Hepatálna encefalopatia: patogenéza

Patogenéza hepatickej encefalopatie nie je úplne pochopená. Výskum poukazuje na dysfunkciu viacerých neurotransmiterových systémov. Pri hepatálnej encefalopatii sa pozoruje komplexná porucha, z ktorej žiadna z nich neposkytuje vyčerpávajúce vysvetlenie. V dôsledku porušenia klírensu pečene alebo periférneho metabolizmu u pacientov s cirhózou zvyšuje hladina amoniaku, neurotransmiterov a ich prekurzorov, ktoré postihujú mozog.

Hepatická encefalopatia sa môže vyskytnúť pri mnohých syndrómoch. Takže s fulminantnou hepatálnou insuficienciou (FPN) sa encefalopatia kombinuje s príznakmi skutočnej hepatektómie. Encefalopatia v cirhóze pečene je čiastočne spôsobená portosystémovým posunom, dôležitou úlohou je nedostatočnosť pečeňových buniek (parenchymálna) a rôzne provokujúce faktory. Chronické neuropsychiatrické poruchy sa pozorujú u pacientov s prítomnosťou portosystémového posunu a môžu sa vyvinúť nezvratné zmeny v mozgu. V takýchto prípadoch je nedostatočnosť hepatálnych buniek pomerne malá.

Rôzne príznaky hepatickej encefalopatie pravdepodobne odrážajú počet a typ "toxických" metabolitov a vysielačov, ktoré tvoria. Kóma pri akútnom zlyhaní pečene je často sprevádzaná psychomotorickou agitáciou a edémom mozgu; inhibícia a ospalosť, ktoré sú charakteristické pre chronickú encefalopatiu, môžu byť sprevádzané poškodením astrocytov.

Pri vývoji hepatickej encefalopatie a pečeňové kómy u pacientov s akútnym ochorenia a poškodenia pečene hrá hlavnú úlohu v parenchýme (hepatocelulárny) insuficienciou (endogénne hepatickej encefalopatie a pečeňové kóma). U pacientov s cirhózou pečene môže zohrávať rozhodujúcu úlohu faktor posunu v portokále; môžu byť spontánne, t. Vzniknuté v priebehu ochorenia alebo vzniknuté v dôsledku chirurgického zákroku ( portosystémová encefalopatia a kóma). V mnohých prípadoch je dôležitá kombinácia nekrózy parenchýmu pečene a portocaválnych anastomóz (zmiešaná hepatálna encefalopatia a kóma).

Hlavné patogenetické faktory hepatálnej encefalopatie a kómy:

• Strata detoxikácie pečene a účinky toxických látok na mozog

Porušenie detoxikačnej funkcie pečene má prvoradý význam pri rozvoji hepatálnej encefalopatie a hepatálnej kómy. Hlavnými toxínmi sú amoniak a merkaptány.

Obvykle za deň v čreve produkuje asi 4 g amoniaku vstrebáva a dostáva do krvi do pečene v pečeni 3,5 až 80% z amoniaku neutralizuje a prevedie na močovinu, z ktorých väčšina sa vylučuje močom, a malé množstvo sa vylučuje do čreva. Zvyšný amoniak, ktorý nie je konvertovaný na močovinu, sa transformuje do pečene na kyselinu glutámovú a potom na glutamín. Posledné prepravované krvou do pečene a obličiek, ktorý sa hydrolyzuje na amoniak, ktorý sa prevedie na močovinu, alebo sa vylučuje močom.

Keď hepatocelulárny zlyhanie (akútne a subakútnej masívne nekróza pečene) narušený metabolizmus amoniaku, je množstvo v krvi sa zvyšuje ostro tserebrotoksicheskoe jeho účinok sa prejavuje. Cirhóza pečene amoniak vstupuje do krvného obehu prostredníctvom portacaval anastomoses a teda vylúčené z pečeňového metabolizmu a neutralizovaný, portosystémovej rozvoj hepatickej encefalopatie.

Mechanizmus cerebro-toxického pôsobenia amoniaku je nasledovný:

• znižuje tvorbu a použitie mozgových buniek pomocou ATP;
• znižuje obsah kyseliny y-aminomaslovej - hlavného neurotransmitera mozgu;
• zvyšuje koncentráciu y-aminobutyrátu v mozgu, ktorá má vlastnosti neuroinhibítora;
• ukazuje priamy toxický účinok amoniaku na mozgové bunky.

Najvyššia hodnota intoxikácie s amoniakom je s portocaválnou hepatálnou encefalopatiou a kómou.

