Endometrióza (endometriózna choroba)

Endometrióza je benígny stav, v ktorom je funkčná endometriálna tkanivá implantovaná mimo maternicovej dutiny. Endometrióza symptómy závisí od umiestnenia endometriotických lézií a môže zahŕňať: dysmenorea, dyspareunia, neplodnosť, poruchy dizuricheskie a bolesť pri pohybe čriev.

Diagnóza endometriózy sa stanovuje na základe biopsie získanej laparoskopiou. Liečba zahŕňa vymenovanie protizápalových liekov, liekov na potlačenie ovariálnej funkcie a potlačenie rastu endometria. V závažných prípadoch, ak dieťa nie je naplánované na narodenie, je vykonaná hysterektómia s odstránením vaječníkov.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiológia

V štruktúre gynekologických ochorení endometrióza zaujíma tretie miesto po zápalových ochoreniach pohlavných orgánov a maternicových myómov. Je diagnostikovaná u 2-10% žien, ktoré sa najskôr obrátili na gynekológa a 30% pacientov, ktorí potrebujú gynekologické operácie. Pri použití laparoskopie sa ohniská endometriózy prejavujú u 20-50% žien trpiacich neplodnosťou neznámej genézy.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Príčiny endometrióza

V súčasnosti neexistuje jasne formulovaná teória výskytu endometrioidnej heterotopie. Základné koncepty nástupu endometriózy (endometriózy):

• Embryonálne ("vrodená" forma).
• Myetaplastichyeskaya.
• Endometria (translokácia).

Väčšina vedcov sa domnieva, že endometrióza sa vyvíja v dôsledku transplantácie životaschopných endometriálnych buniek, ktoré sa v priebehu menštruácie preliatia do brušnej dutiny. Ich embryonálny rast a nárast ohniska endometriózy sa vyskytujú vtedy, keď sa mení imunologický stav organizmu.

Vývoj endometriózy (endometriózna choroba) je determinovaný množstvom patogénnych faktorov.

Vedúce patogenetické faktory:

• Hormonálne poruchy.
• Dysfunkcia imunitného systému a perverzná biologická odozva endometriálnych buniek na pohlavné hormóny.
• Ústavne dedičná (genetická) predispozícia.
• Nedostatok antioxidačného systému tela.
• Predĺžené napätie ochranných adaptačných reakcií a zníženie nešpecifickej rezistencie organizmu.

Ďalšie patogenetické faktory:

• Porušenie menštruačnej funkcie (s výskytom menarche).
• Zápalové ochorenia vnútorných genitálií, ktoré vedú k anovulácii alebo nedostatku funkcie žltej telo.
• Dysfunkcia pečene a pankreasu.
• Retrogradeová vlna kontrakcie maternice z krku na dno počas menštruácie.
• Chirurgické zákroky vrátane cisárskych rezov a časté potraty, operácie na maternici a príchody maternice, diagnostika kyretáže maternice.
• Dlhodobé užívanie vnútromaternicových kontraceptív.
• Stresujúce situácie.
• Zhoršenie ekologickej situácie.

Po progresii ochorenia a v procese liečby sa môže zmeniť význam patogenetických faktorov.

[16], [17]

Patogenézy

Najrozšírenejšou hypotézou je transport buniek endometria z maternicovej dutiny a implantácia do iných orgánov. Retrograde toku menštruačného tkaniva cez vajíčkové trubice môže uľahčiť prenos endometriálnych buniek intraabdominálne; lymfatické a obehové systémy môžu tiež uľahčiť prenos endometria do vzdialených oblastí (napr. Pleurálna dutina).

Existuje hypotéza koelomickej metaplázie: transformácia koelomického epitelu do žľazy podobajúcej sa endometriu.

Mikroskopicky sa endometrióza skladá z žliaz a stroma, identických s endometriom. Tieto tkanivá obsahujú estrogény a progesterónové receptory a tým rastú, diferencujú a krvácajú v reakcii na hormonálne zmeny počas menštruačného cyklu.

Endometrióza je častejšia u príbuzných pacientov s endometriózou prvého stupňa. Predpokladá sa, že dedičnosť je rizikovým faktorom rozvoja tejto choroby. Zvýšený výskyt endometriózy v rodiacej poznamenať, malorozhavshih, rovnako ako u žien s skrátenej menštruačného cyklu (<27 dní), s prítomnosťou dlho menštruácie (> 8 dní) a u pacientov s malformáciou Mullerian kanála.

Endometrióza sa vyskytuje u približne 10-15% žien vo veku 25-44 rokov s aktívnou menštruáciou. Priemerný vek pacientov s endometriózou je 27 rokov, ale toto ochorenie sa môže vyskytnúť aj u dospievajúcich.

Približne 25-50% neplodných žien trpí endometriózou. Pacienti s ťažkými formami ochorenia, prítomnosť adhéziou panvové procesu a porušovania panvovej anatómie je vysoká pravdepodobnosť, neplodnosti, pretože zhoršujúca sa pracovné mechanizmy zachytiť vajcia a vajíčkovodov dopravy. Niektorí pacienti s minimálnymi prejavmi endometriózy a normálnej anatómie panvových orgánov tiež trpia neplodnosťou. U týchto pacientov môže byť znížená plodnosť v dôsledku prerušenia luteálnej fázy cyklu alebo prítomnosti luteinizačného syndrómu neovulárneho folikulu; produkcia peritoneálnych prostaglandínov sa zvyšuje alebo sa zvyšuje peritoneálna makrofágová aktivita (vedie k fagocytóze), alebo endometrium nereaguje.

