Adenóm prostaty - prehľad informácií

Adenóm prostaty je proces proliferácie parauretrálnych žliaz, ktorý začína v dospelosti a vedie k vzniku porúch močenia.

Na označenie ochorenia „adenóm prostaty“ v rôznych štádiách akumulácie poznatkov o ňom sa používali nasledujúce definície: ochorenie prostaty, benígna hypertrofia prostaty, nádor prostaty, dyshormonálna adenomatózna prostatopatia, adenóm parauretrálnych žliaz, benígne zväčšenie prostaty, nodulárna hyperplázia prostaty, adenóm prostaty.

Adenóm prostaty je najčastejším urologickým ochorením v starobe a senilnom veku - zväčšenie prostaty sa vyskytuje u 30-40% mužov nad 50 rokov. Pri rozvoji benígnej hyperplázie prostaty zohráva hlavnú úlohu hormonálna nerovnováha počas starnutia: zníženie produkcie androgénov semenníkmi vedie k zvýšenej produkcii gonadotropného hormónu hypofýzou, ktorá stimuluje proliferáciu tkaniva parauretrálnych žliaz. V tomto prípade sa počiatočná (prostatická) časť močovej trubice predlžuje, jej priemer sa znižuje v dôsledku vyčnievania zadnej časti do lúmenu, čo vytvára odpor proti prúdeniu moču z močového mechúra. Chronická retencia moču postupuje a v dôsledku toho dochádza k dilatácii močovodov, panvičiek a kalichov. Výsledné porušenie urodynamiky je ďalej komplikované rozvojom chronickej pyelonefritídy a zlyhania obličiek. Úmrtnosť na ochorenie, ako je adenóm prostaty, nastáva hlavne z 3 dôvodov: urémia, sepsa a komplikácie z chirurgických zákrokov. Jedinými rizikovými faktormi pre rozvoj ochorenia, ako je adenóm prostaty, sú starnutie a hladina androgénov v krvi. Úloha ďalších faktorov pri rozvoji benígnej hyperplázie prostaty – ako je sexuálna aktivita, sociálny a rodinný stav, užívanie tabaku a alkoholu, príslušnosť ku krvnej skupine, srdcové choroby, cukrovka a cirhóza pečene – zatiaľ nebola potvrdená.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia

Adenóm prostaty je najčastejším ochorením u starších mužov a môže sa prejaviť už vo veku 40 – 50 rokov. Sociálny význam a relevantnosť problému zdôrazňujú demografické štúdie WHO, ktoré poukazujú na výrazný nárast populácie planéty nad 60 rokov vrátane mužov, ktorý výrazne prevyšuje rast populácie ako celku. Tento globálny vzorec je charakteristický aj pre našu krajinu. Štatistické údaje o frekvencii ochorenia sú založené na klinických a patomorfologických štúdiách.

Zaznamenáva sa nárast prevalencie z 11,3 % vo veku 40 – 49 rokov na 81,4 % vo veku 80 rokov. Po 80 rokoch sa adenóm prostaty vyskytuje u 95,5 % mužov. Počas preventívnych vyšetrení mužov nad 50 rokov sa adenóm prostaty zistí u 10 – 15 % pacientov. Ultrazvukové vyšetrenie – u 30 – 40 % pacientov v rovnakej vekovej skupine. Prítomnosť morfologických znakov, ako aj ich zväčšenie, určené palpáciou alebo ultrazvukom, nie vždy koreluje so stupňom klinických prejavov ochorenia a infravezikálnou obštrukciou.

Na základe klinických pozorovaní sa zistil priamy vzťah medzi frekvenciou výrazných symptómov a vekom pacientov. V dôsledku štúdie príznakov, použitia ultrafialového ultrazvuku (UFM) a TRUS sa zistilo, že klinické príznaky sa pozorujú u 33 % mužov vo veku 40 – 49 rokov a vo veku 60 – 69 rokov dosahujú 43 %.

Iba 50 % mužov s morfologickými znakmi má teda hmatateľné zväčšenie prostaty. Následne iba polovica z nich má klinické prejavy, ktoré si vyžadujú liečbu. V priebehu štúdia problému sa veľká pozornosť venuje rizikovým faktorom vzniku adenómu prostaty. Medzi najvýznamnejšie patrí vek a normálny funkčný stav semenníkov. U mužov kastrovaných pred dosiahnutím puberty sa adenóm nevyvíja, len niekoľko pozorovaní zaznamenalo výskyt ochorenia po kastrácii v puberte. Farmakologické zníženie hladín testosterónu na hodnoty po kastrácii tiež vedie k zmenšeniu veľkosti prostaty pri adenóme.

