Endometrióza a tehotenstvo

Medzi zdravotnými problémami reprodukčného zdravia žien zaujíma endometrióza a tehotenstvo osobitné miesto. To znamená pravdepodobnosť tehotenstva pri endometrióze - gynekologickej patológii, ktorá sa prejavuje abnormálnym šírením buniek žľazovej vnútornej vrstvy maternice (endometria) za jej dutinu.

Tento problém je relevantný, pretože endometrióza sa považuje nielen za jeden z hlavných dôvodov gynekologických operácií, ale aj za hlavnú príčinu ženskej neplodnosti a chronickej panvovej bolesti.

Napriek tomu, že až 30 – 35 % žien s endometriózou má problémy s otehotnením, gynekológovia dávajú kladnú odpoveď na otázku – je možné otehotnieť s endometriózou?

Prečo tehotenstvo nenastáva pri endometrióze?

Odborníci neodporúčajú stotožňovať endometriózu s neplodnosťou: u žien s týmto ochorením môže byť tehotenský test na endometriózu pozitívny, pretože schopnosť otehotnieť závisí od typu a lokalizácie dyshormonálnej endometrioidnej heteropie, ako aj od stupňa jazvového adhezívneho procesu charakteristického pre endometriózu. Netreba však ignorovať ani negatívny vplyv tohto ochorenia na plodnosť.

Treba poznamenať, že typy patológie vo forme genitálnej a extragenitálnej endometriózy sa líšia lokalizáciou: buď na orgánoch reprodukčného systému, alebo na štruktúrach a orgánoch panvy a brušnej dutiny. V každom prípade však dochádza k ich posunutiu vzhľadom na normálnu polohu pri rôznych funkčných poruchách. Klinické odrody genitálnej endometriózy sú poškodenie vaječníkov, vajcovodov, maternicových väzov a potom vzniká problém - vonkajšia endometrióza a tehotenstvo, s úrovňou sekundárnej neplodnosti až 25 % prípadov.

V prípade endometrioidnej heteropie krčka maternice, krčného kanála a myometria (svalovej membrány) sa problém formuluje ako vnútorná endometrióza maternice a tehotenstvo. Keďže endometrióza myometria – adenomyóza maternice – sa môže vyskytnúť súbežne s myómom maternice, ženy čelia dvojitému problému, ako je tehotenstvo s myómom a endometrióza, keď sú šance na materstvo minimálne. Okrem toho, ak k tehotenstvu dôjde, myómové uzliny začnú rásť, čo zvyšuje riziko jeho prerušenia.

Pri extragenitálnom šírení tkanív podobných vnútornej výstelke dutiny maternice sú najviac postihnuté močový mechúr a močová trubica, pupočná oblasť a predná brušná stena, najmä pri prítomnosti pooperačných jaziev.

Ale prečo pri endometrióze nedochádza k otehotneniu? Tu je niekoľko príkladov.

Endometrióza krčka maternice a tehotenstvo: problémy s počatím vznikajú v dôsledku tvorby cysty (jednej alebo viacerých) v krčkovom kanáli, čo vedie k jej deformácii a zúženiu.

Retrocervikálna endometrióza a tehotenstvo: pri tomto pomerne zriedkavom type patológie sa endometriálne tkanivo nachádza na zadnej strane krčka maternice so šírením do zadného vaginálneho fornixu, priehradky medzi vagínou a konečníkom, čriev, močových ciest a tiež do svalových stien maternice. A podľa odborníkov to komplikuje počatie a liečba tohto klinického problému sa môže v ojedinelých prípadoch použiť na jeho vyriešenie.

Ovariálna endometrióza a tehotenstvo: kvôli blízkosti vaječníkov k maternici je toto jedno z najčastejších miest pre rozvoj endometriózy. V dôsledku výskytu endometrioidných cýst na vaječníkoch dochádza k poruchám funkcií ich folikulárneho aparátu, teda schopnosti tvoriť vajíčka a syntetizovať hormóny. Viac informácií nájdete na stránke Endometrioidná cysta. Ovariálna endometrióza je najpravdepodobnejšou príčinou neplodnosti.

Endometrióza vajíčkovodov a tehotenstvo: tvorba vonkajších (peritubálnych) adhézií môže viesť k stenóze alebo úplnej obštrukcii vajíčkovodov. V takýchto prípadoch sa oplodnené vajíčko jednoducho nemôže dostať do dutiny maternice a pri tejto lokalizácii patológie často dochádza k mimomaternicovému (mimomaternicovému) tehotenstvu.