Potenciálny ochranné faktory obsahujú viac tehotenstvo, používanie orálnej antikoncepcie mikrodozirovannyh (v kontinuálnom alebo dávkovaný režime), pravidelné cvičenie (najmä v prípade, založená na veku 15 a na dobu 7 hodín za týždeň).

Endometrióza je zvyčajne obmedzená na peritoneálne alebo serózne povrchy brušných orgánov, najčastejšie vaječníky, široké väzy, utero-intestinálny priestor a sacoculentné väzy. Menej časté je endometrióza na seróznom povrchu malého a hrubého čreva, močovodu, močového mechúra, vagíny, krčka maternice v oblasti pooperačných jaziev, pleury a perikardu. Krvácanie z peritoneálnych endometrióznych ložísk prispieva k rozvoju zápalového procesu, sprevádzaného ukladaním fibrínu, tvorbou adhézií. To všetko vedie k anatomickému porušovaniu panvových orgánov a brušnej dutiny.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],

Príznaky endometrióza

Správne posúdil sťažnosť, podrobnú históriu a rafinované analýzu ciele údajov z prieskumu u pacientov s endometriózou (ochorenie endometria), aby lekár mohol vykonať predbežnú diagnózu a rozvíjať správny algoritmus diferenciálnej diagnostické vyhľadávania.

Symptómy endometriózy

Sťažnosti. Medzi veľkým počtom sťažností, ktoré vedú u pacientov s endometriózou, sú:

Bolesť. Stupeň syndrómu bolesti závisí od:

• lokalizácia a prevalencia procesu;
• stupeň zničenia endometriózy peritonea malého panvového ústia, čriev, orgánov močového systému;
• trvania choroby.

V počiatočnom období je bolesť cyklická. S progresiou endometriózy je cyklicita bolesti narušená, stávajú sa permanentnými a oslabujúcimi a ich intenzita sa zvyšuje. Potom sa panvová bolesť stáva chronickou; zvýraznenie, postihnutie alebo postihnutie. V takýchto prípadoch by sa malo zvážiť, že pacient vyvinul syndróm pretrvávajúcej bolesti. Bolesť môže byť trvalá, ožarujúca v bedrovej oblasti, sacrum, coccyx, anus, rozkrok. Vzťah medzi intenzitou bolestivého syndrómu a závažnosťou endometriózy nie je stanovený.

[25]

Menštruačná dysfunkcia

Povaha porúch menštruačnej funkcie závisí vo veľkej miere od miesta ohniska endometriózy, stupňa poškodenia genitálií a panvových orgánov. Najčastejšie sú:

• Pokrok algomenorrhea (s intrauterinná endometriózy lézie na šiji, vaječníkov endometrióza, panvové pobrušnice, Sacro teliesko väzy pozadisheechnom s endometrióza lézie adrectal vlákna a stenou konečníka).
• Menometrorrhagia (s intrauterinnou endometriózou a adenomyózou v kombinácii s maternicovým myómom).
• Nanášanie pred a po menštruácii, kontaktné nanášanie: izolácia (pre endometrióza pošvy, krčka maternice, krčka maternice, endometrióza, adenomyóza maternice a vaječníkov).
• Nepravidelná menštruácia (s kombináciou endometriózy vaječníkov so sklerokistozómom).

Porušenie funkcie panvových orgánov

Dysfunkcia močového mechúra alebo konečníka (hematúria, nadúvanie, retencia stolice, krvácanie v stolici) s endometriózou (endometrióza) týchto orgánov.

Zhoršená reprodukčná funkcia

Neplodnosť: primárne, sekundárne, potrat. Je zistené, že 30-40% žien s endometriózou trpí neplodnosťou.

História choroby. V histórii tejto choroby je zistiť, kedy to bolo prvýkrát adresa pacient k lekárovi, s ktorou bol spájaný (bolesti, menštruačné dysfunkcia, neplodnosť, dysfunkcia z okolitých orgánov), sa zistilo, že k nejakým zmenám v tejto.

Výsledky inštrumentálneho výskumu a liečby. Osobitná pozornosť by sa mala venovať užívanie hormonálnych liekov (názov, trvanie použitia, prenositeľnosť), ich vplyv na povahu zmien menštruačného funkcie (cyklický charakter, trvanie, bolesť). Použitie imunomodulátorov, fyziobalneoterapia (typ, trvanie liečby, účinok) a iné spôsoby liečby.

Rodinná história a dedičnosť. Porušenie menštruačných a generatívnych funkcií v najbližšej rodine, ako aj prítomnosť endometriózy v nich, nám umožňuje prevziať genetickú podmienenosť týchto ochorení.

Odložené ochorenia. Po prvé, je potrebné zistiť migrované gynekologických porúch (akútne a chronické adnexitis), pôrodnícke a gynekologické operáciu, pri ktorej produkujú otvorení dutiny maternice (konzervatívny myomektomie, rekonštrukčnej plastickej chirurgie maternicových malformácií, cisárskeho rezu, zošitie perforácie na maternicu, ektopická tehotenstva atď.). Zvláštna pozornosť by mala byť venovaná na operácie na krčku maternice (diatermohirurgicheskie, kryochirurgické manipulácia). Ak história je údaj o operáciách na vaječníkoch, je potrebné spresniť rozsah zásahu a výsledok histologického vyšetrenia vzdialeného prípravy.

Extragenitálne ochorenia pozornosti si zaslúžia choroby pečene, akútne a chronické infekčné ochorenia (časté exacerbácie, indikujúce zlyhanie imunitného systému),

Menštruačná funkcia. Vek nástupu menarche, pravidelnosť, trvanie a morbidita (čas vzhľadu, lokalizácia, trvanie, ožarovanie) sú mesačné. Je potrebné určiť povahu vypúšťania z genitálneho traktu pred a po menštruácii. Veľká a dlhotrvajúca menštruácia, ktorá má charakter meno- a metrorágie, je charakteristická pre adenomyózu alebo maternicový myóm.

