Panická porucha s agorafóbiou alebo bez nej: liečba

Ak sa diagnostikuje panická porucha (s agorafóbiou alebo bez nej) a sú vylúčené somatické alebo neurologické patologické stavy, SSRI sa zvyčajne používajú ako lieky podľa výberu, avšak v niektorých situáciách sa robí výnimka.

U väčšiny pacientov s panickou poruchou, obzvlášť s komorbidnou depresiou alebo s anamnézou zneužívania návykových látok, by liečba mala začať s SSRI. Spočiatku sú pacientom s panickou poruchou predpísané veľmi nízke dávky: 5-10 mg fluoxetínu, 25 mg fluvoxamínu, 25 mg sertralínu alebo 10 mg paroxetínu. Pacient by mal byť plne informovaný o vedľajších účinkoch SSRI, pričom by sa mala venovať osobitná pozornosť možnému zvýšeniu excitability. Mali by tiež spomenúť vedľajšie účinky v sexuálnej sfére a riziko vzniku manických stavov. Lekár má venovať pozornosť súbežnej liečbe. Spočiatku sú SSRI predpisované ráno, vzhľadom na možnosť excitácie. Ale niektorí pacienti, naopak, zažívajú ospalosť - v tomto prípade je vhodné preniesť drogu na večer.

Dávka SSRI sa postupne zvyšuje, zvyčajne raz týždenne, starostlivo pozoruje, či to bolo kvôli zvýšeniu dávky zvýšenia úzkosti alebo nárastu záchvatov paniky. Po niekoľkých týždňoch môže byť dávka zvýšená rýchlejšie. S rastúcou úzkosťou sa dávka zníži alebo sa zvyšuje pomalšie. Kontrola koncentrácie SSRI v krvi v klinickej praxi sa nepoužíva, ale môže byť potrebné sledovať koncentráciu sprievodných liekov, napríklad tricyklických antidepresív.

Anxiolytický účinok SSRI sa zvyčajne prejavuje nie skôr ako týždeň po zahájení liečby. Terapeutický účinok dosahuje maximum počas niekoľkých týždňov alebo mesiacov - v závislosti od tolerovateľnosti lieku a následne od rýchlosti tvorby dávky. Pri panickej poruche sú rovnaké dávky účinné ako v prípade veľkej depresie. Dolná hranica účinných dávok zodpovedá 20 mg / deň fluoxetínu a paroxetínu, 50 mg / deň sertralínu, 150 mg / deň fluvoxamínu, 40 mg / deň citalopramu. Denná dávka väčšiny SSRI sa môže užívať jedenkrát denne.

Hoci neexistujú presvedčivé údaje o prínosoch účinnosti danej drogy, existuje množstvo faktorov, ktoré ovplyvňujú voľbu lieku u tohto konkrétneho pacienta. Napríklad v prípade, že pacient, spolu s SSRI by mali prijať ďalšie lieky, SSRI voľba závisí na jej vplyve na cytochrómu P450 - potrebe vyhnúť predpísanie lieku, že ovplyvňujú metabolizmus iných prostriedkov, môže spôsobiť komplikácie. Okrem toho je potrebné brať do úvahy rozdiely vo farmakokinetických parametroch. Takže "nedisciplinovaní" pacienti dávajú prednosť predpísaniu liekov s dlhým poločasom vylučovania, napríklad fluoxetínom. Ak sa pacientovi nepodarí užívať liek s krátkou polovičnou eliminačnou dobou, môže sa objaviť abstinenčný syndróm s ústupom úzkosti. Ale keď užívate liek s dlhým obdobím polčasu eliminácie, tieto javy sú zriedkavé. Ak však pacient bude musieť predpísať iné lieky, je lepšie vybrať SSRI s kratšou polovičnou eliminačnou dobou. Takže vzhľadom na dlhý čas života zostáva koncentrácia fluoxetínu v krvi dostatočne vysoká niekoľko týždňov po ukončení liečby. To sťažuje predpisovanie iných liekov, najmä inhibítorov MAO a tricyklických antidepresív, ktoré sú často predpísané v prípadoch, ktoré sú rezistentné na liečbu.