Epidemiológia

Odborníci z American Journal of Obstetrics & Gynecology odhadujú počet žien s touto patológiou na 6 – 10 % (t. j. až 145 – 180 miliónov) – bez ohľadu na vek a prítomnosť detí. V prvom rade ide o ochorenie v reprodukčnom veku: typický vek pri diagnóze je od 25 do 29 rokov. Endometrióza je častejšia u žien s neplodnosťou a chronickou panvovou bolesťou (35 – 50 %). Rasový trend predstavuje vyššiu mieru endometriózy u bielych žien.

Podľa niektorých štúdií je endometrióza príčinou 27 – 45 % prípadov neplodnosti u žien v plodnom veku. Z hľadiska druhov tvoria pacientky s genitálnou endometriózou o niečo viac ako 90 % klinických diagnóz a diagnostikovaná extragenitálna endometrióza predstavuje maximálne 7 – 8 %.

Pravdepodobnosť obnovenia schopnosti počať a mať dieťa po komplexnej liečbe endometriózy závisí od charakteristík ženského tela a závažnosti ochorenia a môže byť až 50 % v miernych prípadoch a do 10 % v závažných prípadoch.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Rizikové faktory

Endometrióza sa vyvíja u žien rôzneho veku a gynekológovia a endokrinológovia zahŕňajú nasledujúce faktory, ktoré prispievajú k rozvoju patológie:

• akútne a chronické formy gynekologických zápalových ochorení;
• história potratov, komplikovaných pôrodov alebo cisárskych rezov;
• gynekologické operácie (laparoskopické a laparotomické), kauterizácia krčka maternice, brušné operácie na brušných orgánoch;
• nerovnováha endogénnych pohlavných hormónov so zvýšenými hladinami estriolu a estradiolu ( hyperestrogénia ), ktorá je spojená so zmenami v regulácii v systéme hypotalamus-hypofýza-vaječníky;
• poruchy imunity;
• genetická predispozícia;
• vrodené alebo získané lézie hypotalamu, hypofýzy, kôry nadobličiek (vedúce k narušeniu syntézy mnohých hormónov).

[ 6 ]

Príznaky endometrióza v tehotenstve

Endometrióza je chronické ochorenie sprevádzané intenzívnym menštruačným výtokom a silnou bolesťou, ako aj určitými anatomickými zmenami v panvovej oblasti, hoci u 20-25% žien sa táto patológia nijako neprejavuje.

Tehotenstvo túto chorobu nevylieči a príznaky endometriózy počas tehotenstva sa môžu pohybovať od miernych až po závažné. Pre väčšinu pacientok s endometriózou je tehotenstvo – najmä po prvých niekoľkých týždňoch – obdobím úľavy od príznakov. Je to spôsobené najmä zvýšenými hladinami progesterónu spojenými s tehotenstvom: zatiaľ čo zdravá žena produkuje počas menštruačného cyklu až 20 mg progesterónu denne, tehotná žena môže produkovať až 400 mg progesterónu denne (vďaka syntéze tohto hormónu placentou).

Prvými príznakmi tehotenstva s endometriózou sú absencia menštruácie, pretože progesterón bráni ovulácii. Okrem toho tento hormón zabraňuje odlupovaniu sliznice maternice, čím spomaľuje rast jej buniek, takže absencia menštruácie počas tehotenstva môže tiež zmierniť príznaky pozorované pri endometrióze, pretože abnormálne umiestnené oblasti endometria zastavujú krvácanie.

Štúdie však ukázali, že niektoré ženy s endometriózou majú zníženú alebo žiadnu odpoveď na progesterón, čo možno vysvetliť všeobecnou nízkou citlivosťou receptorov, ktoré interagujú s týmto hormónom. Práve v takýchto prípadoch sa môže vyskytnúť endometrióza počas tehotenstva a výtok (špinenie, hnedý).

Príznaky endometriózy sa môžu počas tehotenstva zhoršiť. Ide najmä o bolesti spojené s tým, že rýchlo rastúca maternica naťahuje cystické útvary a zrasty. A v neskorších štádiách tehotenstva sa syntéza estrogénu opäť zvyšuje (aj vďaka jeho produkcii placentou), čo vyvoláva zvýšený rast endometriálnych buniek a výraznejšie príznaky patológie.

Ako prebieha tehotenstvo s endometriózou?

Takže, po prvé, ako endometrióza ovplyvňuje tehotenstvo? A po druhé, lieči tehotenstvo endometriózu?

Začnime s druhým. Predtým sa tehotenstvo považovalo za „liek na endometriózu“, ale početné štúdie ukázali, že to tak nie je. Aj keď príznaky ochorenia počas tehotenstva ustúpia (a dôvody boli uvedené v predchádzajúcej časti), u väčšiny žien sa po pôrode alebo po ukončení laktácie vracajú, niekedy s dvojnásobnou silou.