Genitálna funkcia. Ak je tehotenstvo nutné zistiť ich priebeh a výsledok, komplikácie počas tehotenstva a pôrodu (slabé pracovné aktivity, krvácanie do poradia a na začiatku postnatálnom období, atď.) Ak pacientka trpí neplodnosťou, potom jej trvanie, mali by sa určiť výsledky štúdie (GAS, laparoskopia atď.).

Symptómy endometriózy s rôznymi umiestneniami implantátu

lokalizácia	príznaky
Pohlavné orgány	Bolestivú menštruáciu Bolesť v dolnej časti brucha a panvovej oblasti Neplodnosť Nezrovnalosť menštruácie Bolesť v lumbosakrálnej oblasti
Gastrointestinálny trakt	Tenesmus a rektálne krvácanie spojené s menštruačným cyklom Hnačka, obštrukcia hrubého čreva
Močový systém	Hematúria a bolesť spojená s menštruačným cyklom Obštrukcia myši
Chirurgické jazvy, pupok	Bolesť a krvácanie spojené s menštruačným cyklom
pľúca	Hemoptýza spojená s menštruačným cyklom

Etapy

Stanovenie štádia ochorenia pomáha lekárom formulovať plán liečby a hodnotiť reakciu na liečbu. Podľa Americkej spoločnosti pre reprodukčnú medicínu môže byť endometrióza klasifikovaná postupne: I - minimálna, II - ľahká, III - mierna, IV - ťažká. Klasifikácia je založená na počte, umiestnení a hĺbke implantácie a prítomnosti voľných alebo hustých adhézií.

Ďalší klasifikačný systém je založený na prítomnosti panvovej bolesti. Stupeň hodnotenia prahovej hodnoty bolesti je odlišný, preto je potrebné zlepšiť existujúce klasifikačné systémy.

Príznaky endometriózy (endometriózy) závisia vo veľkej miere od lokalizácie endometrioidnej heterotopie.

Klasifikácia stagingu endometriózy (endometriózy) [Zem K]

• Stupeň I - Stavy endometriózy v malej panve a na vaginálnej časti krčka maternice s veľkosťou menšou ako 5 mm. Oba fallopské rúrky sú pohyblivé a priechodné.
• Krok II - ložísk endometriózy v panve viac ako 5 mm, krv v Douglasová priestore, endometrióza ložiská v močového mechúra peritubal periovarialnye a zrastov, stenózy alebo exprimovaný ampullar fimózy.
• Stupeň III - Stavy endometriózy v maternici, vajíčkovodoch, cysty "čokolády" vo vaječníkoch, infiltrácia v oblasti sacro-maternicových väzov a širokých väziva.
• Stupeň IV - Extragenitálne endometrioidné ložiská v brušnej dutine a v močovom mechúre (cystoskopia), v pľúcach a na koži

V závislosti od lokalizácie endometrioidných heterotopií sú:

• genitálna endometrióza (lézie pohlavných orgánov: maternica, vagína, vaječníky, peritoneum konečníka-maternice a vezikula-maternicový priestor, perineum);
• extragenital endometrióza (vývoj patologického procesu v ďalších orgánoch a systémoch: konečníka, apendixu, tenkého a hrubého čreva, kýlního vaku, pľúc, pleurálna dutiny, kože, pupka, nohy, oči, lymfatických uzlín, centrálneho nervového systému, atď.)

Klasifikácia endometriózy americkej spoločnosti pre fertilitu (R-AFS, 1985).

• Malé formy: etapa I (1-5 bodov).
• Svetelné formy: stupeň II (6-15 bodov).
• Stredné formy: etapa III (16 - 40 bodov). Viacnásobné implantáty, endometrioidné cysty s priemerom menším ako 2 cm, malé množstvo adhézií.
• Ťažké formy: štádium IV (viac ako 40 bodov). Endometrioidné cysty s priemerom viac ako 2 cm, vyjadrené adhézie vajíčkovodov a vaječníkov, obštrukcia vajíčkovodov, poškodenie čreva a / alebo močových ciest.

Adenomyóza môže byť difúzna a fokálna (nodulárna).

Klasifikácia adenomyózy (vnútorná endometrióza) difúznej formy (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Stupeň I - patologický proces je obmedzený na submukóznu membránu maternice.
• Stupeň II - patologický proces prechádza do svalových vrstiev.
• Stupeň III - rozšírenie patologického procesu na celú hrúbku svalovej steny maternice až po jeho serózny obal.
• Štádium IV - účasť na patologickom procese okrem maternice, parietálneho peritonea panvy a priľahlých orgánov.

Klasifikácia endometrioidných cystov vaječníkov

• I. Etapa - endometrioidné útvary na povrchu vaječníkov, peritoneum priestoru konečníka-maternice bez tvorby cystických dutín.
• Stupeň II je endometriálna cysta jedného z vaječníkov s veľkosťou najviac 5-6 cm s malými endometrioidnými inklúziami na peritoneu panvy. Malý adhezívny proces v oblasti maternicových doplnkov bez intestinálneho postihnutia.
• Stupeň III - endometrioidné cysty oboch vaječníkov. Endometrioidná heterotopia malého rozsahu na seróznom pokrytí maternice, vajíčkovodov a parietálneho peritonea malého panvového útvaru. Vyjadrený adhezívny proces v prítokoch maternice s čiastočným postihnutím čreva.
• Štádium IV - bilaterálne endometrioidné cysty veľkých vaječníkov (viac ako 6 cm) s prechodom patologického procesu na susedné orgány - močový mechúr, konečník a sigmoid hrubého čreva. Rozsiahly proces adhézie.

