mozgového kmeňa. Potom sa dostanú zo stredného mozgu a idú do interleukínneho priestoru. Príčiny poškodenia jadra a lúča sú podobné, okrem toho, že lúč môže demyelinovať.

1. Benedikt syndróm poškodený, keď je lúč prechádzajúci červeného jadra, ipsilaterálny lézie vyznačujúci III kraniálnej nervy a kontralaterálnej extrapyramídové symptómy, ako je napríklad gemitremor.
2. Weberov syndróm s poškodením zväzku prechádzajúceho mozgovým kmeňom je charakterizovaný poškodením ipsilaterálneho III páru kraniálnych nervov a kontralaterálnou hemiparézou.
3. Nothnagelov syndróm s léziou fascie a hornej časti mozgu je charakterizovaný porušením ipsilaterálneho III páru lebečných nervov a cerebelárnej ataxie. Hlavnými príčinami sú vaskulárne poruchy a nádory.
4. Claudeov syndróm je kombináciou syndrómov Benedikta a Nothnagelu.

Basilárna časť oculomotorického nervu

Základná časť začína vedľa "koreňov", ktoré opúšťajú stredný mozog na mediálnom povrchu mozgového kmeňa, predtým, ako sa zlúčia do hlavného kmeňa. Ďalej prechádza nerv medzi laterálnymi cerebrálnymi a hornými cerebelárnymi tepnami a rovnobežne s zadnou spojovacou tepnou. Keďže nerv, ktorý prechádza základňou lebky v subarachnoidnom priestore, nie je doprevádzaný inými lebečnými nervami, izolovaná lézia tretieho páru lebečných nervov je spravidla základná. Existujú 2 hlavné dôvody:

1. Aneuryzma zadnej spojivovej tepny pred jej spojením s vnútornou krčnej tepny sa zvyčajne prejavuje ako akútna bolestivá lézia tretej dvojice kraniálnych nervov s pupilárnymi reakciami.
2. Trauma hlavy, komplikovaná extradurálnym alebo subdurálnym hematómom, môže viesť k nižšiemu výskytu temporálneho laloku nervom cerebellum. Stlačenie tretieho páru kraniálnych nervov prechádzajúcich cez okraj od začiatku spôsobuje prvotnú miózu nasledovanú mydriázou a úplnou porážkou tretej dvojice kraniálnych nervov.

Intracavernózna časť okulomotorického nervu

Oculomotorický nerv vstupuje do kavernózneho sínusu, perforuje laterálnu laterálnu stranu do zadného šikmého procesu. V kavernóznom sínuse okulomotorický nerv prebieha v bočnej stene nad IV párom kraniálnych nervov. V prednej časti kavernózneho sínusu sa nerv rozdeľuje do horných a dolných ramien, ktoré prenikajú do obežnej dráhy cez hornú orbitálnu trhlinu vnútri kruhu Zinn. Hlavné príčiny poškodenia intracavernóznej časti tretieho páru lebečných nervov môžu byť:

1. Cukrovka, ktorá môže spôsobiť cievne lézie (zvyčajne neporušená žiakom).
2. Hypofyzárnej apoplexie (hemoragická myokardu), čo môže spôsobiť poškodenie III kraniálnych nervov (napr., Po pôrode), keď hypofýzy vyčnieva bočne a lisované do sinus cavernosus.
3. Intrakavernózna patológie, ako je aneuryzma, meningiom, krčnej-kavernózna fistuly a granulomatózne zápal (Tolosa-Hunt syndróm), môže byť príčinou porážka III hlavových nervov. Vzhľadom ku svojej blízkosti iných hlavových nervov intrakavernózna hlavových nervov III sú zvyčajne v kombinácii s lézií IV a VI hlavových nervov, a prvé vetvy trojklanného nervu.

Ingriorbitálna časť oculomotorického nervu

1. Horná vetva innervuje levator a horný sval.
2. Dolná vetva innervuje mediálnu líniu, spodnú čiaru a dolný šikmý sval. Vetva na spodný šikmý sval tiež obsahuje pregangliové parasympatické vlákna z jadra Edinger-Westphal, ktoré inervujú zviera žiaka a ciliárny sval. Zranenia dolnej vetvy sú charakterizované obmedzením privádzania a spúšťania oka a dilatovaných žiakov. Zvratky oboch (horných a dolných) vetví sú zvyčajne traumatizujúce alebo cievne.

Oculomotorové vlákna okulomotorického nervu

Medzi mozgovým kmeňom a kavernóznym sínusom sú papilomotorické parasympatické vlákna povrchne umiestnené v hornej mediálnej časti tretieho páru kraniálnych nervov. Sú napájané krvnými cievami, zatiaľ čo hlavný kmeň tretej dvojice kraniálnych nervov je cez vasa nervorum. Pupilárne poruchy sú veľmi dôležité príznaky, ktoré často pomáhajú rozlišovať "chirurgickú" léziu od "terapeutickej" lézie. Pohlavné poruchy ako iné prejavy porazenia tretieho páru lebečných nervov sú úplné alebo čiastočné a ich opačný vývoj môže mať niektoré zvláštnosti. Mierna mydriáza a reaktivita teda môžu byť klinicky významné.

1. "Chirurgické" lézie (aneuryzma, trauma a klinovanie háku) spôsobujú poruchy zubov, stláčanie ciev a cievne povrchové pupilárne vlákna.
2. "Terapeutické" lézie (hypertenzia a diabetes) zvyčajne ušetria žiaka. Je to preto, lebo mikroangiopatia v týchto prípadoch, ktorá ovplyvňuje vasa nervorum a spôsobuje ischémiu hlavného nervového trupu, šetrí povrchové pupilárne vlákna.

Tieto princípy však nie sú neomylné; môžu sa vyskytnúť pupilárne poruchy s určitými léziami tretej dvojice kraniálnych nervov. Spojené s diabetom, zatiaľ čo intaktná žiačka neumožňuje vo všetkých prípadoch vylúčiť aneuryzmu alebo iné kompresné lézie. Niekedy zornicových abnormality môžu byť len známkou lézií hlavových nervov III (bazálny meningitída, break-háčik).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]