Tehotenstvo s endometriózou môže prebiehať rôznymi spôsobmi. Pôrodníci-gynekológovia nazývajú prvé dva mesiace (8 týždňov) najťažším obdobím: podľa štatistík práve počas týchto období – kým sa tvorí placenta – dochádza k spontánnemu potratu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Formuláre

Aj v gynekológii existujú štyri stupne endometriózy, ktoré do značnej miery určujú možnosť otehotnenia.

Endometrióza v 1. štádiu a tehotenstvo „pokojne koexistujú“ celkom dobre: ložiská patológie sú malé a osamelé, umiestnené plytko; postihujú, ako sa všeobecne predpokladá, iba vaginálnu časť krčka maternice a anatomické štruktúry malej panvy. Odborníci odhadujú šance na otehotnenie na 75 – 80 %.

Endometrióza 2. štádia a tehotenstvo: je viac ložísk rastu endometria a nachádzajú sa hlbšie v panvových tkanivách obklopujúcich močový mechúr; v priehlbine parietálneho peritonea sa môže vyskytnúť krvavá akumulácia; v oblasti vajíčkovodov (s ich zúžením) a vaječníkov dochádza k adhéznemu procesu. Pravdepodobnosť tehotenstva je približne 50 %.

Endometrióza 3. štádia a tehotenstvo: heterotopické ložiská v maternici a vajíčkovodoch sú viacnásobné a hlboké; prítomnosť peritoneálnych adhézií a malých jednostranných alebo obojstranných endometrioidných ovariálnych cýst. Pravdepodobnosť tehotenstva nie je vyššia ako 30 – 40 %.

Endometrióza a tehotenstvo v 4. štádiu: viacnásobné a hlboké ložiská proliferácie endometria v močovom mechúre a panvovom peritoneu; viacnásobné husté zrasty brušných orgánov; bilaterálne endometrioidné cysty vaječníkov významnej veľkosti. Šanca na otehotnenie nepresahuje 15 %, pretože zmeny v panvovej a maternicovej oblasti negatívne ovplyvňujú implantáciu vajíčka a vývoj placenty.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Komplikácie a následky

Okrem toho medzi najpravdepodobnejšie následky a komplikácie patria:

• krvácanie po 24. týždni tehotenstva, ktoré sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku placenta previa alebo odlúčenia placenty;
• smrť plodu približne v 20. týždni tehotenstva;
• preeklampsia v druhom a treťom trimestri tehotenstva;
• predčasný pôrod;
• nízka pôrodná hmotnosť;
• slabosť pôrodnej činnosti a pôrod cisárskym rezom.

Komplikácie tehotenstva v prítomnosti vnútornej endometriózy, najmä myometrickej endometriózy, sú spojené so zvýšeným stresom na svalovú výstelku maternice s rastúcim termínom, čo je plné ruptúry maternice v druhej polovici tehotenstva.

Zriedkavou, ale závažnou a život ohrozujúcou komplikáciou endometriózy počas tehotenstva je intraabdominálne krvácanie (hemoperitoneum), spojené buď s ruptúrou maternicových alebo ovariálnych ciev, alebo s krvácaním z oblastí endometriotickej heteropie.

[ 15 ]

Diagnostika endometrióza v tehotenstve

Lekári nestanovujú príčiny endometriózy počas tehotenstva, pretože existuje niekoľko verzií etiológie tohto ochorenia, vrátane: embryonálnej teórie vývoja patológie z glandulárnych prvkov Müllerových kanálikov a Wolfových teliesok; retrográdnej menštruácie; mutácií génov, ktoré regulujú estrogénom indukovaný bunkový cyklus endometria v proliferatívnej a menštruačnej fáze atď. Viac informácií nájdete v článku - Endometrióza

Endometrióza sa ťažko diagnostikuje. Jediným definitívnym spôsobom, ako stanoviť presnú diagnózu, je vykonať laparoskopiu a vyšetriť vzorku tkaniva (biopsiu) získanú počas tohto vyšetrenia. Endometrióza sa však v tehotenstve týmto spôsobom nediagnostikuje kvôli potenciálnym rizikám spojeným s perforáciou maternice, zníženým uteroplacentárnym prietokom krvi a rozvojom fetálnej hypoxie, ako aj kvôli hrozbe intrauterinného poškodenia plodu.

Inštrumentálna diagnostika vo forme hysteroskopie je tiež nemožná. Preto sa vykonáva rutinné vyšetrenie, ultrazvuk (ktorý, ako tvrdia ultrazvukoví diagnostici, neposkytuje obraz endometrioidnej heteropie) a robia sa všetky potrebné krvné testy vrátane hladín hormónov.