Klasifikácia endometriózy rektovaginálnej septa.

• I. Etapa - endometriotické ložiská sú umiestnené v rektovaginálnom tkanive.
• Stupeň II - klíčenie endometrioidného tkaniva v cervikálnej a vaginálnej stene s tvorbou malých cýst.
• Štádium III - rozšírenie patologického procesu na sakro-maternicové väzy a sérový obal konečníka.
• Krok IV - zapojenie do patologických procesov rektálne sliznice, roznášacej procesu na peritoneum rectouterine priestore s tvorbou zrastov v maternici.

[26], [27], [28], [29], [30]

Diagnostika endometrióza

Diagnóza je založená na typických príznakoch ochorenia. Diagnózu je potrebné potvrdiť biopsii, ktorá sa vykonáva laparoskopicky, niekedy laparotómii, vaginálnom vyšetrení, sigmoidoskopii alebo cystoskopii. Pri diagnostikovaní endometriózy v bioptickom materiáli by sa mali určiť vnútromaternicové žľazy a stroma. Endometrióza má nasledujúce makroskopické znaky: prítomnosť transparentných, červených, hnedých, čiernych implantátov, ktorých rozmery sa menia počas menštruačného cyklu; najtypickejšou oblasťou endometriózy je panvový peritoneum, na ktorom sa určuje interpunkcia červených, modrých alebo fialovo-hnedých zŕn väčších ako 5 mm.

Endometrioidné pasáže sa môžu detegovať pomocou ultrasonografie, priechodu bária cez črevo, intravenóznej urografie, CT a MRI, ale získané údaje nie sú pre diagnostiku jednoznačné a vhodné. V súčasnej úrovni existujú sérologické markery endometriózy (napr. Antigen sérologické rakovina 125 [> 35 jednotiek / ml], antiendometrioidnyh protilátky), ktoré môžu pomôcť pri stanovení diagnózy, ale tieto údaje vyžadovať ďalšie spracovanie. Ženy, ktoré majú endometriózu, musia byť vždy vyšetrené na neplodnosť.

Objektívne vyšetrenie pacientov

Vzhľadom na cyklické zmeny stavu pacientov, zvýšenie prejavov endometriózy (endometriózy) v druhej fáze menštruačného cyklu, je vhodné vykonať objektívne vyšetrenie pacientov v tomto období.

Kontrola. Rast, telesná hmotnosť, typ tela a zloženie. Farbenie kože. Prítomnosť a stav jaziev na prednej brušnej stene, stav pupočníkového krúžku. Forma a stupeň vývoja mliečnych žliaz.

Gynekologické vyšetrenie na detekciu endometrioidných heterotopií sa odporúča vykonať v druhej fáze menštruačného cyklu 3-5 dní pred očakávanými mesačnými obdobiami. Skúška začína vyšetrením perinea (jazvy, infiltráty, vredy atď.).

Keď vaginálne vyšetrenie by mali venovať pozornosť oblasti zadnej klenby (polypous rozrastajú, infiltrácie). Vyšetrením krčka maternice môžu byť detekované oblasti podozrivé endometriózy (alebo jemne cystickej nodulárnej výrastky, pred alebo počas menštruácie jasne viditeľné). Na pohmat maternice je určená jeho tvar, veľkosť, mobilita, bolesť, mala posúdiť stav šije (infiltrácia, bolesť v porážke jeho endometria ochorenia) a zadný pošvový klenby (infiltrácie endometriózy). Na pohmat regiónu maternice je určená ich veľkosti, mobilita, mäkkosť, textúra. Odhadované štátnej Sacro teliesko väzy (zahustený, napätá, bolestivé lézie pod ich endometria heterotopie).

Gynekologické vyšetrenie je jednou z najdôležitejších metód diagnostiky endometriózy.

• Je potrebné starostlivo preskúmať vulvu, vagínu a krčku maternice, aby sa zistilo akékoľvek príznaky endometriózy. Pri vyšetrovaní vaginálnej časti krčka maternice sú viditeľné endometriálne ohniská rôznej veľkosti a tvaru (od malých až po malé cysty až do priemeru 0,7-0,8 cm rôznych farieb).
• V úpätí maternice dochádza k zhušťovaniu, zväčšeniu, bolesti v zadnej vaginálnej klenbe - infiltrácii tkanív, adhezívnym zmenám. Keď je palpácia určená zahusťovaním, napätím a bolesťami sacro-maternicových väzov.
• V nodálnej adenomyóze je maternica normálnej veľkosti alebo mierne zväčšená s hustými bolestivými uzlami v oblasti dna, tela alebo rohov. Pred menštruáciou a počas nej sa veľkosť uzlov mierne zvýši, maternica zmäkne a bolestivosť prudko stúpa. Pri difúznej adenomyóze dosahuje veľkosť maternice 5-8 týždňov tehotenstva a ďalšie. Je zaznamenaný jasný vzťah medzi veľkosťou maternice a fázami menštruačného cyklu.
• Pri endometrióze vaječníkov sú bolestivé, nepohyblivé, husté, zväčšené vaječníky alebo konglomerát prídavkov maternice hmatateľné z jednej alebo z oboch strán. Rozmery a bolestivosť konglomerátu prídavkov maternice sa líšia v závislosti od fáz cyklu. Endometria cysty definované ako bolestivé tvorbe nádorov ovoidal rôznej veľkosti (priemer 6,8 cm), konzistencia tugoelasticheskoy obmedzene pohyblivo usporiadané bočne a dozadu z maternice.
• Endometrióza rektovaginálnej prepážky v vaginálnej (rektálna alebo vaginal-) štúdie je nastavená na detekciu bolestivého husté formáciu s nerovným povrchom, veľkosti 0,8-1 cm alebo viac (až 4-5 cm) na zadnom povrchu krčka šije. Uzol je obklopený hustou infiltráciou bolestivé, prebiehajúce na prednej stene konečníka a zadnej pošvovej klenby.