Benzodiazepíny s vysokým potenciálom sú indikované na panickú poruchu, hlavne v dvoch situáciách. Po prvé, benzodiazepíny môže byť liekom voľby u pacientov, ktorí nemajú závislosť na psychotropných látok a komorbidnou veľkou depresiou, keď je potrebné rýchlo zastaviť paralyzujúce úzkosť pacienta (SSRI efekt je príliš pomalý). Ale aj pri absencii anamnestických indikácií zneužívania psychotropných látok musí byť pacient podrobne informovaný o riziku fyzickej závislosti. Je to kvôli tomuto riziku, že benzodiazepíny sa považujú za lieky druhej línie pri liečbe panickej poruchy. Obvykle sú pacientom predpísané SSRI a benzodiazepíny sa používajú iba v počiatočnom štádiu na rýchle zmiernenie symptómov.

Okrem toho je výhodné použitie benzodiazepínov u pacientov s anamnézou s manickými stavmi. Na rozdiel od iných liekov na panickú poruchu, benzodiazepíny nevyvolávajú mániu a môžu sa použiť na liečbu tohto stavu.

Liečba benzodiazepínmi, ako aj SSRI začína nízkymi dávkami. Klonazepam je zvyčajne výhodný, čiastočne kvôli vyššiemu riziku abstinenčného syndrómu pri užívaní alprazolamu. Napriek tomu existujú izolované správy, že klonazepam často spôsobuje zvýšenie depresie ako alprazolam. U mnohých pacientov je klonazepam účinný v dávke 0,25-0,5 mg 2-3 krát denne (v prípade potreby je povolený ďalší príjem tej istej dávky). Pri mierne exprivovanej panickej poruche účinná denná dávka zvyčajne nepresahuje 2 mg. Ale niekedy dosiahnuť úplnú remisiu, dávka sa má zvýšiť na 4 mg / deň. Liečba alprazolamom začína dávkou 0,25-0,5 mg trikrát denne, po ktorej nasleduje zvýšenie na 2-6 mg / deň. Ale v niektorých prípadoch by dávka mala byť zvýšená na 10 mg / deň - maximálnu odporúčanú dávku. Kvôli krátkej polovičnej eliminačnej dobe sa alprazolam predpisuje 4-krát denne, ak je to potrebné, je povolená ďalšia dávka.

S pozitívnym účinkom by sa užívanie lieku malo predĺžiť aspoň o 6 mesiacov. Pri vysadení benzodiazepínov sa môžu objaviť príznaky abstinencie. V týchto prípadoch sa odporúča pomalší pokles dávok počas 1-2 mesiacov. Abstinencia benzodiazepínov môže byť uľahčená pomocnou psychoterapiou kognitívno-behaviorálnej povahy. Ak pacient toleruje ani pomalé zníženie dávky, odporúča sa nahradiť liek benzodiazepínom s dlhším polčasom rozpadu alebo pridať SSRI a potom sa pokúsiť zrušiť benzodiazepín. S dobrým účinkom sa odporúča liečba pokračovať dlhú dobu. Mnohí pacienti však stále radšej zrušia lieky čo najrýchlejšie.

Keď neefektívnosť SSRI môže benzodiazepíny, tricyklické antidepresíva alebo nový zmiešaný inhibítor spätného vychytávania serotonínu a noradrenalínu (napr. Venlafaxín). Pred vymenovaním tricyklického antidepresíva u pacientov so somatickými ochoreniami, deťmi a staršími osobami je potrebné EKG vylúčiť poruchy srdcového vedenia. Pacienti majú byť upozornení na možnosť cholinolytických vedľajších účinkov a ortostatickej hypotenzie. Liečba venlafaxínom a SSRI by mala začínať nízkou dávkou, pretože môže spôsobiť prechodné zvýšenie úzkosti.

Pri úzkostných poruchách sú tricyklické antidepresíva účinné v tých istých dávkach ako pri depresii. Liečba panickej poruchy s imipramínom začína v dávke 10 mg 1-2 krát denne, potom sa zvyšuje na 200 mg / deň (1,5-3 mg / kg / deň). Optimálna dávka je 2,25 mg / kg / deň. Tak ako pri SSRI, zvýšenie dávky tricyklického antidepresíva na začiatku liečby je postupné, zvyčajne 10 mg 1-2 krát týždenne. Optimálna hladina je imipramín a N-desmetylimipramín v rozmedzí 110 až 140 ng / ml.