Zber anamnézy (s povinným zohľadnením rodinnej anamnézy na ženskej strane) zohráva osobitnú diagnostickú úlohu. Na základe sťažností pacientky - bolesti počas menštruácie (jej trvanie a intenzita), bolesti počas alebo po pohlavnom styku, krvavého výtoku mimo menštruácie, chronickej bolesti v podbrušku a v panvovej a bedrovej oblasti, ktorá nesúvisí s menštruáciou, problémov s črevami - môže skúsený lekár predpokladať prítomnosť endometriózy.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Liečba endometrióza v tehotenstve

Endometrióza sa počas tehotenstva nelieči, ale tehotné ženy s endometriózou sú pod osobitným dohľadom v ženských konzultáciách - so zvýšenou pozornosťou venovanou ich stavu, vývoju plodu a dodatočnému monitorovaniu tehotenstva. Zároveň by mali byť tehotné ženy s touto patológiou upozornené na všetky riziká takéhoto tehotenstva.

U netehotných žien je kľúčovou zložkou konzervatívnej liečby endometriózy hormonálne lieky. Hormonálny liek Visanne používaný mimo tehotenstva je kontraindikovaný pri endometrióze počas tehotenstva.

Hormonálny liek obsahujúci goserelín (analóg GnRH – hormónu uvoľňujúceho gonadotropín), Zoladex na endometriózu počas tehotenstva, je tiež kontraindikovaný kvôli embryotoxickým účinkom a zvýšenému riziku potratu. Z rovnakého dôvodu sú počas tehotenstva zakázané podobné lieky: Triptorelín, Diferelín (Decapeptyl), Buselerin, Leuprorelín.

Tehotné ženy s endometriózou by nemali užívať liek Danazol (Danol, Danoval atď.), ktorý inhibuje syntézu hormónov hypofýzy.

Analóg prirodzeného progesterónu Duphaston na endometriózu počas tehotenstva (do 12-20 týždňov) však môže gynekológ predpísať iba v prípadoch habituálnych potratov alebo hroziaceho potratu a iba ak testy potvrdia nedostatok progesterónu. Viac informácií nájdete v článku - Duphaston počas tehotenstva

Pri endometrióze je tehotenstvo spojené s určitými problémami, napríklad riziko potratu pri tomto ochorení sa zvyšuje o 76 % (v porovnaní so zdravými ženami), takže sa nemôžu použiť ani ľudové lieky, ani bylinné liečby a najmä homeopatia!

Plánovanie tehotenstva s endometriózou

Ženy majú vo všeobecnosti oveľa väčšiu šancu otehotnieť, keď majú 20 rokov (t. j. 20 – 30 rokov), ako keď majú 30 rokov. Takže ak vám diagnostikovali endometriózu, začnite s plánovaním tehotenstva s endometriózou včas.

Na túto chorobu neexistuje liek, ale existuje liečba, ktorá môže ženám pomôcť bojovať s jej príznakmi a v prípade problémov s tehotenstvom vytvoriť čo najpriaznivejšie podmienky pre splnenie sna stať sa matkou.

Dnes gynekológovia používajú hormonálnu terapiu vrátane perorálnej antikoncepcie, progesterónových liekov a analógov GnRH. Väčšinu týchto liekov však možno používať len po obmedzenú dobu a vedľajšie účinky môžu niektorým ženám spôsobiť problémy.

Odborníci tvrdia, že najlepším spôsobom plánovania tehotenstva s endometriózou je kompletné vyšetrenie a v prípade potreby chirurgická liečba – odstránenie endometrióznych lézií a excízia cýst, uzlíkov a adhézií laparoskopickou alebo akýmkoľvek iným zákrokom.

Ak liečba zlyhá, reprodukční špecialisti ponúkajú oplodnenie in vitro (IVF). Pred použitím tejto metódy je však potrebné endometriózu správne liečiť, pretože príprava na IVF zahŕňa zvýšenie hladiny estrogénu, čo stimuluje rozvoj tejto patológie.

Prevencia

Prevencia endometriózy nebola vyvinutá. Včasná lekárska pomoc pri problémoch so zdravím žien však môže pomôcť identifikovať rozvíjajúcu sa patológiu a liečiť ju.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Predpoveď

Prognóza priebehu tehotenstva a jeho výsledku v prípade diagnostikovanej endometriózy do značnej miery závisí od fenotypových charakteristík endometria, typu, lokalizácie a stupňa vývoja tejto patológie.

[ 22 ], [ 23 ]