Pri vývoji hepatickej encefalopatie a pečeňové kóma, že je tiež dôležité, akumulácia v krvi iných tserebrotoksicheskih látky: síru obsahujúce aminokyseliny (kyselina taurín, metionín, cysteín); produkty oxidácie metionínu (metionín sulfón a metionín sulfoxid); metabolické produkty tryptofánu (indolu, indolyl), vytvorené v hrubom čreve; mastné kyseliny s krátkym reťazcom (mastné, valerické, kapronové), deriváty kyseliny pyrohroznovej.

Existuje názor, že pri autolýze hepatocytov (s endogénnou hepatálnou kómou) môžu vzniknúť aj cerebro-toxické látky. Povaha autolytických hepatálnych cerebrotoxínov ešte nebola stanovená.

• Vznik falošných neurotransmiterov v krvi

Keď sa pozoruje zlyhanie pečene, zvýšený proteínový katabolizmus a zvýšené použitie ako zdroj energie pre aminokyseliny s rozvetveným reťazcom - valín, leucín, izoleucín. Tieto procesy sprevádzajú vstup do krvi značné množstvo aromatických aminokyselín - fenylalanín, tyrozín, tryptofán, ktorého metabolizmus sa normálne vyskytuje v pečeni.

Pomer valínu + izoleucínu + leucín / fenylalanín + tyrozínu + tryptofánu, ktorý je zvyčajne 3 až 3,5, zatiaľ čo pre hepatickej encefalopatie znižuje v krvi a mozgovomiechovom moku až 1,5 alebo menej.

Aromatické aminokyseliny sú prekurzormi falošných neurotransmiterov (neurotransmiterov) - oktopalmín, beta-fenyletylamín, tyramín. Falošné neurotransmitery súťažia s normálnymi mozgovými mediátormi - norepinefrínom, dopamínom, adrenalínom a vedú k depresii nervového systému a vzniku encefalopatie. Podobné účinky majú tiež produkt metabolizmu tryptofánu - serotonínu.

• Porušenie acidobázickej rovnováhy

Keď endogénna hepatálna kóma vyvíja metabolickú acidózu v dôsledku nahromadenia kyseliny pyrohroznovej a kyseliny mliečnej v krvi. V podmienkach acidózy dochádza k nárastu penetrácie toxických látok do buniek mozgu. Metabolická acidóza vedie k hyperventilácii a v budúcnosti sa môže vyvinúť respiračná alkalóza, ktorá prispieva k penetrácii amoniaku do mozgu.

• Poruchy elektrolytu

Poruchy elektrolytov pri hepatálnej encefalopatii a hepatálnej kóme sa najčastejšie prejavujú hypokalémiou. Nedostatok extracelulárneho draslíka vedie k uvoľňovaniu draslíka z bunky a vzniku extracelulárnej alkalózy, do bunky vstupujú sodné a vodíkové ióny - vzniká intracelulárna acidóza. V podmienkach metabolickej extracelulárnej alkalózy, amoniak ľahko preniká do mozgových buniek a má toxický účinok. Akumulácia amoniaku vedie k hyperventilácii kvôli jeho vzrušujúcemu účinku na dýchacie centrum.

• Hypoxémia a hypoxia orgánov a tkanív

Porušenie všetkých druhov metabolizmu a tvorby energie vedie k vzniku hypoxémie a hypoxie orgánov a tkanív predovšetkým centrálneho nervového systému a podporuje rozvoj hepatálnej encefalopatie a kómy.

• Gipoglikemiya

Pri masívnej nekróze pečene dochádza k narušeniu tvorby glukózy, v krvi sa cirkuluje veľké množstvo inzulínu (jeho degradácia v pečeni je narušená). V tejto súvislosti sa rozvíja hypoglykémia, ktorá prispieva k rozvoju a následnému zhoršeniu hepatálnej encefalopatie a kómy. Pri cirhóze pečene sprevádzanej hepatálnou insuficienciou sa najčastejšie pozoruje hyperglykémia v dôsledku hyperprodukcie glukagónu a periférnej inzulínovej rezistencie. Existuje tiež akumulácia kyseliny pyrohroznovej, mliečnej, citrónovej, a-ketoglutárovej v krvi a mozgovomiechovom moku, ktoré majú výrazný toxický účinok.

• Syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie

Spúšťacím faktorom DIC v pečeňových ochorení sú: výber tromboplastínu z poškodenej pečene, čriev endotoxemií, antitrombínu III, deficit v dôsledku zníženia jeho tvorby v pečeni; hyperegické vaskulárne poškodenie a mikrocirkulačné poruchy.

DIC-syndróm podporuje ďalšie narušenie funkčnej kapacity pečene a centrálneho nervového systému.

• Zhoršená funkcia obličiek

V progresie hepatickej encefalopatie a pečeňové kóma, je úloha obličiek, spôsobené intoxikáciou, DIC, znížené prekrvenie v kôre obličiek.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]