Kolposkopia. Využíva sa všetkým pacientom. V tejto štúdii je možné identifikovať ohniská ektometriózy na krčku maternice.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Testy funkčnej diagnostiky

Pri endometrióznej chorobe je charakteristická monofázická (bez ovulácie) krivka rektálnej teploty alebo pomalý vzostup teploty vo fáze II, čo naznačuje, že funkcia corpus luteum je nedostatočná. Je tiež možné mať dvojfázovú krivku, ktorá indikuje ovuláciu.

Radiačné metódy výskumu

Röntgenové metódy. Hysterosalpingografia je vhodnejšia vo fáze I menštruačného cyklu. Aj keď je adenomyóza charakterizovaná prítomnosťou susedných tkanív, toto označenie nie je trvalé. Vylučujúca urografia odhaľuje zapojenie močového traktu (močového mechúra, močového mechúra) do procesu.

Irrigoskopia sa vykonáva, ak existuje podozrenie na rozšírenie endometriózy na spodné časti hrubého čreva. V takomto prípade sa zužuje lúmen čreva alebo jeho deformácia. Chyby plnenia majú rovnomerné a jasné obrysy.

Röntgenové vyšetrenie hrudníka sa vykonáva s podozrením na hrudníkové formy endometriózy (pľúca, pleura, membrána). Radiografické vyšetrenie bedrovej chrbtice sa vykonáva počas diferenciálnej diagnostiky.

Ultrazvukové vyšetrenie. Metóda umožňuje zistiť prítomnosť endometrioidných cystov vaječníkov. Charakteristická nerovnomernosť konzistencie obsahu cysty, blízky vzťah k maternici. Zadná endometrióza je prezentovaná vo forme homogénneho hustého infiltrátu, deň pred alebo počas menštruácie - bunková štruktúra. Hoci adenomyóza je charakterizovaná nízkym vypúšťaním štruktúry myometria, táto vlastnosť nie je konštantná.

Počítačová tomografia a zobrazovanie magnetickou rezonanciou. Metódy prispievajú k určeniu nielen explicitných lokalizácií heterotopií, ale aj menších loží lézie sexuálnej sféry. MRI je jednou z najpresnejších metód na stanovenie lokalizácie ložísk endometriózy (endometriózy) rozdielom v hustote študovaných tkanív.

Invazívne metódy na diagnostiku endometriózy (endometrióza)

Laparoskopia. Metóda je najviac informatívna pre diagnózu genitálnej endometriózy. "Malé formy" endometriózy sú definované ako oči s priemerom 1 až 5 mm, ktoré sa zdvíhajú nad povrchom peritonea, jasne červené, tmavo hnedé farby. Najčastejšou lokalizáciou endometrioidnej heterotopie je peritoneum, ktoré pokrýva sakro-maternicové väzy a dutinu konečníka-dutiny. Endometrioidné cysty sú definované ako zaoblené útvary s hrubými kapsulami, s tmavohnedým obsahom s rozsiahlymi hrotmi. Priepustnosť rúr je určená zavedením farbiva cez maternicu.

Hysteroskopia. Ak existuje podozrenie na endometriózu maternice (adenomyóza), hysteroskopia sa vykonáva vo fáze I cyklu. V tomto prípade, na pozadí tenkej mukóznej membrány, ústie endometrioidných priechodov možno vidieť zaoblené, oválne a rozrezané, tmavo červené alebo modravé, z ktorých krv tečie.

Histomorfologické štúdie

Všetky časti odobratého orgánu sa podrobia vyšetrovaniu s cieľom overiť a zistiť patomorfologické štúdie charakteristické pre endometriózu.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika genitálnej endometriózy sa vykonáva s:

• myóm maternice;
• chronická endometritída;
• hyperplastické procesy endometria;
• nádory vaječníkov;
• metroflebitom;
• zhubné nádory pohlavných orgánov;
• tubo-ovariálnych formácií zápalovej etiológie.

Liečba endometrióza

Cieľom liečby endometriózy je odstránenie ložísk endometriózy, zmiernenie klinických symptómov, obnovenie reprodukčnej funkcie.

Indikácie pre hospitalizáciu

• Syndróm ťažkej bolesti, ktorý nezastavuje zavádzanie liekov.
• Roztrhnutie endometrioidnej cysty.
• Metrorágia spojená s adenomyózou.
• Plánovaná chirurgická liečba.

S prevažujúcimi formami ochorenia a vysokým rizikom recidívy je moderným prístupom k liečbe pacientov s endometriózou kombinácia chirurgickej metódy a hormonálnej liečby.

Pri výbere metódy na liečbu endometriózy je potrebné zvážiť nasledujúce faktory:

• age;
• postoj k reprodukčnej funkcii;
• ossetický stav a prenesené choroby;
• osobnostné charakteristiky, psychosomatický stav (profil);
• lokalizácia, prevalencia a závažnosť (anatomické a morfologické zmeny, ako sú zápalové, jizevnatých zrastov, hyperplázia endometria, deštruktívne zmeny v vaječníkov a maternice, atď).

Hlavné metódy liečby endometriózy sú:

1. Chirurgická liečba.
2. Konzervatívna liečba vrátane hormonálnej a pomocnej (syndrómovej) terapie.
3. Kombinovaná liečba (chirurgická a konzervatívna).

Chirurgická liečba

Objem chirurgickej liečby endometriózy je určený jej klinickou formou a štádiom patologického procesu.