Adenóm prostaty (predstata) a stupeň sexuálnej aktivity mužov spolu nesúvisia. V súčasnosti sa uznáva, že adenóm prostaty sa u černochov pozoruje o niečo častejšie, čo bolo dokázané štúdiom epidemiologickej situácie v rôznych regiónoch sveta. Na druhej strane, nižšia miera prevalencie pozorovaná u obyvateľov východných krajín, predovšetkým Japonska a Číny, súvisí so zvláštnosťami miestnej stravy, ktorá obsahuje veľké množstvo fytosterolov, ktoré majú preventívny účinok.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Príznaky adenómy prostaty

Adenóm prostaty sa delí na tri štádiá (v závislosti od stupňa urodynamickej poruchy). V prvom štádiu (kompenzácia) je močenie ťažké začať, čo je sprevádzané namáhaním. Často sa vyskytuje pocit neúplného vyprázdnenia močového mechúra, pozoruje sa polakizúria počas dňa aj v noci, prúd moču sa stáva pomalým, prerušovaným. Pri podchladení, konzumácii alkoholických nápojov, korenených jedál, užívaní určitých liekov, stagnácii krvi v panvových orgánoch (napríklad pri dlhodobom sedení) sa u pacientov môže vyskytnúť akútna retencia moču. Druhé štádium (dekompenzácia) sa prejavuje výrazným oneskorením začiatku močenia, pomalým, vertikálnym prúdom moču, predĺžením močenia až na niekoľko minút, pocitom neúplného vyprázdnenia močového mechúra, mimovoľným únikom moču na konci močenia. Počas tohto obdobia ochorenia sa v močovom mechúre zisťuje zvyškový moč (50 ml alebo viac).

Existuje riziko vzniku pyelonefritídy a často akútnej ischúrie. V treťom štádiu ochorenia - úplnej dekompenzácii - sa vyvíja atónia a preťaženie močového mechúra. Pri preplnenom močovom mechúre sa môže vyskytnúť močová inkontinencia (moč sa uvoľňuje po kvapkách mimovoľne) - tzv. paradoxná ischúria. Pyelonefritída, ktorá sa vyskytuje v druhom štádiu ochorenia, postupuje, čo vedie k rozvoju chronického zlyhania obličiek. Často sa pozoruje krvácanie z rozšírených žíl prostatickej časti močovej rúry a krčka močového mechúra.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Etapy

Adenóm prostaty má klinický priebeh, v ktorom sa rozlišujú tri štádiá (kompenzácia, subkompenzácia a dekompenzácia):

• v I. štádiu ochorenia sa u pacientov vyskytujú poruchy močenia s úplným vyprázdnením;
• v II. štádiu je funkcia močového mechúra výrazne narušená a objavuje sa zvyškový moč;
• V treťom štádiu sa vyvíja úplná dekompenzácia funkcie močového mechúra a paradoxná ischúria.

Nevýhodou tejto klasifikácie je nedostatok údajov o anatomických a funkčných zmenách v horných močových cestách a obličkách. Poruchy močenia, v závislosti od závažnosti infravezikálnej obštrukcie, v kombinácii so sprievodnými príznakmi a komplikáciami tvoria klinický obraz ochorenia. V tomto prípade nemusí adenóm prostaty zodpovedať stupňu poruchy močenia a závažnosti klinických symptómov. Je dôležité poznamenať, že klinický priebeh u pacientov je taký rozmanitý, že možno rozlíšiť viac štádií, ale niektoré znaky prechodu z jedného štádia do druhého nemožno zohľadniť. Preto sa z dôvodov kontinuity a klinickej vhodnosti považuje za opodstatnené zachovať klasickú klasifikáciu pozostávajúcu z troch štádií. Moderná klinická klasifikácia je založená na charakteristikách funkčného stavu horných močových ciest a obličiek.

Adenóm prostaty v 1. štádiu sa vyznačuje úplným vyprázdnením v dôsledku kompenzačných zmien detruzora, jeho hypertrofie a absencie významných zmien vo funkčnom stave obličiek a horných močových ciest.

V tomto štádiu pacienti zaznamenávajú zmenu v dynamike močenia, ktoré sa stáva menej voľným, menej intenzívnym a častejším. Noktúria sa objavuje až 2-krát alebo viackrát. Počas dňa nemusí byť močenie častejšie, ale nedochádza k nemu okamžite, ale po určitej dobe čakania, najmä ráno. Neskôr sa denné močenie stáva častejším na pozadí poklesu objemu moču vylúčeného naraz. Charakteristickým znakom je výskyt imperatívnych nutkaní, pri ktorých pacient nedokáže oddialiť začiatok močenia až po močovú inkontinenciu. Moč sa vylučuje pomalým prúdom, niekedy smeruje takmer vertikálne a netvorí, ako je normálne, krivku charakteristického parabolického tvaru. Zároveň pacienti na uľahčenie vyprázdňovania často napínajú svaly prednej brušnej steny na začiatku a na konci močenia.