Nie sú k dispozícii dostatočné údaje o optimálne dávky a hladiny iných tricyklických antidepresív pri liečbe panickej poruchy, a počas liečby by sa mali riadiť dávkovanie a koncentrácie použité v liečbe závažnej depresie. Terapeutická koncentrácia v krvi dezipramínu je 125 ng / ml, nortriptylín - 50-150 ng / ml (to je len tricyklické antidepresívum, ktorý má väčší terapeutický rozsah pre depresiu je obmedzená vyššie). Počiatočná dávka desipramínu je zvyčajne 25 mg / deň, potom sa zvyšuje na 150-200 mg / deň, v niektorých prípadoch až na 300 mg / deň. Liečba nortriptylínom zvyčajne začína dávkou 10-25 mg / deň a následne sa zvyšuje na 100-150 mg / deň. Most somatické zdravých dospelých nie je potrebné sledovať EKG, ale u detí a starších osôb by mali byť zaznamenané EKG pred každou zmenou dávok, s ohľadom na potenciálne nežiaduce účinky spojené s poruchou srdcového vedenia.

Ak sú lieky prvej a druhej série neúčinné, môžu byť predpísané inhibítory MAO. Inhibítory MAO sú vysoko účinné pri panickej poruche, ale ich použitie je obmedzené možnosťou vážnych vedľajších účinkov. Jednou z hlavných nevýhod pri liečení MAOI je potreba prerušenia príjmu liekov (obdobie "vymývania") medzi zrušením SSRI a vymenovaním inhibítora MAO. Pri ukladaní ich účinku je možný serotonínový syndróm. Po krátkodobej liečbe SSRI by mala prestávka trvať najmenej dva týždne po užití lieku s dlhým polčasom rozpadu (napríklad fluoxetínu), prerušenie liečby liekom má trvať až dva mesiace. Liečba IMAO zvyčajne začína nízkou dávkou (15 mg fenelzínu alebo 10 mg tranylcypromínu) a potom sa zvyšuje raz alebo dvakrát týždenne.

Prediskutuje sa otázka vhodnosti sledovania aktivity MAO v krvných doštičkách v prípade veľkej depresie, pretože terapeutický účinok sa dosiahne iba s významným potlačovaním aktivity enzýmu. Pri liečbe úzkosti sa potreba tejto techniky vyskytuje veľmi zriedkavo. Pri panickej poruche sa MAOI zvyčajne predpisuje 2-3 krát denne s účinnou dávkou fenelzínu 60-75 mg / deň (približne 1 mg / kg) a tranylcypromínom 20-30 mg / deň.

Ak je použitie MAOI nežiaduce, v prípade rezistentných prípadov sa kombinujú dve antipanické látky, ktoré môžu zvýšiť vzájomný účinok. Napríklad na zvýšenie účinku SSRI sa pridá benzodiazepín alebo naopak. Kombinácia tricyklických antidepresív s benzodiazepínmi je tiež široko používaná. Nevýhodou tohto prístupu je, že vedľajšie účinky každého liečiva sa môžu tiež navzájom zosilňovať. Navyše neexistujú žiadne presvedčivé dôkazy, ktoré by potvrdili účinnosť tohto prístupu. Pri väčšine kombinácií (vrátane kombinácie jedného lieku s psychoterapiou) sa nevykonali randomizované klinické štúdie, ktoré by potvrdili svoju výhodu oproti monoterapii. Pri kombinácii liekov je potrebné dbať na to, aby sa zabránilo vzniku liekov, ktorých interakcia môže viesť k nebezpečným následkom (napr. SSRI a MAOI). Pri kombinovanej terapii sa môžu použiť lieky tretej línie vrátane antikonvulzív (ak sú príznaky bipolárnej poruchy) alebo antagonisty vápnika.

Hoci jedna z týchto schém má úspech u väčšiny pacientov, panická porucha má často chronický alebo opakujúci sa priebeh, takže liečba by mala byť dlhá. Po podaní účinku by mal pacient pokračovať v užívaní liekov v stabilnej dávke najmenej 6 mesiacov. Ak pacient rýchlo reagoval na liečbu, pokus o zrušenie lieku počas jedného roka je odôvodnený. Ak bol stav pacienta ťažko stabilizovaný, je potrebná dlhšia liečba. Prakticky pre všetky lieky, aby sa zabránilo abstinenčnému syndrómu, sa odporúča pomalé zníženie dávky. Podľa predbežných údajov môže pomocná psychoterapia uľahčiť postup pri znižovaní dávky u pacientov, ktorí už dlho užívali tento alebo oný liek.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]