Indikácia pre prevádzku:

• Endometrioidné cysty (endometriómy).
• Vnútorná endometrióza (adenomyóza maternice) sprevádzaná ťažkým krvácaním a anemizáciou.
• Neúčinnosť hormonálnej liečby, intolerancia na hormonálne lieky.
• Endometrióza pooperačných jaziev, pupka, perinea.
• Pokračujúca stenóza lúmenu čreva alebo močovodov, napriek odstráneniu alebo zníženiu bolesti pod vplyvom konzervatívnej liečby.
• Kombinácia endometriózy s anomáliami pohlavných orgánov (endometrióza prídavného rohu).
• Kombinácia maternicových fibroidov podliehajúcich chirurgickému zákroku s niektorými lokalizáciami endometriózy (isthmus maternice, zadachachechnogo atď.).
• Endometrióza (endometria ochorenie) u pacientov s rakovinou, ktorý sa vykonáva o chirurgické, rádioterapiu a / alebo chemoterapiu (rakovina vaječníkov, rakoviny štítnej žľazy, rakoviny žalúdka, rakoviny hrubého čreva a ďalších.); trochu inak ako pri karcinóme prsníka. Na tomto mieste pre liečbu endometriózy možno použiť Zoladex.
• Kombinácia endometriózy a neplodnosti, ak tehotenstvo nenastane v priebehu 2 rokov. Operácia sa vykonáva v úspornom objeme.
• Prítomnosť somatickej patológie s vylúčením možnosti predĺženej hormonálnej liečby (cholelitiáza, urolitiáza, tyreotoxikóza, hypertenzívne ochorenie s krízovým prúdom).
• Kombinácia endometriózy s nefroptózou vyžadujúcou chirurgickú korekciu alebo Allen-Mastersov syndróm.

Endometrióza mierneho a závažného priebehu je najúčinnejšia s abláciou alebo excíziou čo najväčšieho počtu endometrióz, zatiaľ čo reprodukčný potenciál zostáva. Indikácie pre operáciu sú obmedzenej dostupnosti výrastky endometrioiza podstatné zrasty v panvovej oblasti, vajcovodov occlusion, prítomnosť oslabujúce bolesť v oblasti panvy a túžbu udržať reprodukčnej funkcie pacienta.

Endometrióza je tiež liečená mikrochirurgickými metódami na zabránenie adhézie. Laparoskopia sa používa na odstránenie lézií; peritoneálne alebo ovariálne endometrioidné heterotopy sa môžu odstrániť elektrokauterizáciou alebo vyparovaním a excíziou laserom. Po tejto liečbe sa fertilita obnoví v 40-70% a nepriamo úmerná závažnosti endometriózy. Ak resekcia nie je úplná, potom môže menovanie perorálnych kontraceptív alebo agonistov GnRH zvýšiť mieru plodnosti. Laparoskopická resekcia sakro-maternicových väzov elektrokauteriou alebo laserovou excíziou môže znížiť panvovú bolesť. Niektorí pacienti potrebujú vykonať presekrálnu nevrektómiu.

Hysterektómia vykonávajú pacienti, ktorí majú endometriózu a panvové bolesti oslabujúceho charakteru, a pacientom, ktorí vykonávali funkciu plodenia. Po odstránení maternice a oboch vaječníkov v pooperačnom období môžu byť priradené k estrogénu alebo, ak si ušetriť značné množstvo tkaniva sliznice maternice, vymenovanie estrogénu môžu byť odložené na dobu 46 mesiacov; Počas tohto intervalu sú potrebné supresívne lieky. V spojení s estrogénmi môžu mať predĺžený progestín (napr. Medroxyprogesterón-acetát 2,5 mg perorálne raz denne 1), pretože čistý estrogén môže viesť k hyperpláziu a proliferáciu zvyškové endometrialnoi tkaniva a karcinómu endometria.

Konzervatívna (hormonálna a pomocná) liečba

Cieľom hormonálnej terapie je vývoj atrofických zmien v tkanive endometrioidnej heterotopie. Hormonálna liečba však neodstráni morfologický substrát endometriózy, ale má na ňu nepriamy účinok; To vysvetľuje symptomatický a klinický účinok liečby.

Voľba liekov a spôsob ich použitia závisí od veku pacienta, a stupeň lokalizácia endometriózy šírenie znášanlivosti liečiv, prítomnosť súbežné somatické a gynekologické patológie.

Agonisty hormónu uvoľňujúceho gonadotropín:

• buserelín ako depotné formy / m do 3,75 mg 1 krát za 28 dní buserelín alebo ako postrek v dávke 150 mikrogramov do každej nosovej dierky 3 krát za deň z 2. Deň menštruačného cyklu;
• goserelín nie je podávaný 3,6 mg raz za 28 dní;
• tryptorelínu (vo forme depotných foriem) IM v 3,75 mg raz za 28 dní; Agonisty hormónu uvoľňujúce gonadotropín sú liečivami, ktoré sa volia pri liečbe endometriózy. Trvanie liečby je 3 až 6 mesiacov.

Keď významné vedľajšie účinky spojené s rozvojom hypoestrogenních účinky (návaly tepla, potenie, búšenie srdca, nervozita, urogenitálny poruchy atď.), Zobrazené drží návrat terapia prípravky pre hormonálnu substitučnú terapiu (napr., Tibolón 1 tableta denne v nepretržitej prevádzke na 3-6 mesiacov).

• Dalteprin sodný sa podáva perorálne na 1 kapsulu (100 alebo 200 mg) 3 alebo 4 krát denne (denná dávka 400-800 mg) po dobu 3 až 6 mesiacov, menej ako 12 mesiacov.
• Gestrinón sa podáva perorálne 2,5 mg dvakrát týždenne počas 6 mesiacov.
• COC sa predpisujú od 1. Do 21. Dňa menštruačného cyklu alebo sústavne, kurz je 6-12 mesiacov.

Gestagény:

• medroxyprogesterón acetát perorálne 30 mg / deň alebo IM 150 mg namietanej látky každé 2 týždne počas 6 až 9 mesiacov;
• dydrogesterón perorálne 10-20-30 mg / deň po dobu 6-9 mesiacov.

Pre hormonálnu liečbu endometriózy sa v súčasnosti používajú nasledujúce skupiny liečiv:

• kombinované estrogén-gestagénové prípravky (silage marvelon atď.);
• progestíny (Dyufaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestagény (gestrión);
• antigonadotropíny (danazol, dannogen);
• agonista GnRG (zoladex, buserelin, decappeptyl);
• anti-estrogény (tamoxifén, zzyzonium);
• anabolické steroidy (nepracujúce, retabolil).

Pri výbere lieku a spôsobe hormonálnej liečby by sa mali brať do úvahy:

• Vek pacienta. V aktívnom reprodukčnom veku (až do 35 rokov) by mala byť výhoda podávaná progestínom, potom kombinované estrogén-progestínové lieky, anabolické steroidy; použitie androgénov by malo byť minimálne. Vo veku nad 35 rokov je pri absencii kontraindikácií prípustné používať rôzne lieky.
• Súčasné symptómy a syndrómy: hyperpolymenorea, virilový syndróm, nadváha.
• Stav reprodukčného systému: sprievodné ochorenia (napr. Mliečne žľazy), pri ktorých sa môžu vyskytnúť kontraindikácie pre predpisovanie liekov.
• Profesia. Gestagénne vlastnosti progestínov môžu spôsobiť hlasové zmeny (reproduktory, speváčky, herečky, učitelia atď.).
• Hormonálny profil pozadia: hladina gonadotropínov a pohlavných steroidov v krvnom sére alebo ich metabolitov v moči.
• Obdobie liečby: pred chirurgickým štádiom av pooperačnom období.
• Aktivita prejavov klinických foriem endometriózy.
• Nevyhnutný spôsob podávania (kontinuálne alebo cyklicky) liekov (pre hormonálnu antikoncepciu a gestagény).

Prítomnosť alebo absencia kontraindikácií pre použitie hormonálnych liečiv pri konzervatívnej liečbe, ktoré sú:

• Polyvalentná alergia.
• Precitlivenosť na špecifické lieky.
• Trombóza, tromboembolické procesy, chronická tromboflebitída, hyperkoagulačný syndróm.
• Tehotenstvo, laktácia.
• Kombinácia endometriózy s maternicovým myómom *.
• Choroby mliečnych žliaz **.
• Porfýria.
• Choroby pečene (cirhóza, akútna a chronická hepatitída, rotorov syndróm, Dubin-Johnsonov syndróm, cholestatická žltačka).
• Choroby krvi (leukopénia, trombocytopénia, hyperkalcémia).
• Krvácanie z nejasnej etiológie z genitálneho traktu.

* Výnimka pre monofázické estrogén-progestogénne lieky.

** Výnimka pre gestagény.

• Herpes, žltačka tehotných žien v anamnéze, otoskleróza, ťažké svrbenie. ,
• Dysplázia epitelu krčka maternice a krčka maternice.
• Nádory maternicových príveskov.
• Ochorenie obličiek v štádiu dekompenzácie ich funkcie (vrátane urolitiázy).
• Diabetes mellitus.
• Hypertenzívne ochorenie (stupeň II-B).
• Choroby zrakových orgánov (glaukóm).
• Organické ochorenia centrálneho nervového systému a manické depresívne stavy (ťažká depresia).
• Zhubné nádory akejkoľvek lokalizácie.

Vykonávanie hormonálnej terapie je zamerané na vytvorenie účinku "imaginárneho tehotenstva" alebo "terapeutickej amenorey". Nástup tehotenstva pri liečbe endometriózy je indikátorom na zrušenie hormonálnych liečiv a implementáciou opatrení zameraných na ich zachovanie. Počas hormonálnej liečby sa má vykonať prevencia pečene, poškodenia tráviaceho traktu a poškodenia obličiek. Kontrolné testy aspoň raz za tri mesiace.

Kritériá účinnosti terapie sú:

• dynamika klinických prejavov endometriózy;
• výsledky histologického vyšetrenia.

Endometrióza sa lieči nesteroidnými protizápalovými liekmi. Diferencovaná liečba by sa mala vykonávať individuálne, berúc do úvahy vek pacienta, príznaky ochorenia, túžbu udržať si reprodukčnú funkciu. Výberovými liekmi sú prostriedky na potlačenie ovariálnej funkcie, rast a aktivitu endometriózy. Účinná konzervatívna chirurgická resekcia čo najväčšieho počtu endometrioidných klíčkov; uskutočňujú sa šetriace operácie a predpisujú sa prípravky. V závažných prípadoch sú prípravky na potlačenie ovariálnej funkcie a potlačenie rastu endometriálneho tkaniva perorálne kontraceptíva používané kontinuálne, agonisty GnRH a danazol. Agonisty GnRH dočasne potláčajú tvorbu estrogénov, ale liečba by nemala trvať dlhšie ako 6 mesiacov, pretože dlhšie užívanie môže viesť k strate kostnej hmoty. Ak liečba trvá dlhšie ako 4 až 6 mesiacov, do tejto liečby sa pridáva denné podávanie nízkej dávky perorálnej antikoncepcie. Danazol je syntetický androgén a antigonadotropín, inhibuje ovuláciu. Avšak androgénne nepriaznivé účinky lieku obmedzujú jeho použitie. Po podaní danazolu alebo agonistov GnRH sa perorálne kontraceptíva podávajú cyklickým alebo kontinuálnym spôsobom; môžu tiež spomaliť progresiu ochorenia a poskytnúť antikoncepčný účinok ženám, ktoré nechcú otehotnieť v budúcnosti. Po farmakoterapii pacientov trpiacich endometriózou sa miera fertility obnoví v 40-60%. Či sa reprodukčná funkcia zlepšuje pri liečbe minimálnej alebo miernej endometriózy, je nejasná.

[37], [38], [39]

Pomocná (syndrómová) liečba

Vedenie syndrómovej liečby endometriózy je zamerané na znižovanie bolesti, strate krvi atď. A zahŕňa použitie finančných prostriedkov:

• nesteroidné protizápalové (inhibítory prostaglandínu);
• imunokorekcia (levomizol, timogén, tikloferón);
• antioxidačné terapie (GBO, tokoferol acetát atď.);
• desenzibilizujúca terapia (tiosíran sodný);
• korekcia psychosomatických a neurotických porúch (radón, kúpele jód-bróm);
• liečba sprievodných ochorení.

[40], [41], [42], [43]

Kombinovaná liečba

Existoval po desaťročia myšlienku, že pacienti trpiaci endometriózou byť prevažne radikapnomu chirurgia, bol nahradený tendenciou k týmto pacientom kombinovanej terapie. Táto taktika znamená operatívnu liečbu (podľa indikácií) na princípe minimalizácie chirurgického traumu v kombinácii s hormonálnou korekciou a rôznych typov pomocnej terapie.

Vedúca úloha v kombinovanej terapii genitálnej endometriózy patrí do chirurgickej liečby. V prvej fáze endosurgical intervencie, laparoskopia a umožňuje objektívny výber pacientov pre laparotómii v skorších štádiách lézie okolitých orgánov, odstráňte najviac postihnutých oblastí, aby kryoterapia posteľ infiltrovať vzdialené a malé ložísk endometriózy.

Po chirurgickom zákroku na endometriózu (najmä pri uchovávaní orgánov, neradikálnych, rovnako ako v bežnom procese av kombinovanej forme) je terapia adjuvantnej hormonálnej modulácie indikovaná počas 6 až 12 mesiacov. Voľba hormonálnych liekov a trvanie liečby po operácii by sa mali diferencovať pre každého pacienta, pričom by sa mala brať do úvahy prevalencia ochorenia, sprievodná somatická patológia, stav imunitného systému.

[44], [45], [46]

Rehabilitácia

• Vedenie všeobecnej regeneračnej terapie (fyzioterapeutické cvičenia, multivitamíny, vápnikové prípravky).
• Prevažná väčšina pacientov po operácii sa musí vykonať počas 6 až 12 mesiacov. Antirepresívna terapia, najmä pri ich vykonávaní v úspornom objeme. Liečba sa vykonáva s povinným zaradením hormonálnych liečiv a imunomodulátorov. Tieto sú zvlášť potrebné po rozsiahlych operáciách pre bežnú genitálnu a extragenitálnu endometriózu, keď sa výrazne prejavuje deficit sekundárneho imunitného systému. Hormonálna liečba je indikovaná po bilaterálnej ovariektómii, ak zlyhalo radikálne odstránenie extragenitálnej endometriózy. Je zistené, že hormonálna liečba, určená okamžite po operácii, výrazne zlepšuje výsledky liečby a znižuje frekvenciu recidívy choroby. Klinické zotavenie sa vyskytuje 8 krát častejšie v prípade hormonálnej liečby ihneď po chirurgickom odstránení endometriózy.
• Účel a správanie Liečba anti-gestagénov (djufaston, norkolut, non-ovlon a kol.), Je doporučené po expozícii faktory, ktoré prispievajú k exacerbácii ochorenia (potrat diatermohirurgicheskie manipuláciu krčka maternice, exacerbácii zápalových ochorení, atď).
• Fyzikálne faktory bez výrazného tepelnú zložku (iontoforézy, ultrazvuk, magnitofory, Diadynamické prúdov atď.), Je určený na účely riešenia a protizápalovej liečby, profylaxia "adhezívne ochorenia."
• Po odstránení endometriózy chirurgicky alebo potlačenie ich aktivity hormonálnych prípravkov pre odstránenie neuropsychiatrické prejavy, adhézie a zjazvené tkanivo infiltrácie a pre normachizatsii funkciu gastrointestinálneho traktu, je účelné využiť stredisko faktory (radón a jód-brómové vody).
• Liečenie neurologických prejavov u pacientov s ochorením endometria nedá odstrániť iba porúch periférneho nervového systému, ale tiež zabrániť rozvoju neurózy podobných stavov. Terapia by mala byť účelná vzhľadom na identifikované neurologické syndrómy. Použitie fyzických a liečebných faktorov, trankvilizér, analgetikum, psychoterapia, akupunktúra umožňuje rýchlejšiu elimináciu neurologických porúch.

Predpoveď

Úspech chirurgického zákroku na obnovenie reprodukčnej funkcie závisí od prevalencie endometriózy: účinnosť liečby v štádiu I ochorenia je 60%, pričom prevalencia endometriózy je 30%. V priebehu 5 rokov po chirurgickej liečbe sa objavili recidívy ochorenia u 19% pacientov.

Pri použití hormonálnej liečby zaznamenalo 70-90% žien zníženie bolesti a zníženie intenzity menštruačného krvácania. Frekvencia opakovania endometriózy jeden rok po ukončení liečby je 15-60%, frekvencia tehotenstva je 20-70%, v závislosti od skupiny liekov.