Adenóm prostaty (prostaty) štádium I - hlavným znakom tohto štádia je efektívne vyprázdňovanie v dôsledku kompenzačnej hypertrofie jej svalov. Zvyškový moč nie je prítomný alebo je jeho množstvo nevýznamné.

Funkčný stav obličiek a horných močových ciest neutrpí významné poškodenie, zostáva kompenzovaný (latentné alebo kompenzačné štádium chronického zlyhania obličiek). V tomto štádiu môže byť stav pacienta stabilný bez progresie po mnoho rokov vďaka rezervnej kapacite močového mechúra, horných močových ciest a obličiek.

Vyčerpanie kompenzačných rezerv znamená prechod do ďalšieho štádia - adenómu prostaty 2. štádia. Je charakterizovaný medzistupňami dysfunkcie horných močových ciest a obličiek. Pacient pri močení úplne nevyprázdni moč, objaví sa 100-200 ml zvyškového moču, ktorého objem sa zvyšuje.

V detruzore sa vyvíjajú dystrofické zmeny, v dôsledku ktorých stráca schopnosť aktívne vylučovať moč počas kontrakcie a rozširuje sa. Na vyprázdnenie močového mechúra sú pacienti nútení napínať brušné svaly počas celého aktu močenia, čo je ďalším faktorom zvyšujúcim intravezikálny tlak. Močenie je prerušované, viacfázové, s prestávkami trvajúcimi niekoľko minút. V dôsledku zvýšeného tlaku v močovom mechúre, mechanickej kompresie močovodových otvorov hyperplastickým tkanivom a slučkovitými zväzkami preťažených svalov, ako aj straty elasticity svalových štruktúr detruzora sa pozoruje porušenie transportu moču hornými močovými cestami a ich rozširovanie. Na tomto pozadí funkcia obličiek naďalej klesá (kompenzované alebo prerušované štádium zlyhania obličiek). Progresívny pokles funkcie obličiek sa prejavuje smädom, suchosťou, horkosťou v ústach, polyúriou atď.

Zlyhanie kompenzačných mechanizmov znamená prechod ochorenia do konečného III. štádia vývoja ochorenia, ktoré sa vyznačuje úplnou dekompenzáciou funkcie močového mechúra, horných močových ciest a intermitentným alebo terminálnym štádiom zlyhania obličiek. Močový mechúr stráca schopnosť kontrakcie, jeho vyprázdňovanie je neúčinné aj za účasti extravezikálnych síl. Stena močového mechúra je natiahnutá, je preplnená močom a možno ju určiť vizuálne alebo palpáciou v podbrušku. Guľovitý tvar, jeho horný okraj vyvoláva dojem nádoru siahajúceho po úroveň pupka alebo vyššie. Pacient pociťuje neustálu nutkanie na vyprázdnenie. V tomto prípade sa moč uvoľňuje veľmi často a nie v prúde, ale po kvapkách alebo malých porciách.

Dlhodobá chronická retencia veľkých objemov moču spôsobuje postupné oslabovanie nutkania na močenie a bolesť v dôsledku rozvoja atónie močového mechúra. V dôsledku jeho preplnenia pacienti zaznamenávajú obdobia nočného a potom denného neustáleho mimovoľného uvoľňovania moču po kvapkách. Pozoruje sa teda paradox kombinácie retencie moču a inkontinencie, ktorý sa nazýva paradoxná ischúria.

Adenóm prostaty (predstata) štádium III - pacienti zaznamenávajú výrazné rozšírenie horných močových ciest a progresívne zhoršenie čiastočných funkcií renálneho parenchýmu v dôsledku obštrukčnej uropatie. Bez lekárskej starostlivosti prerušované štádium chronického zlyhania obličiek prechádza do terminálneho štádia, zvyšuje sa azotémia, dochádza k poruchám rovnováhy vody a elektrolytov a pacient zomiera na urémiu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika adenómy prostaty

Adenóm prostaty sa zisťuje na základe:

• subjektívne výskumné údaje;
• digitálne rektálne vyšetrenie, ktoré umožňuje určiť veľkosť a konzistenciu prostaty;
• ultrazvukové vyšetrenie, ktoré poskytuje informácie o stave nielen prostaty, ale aj obličiek a močových ciest;
• funkčné metódy na stanovenie urodynamiky (rýchlosť prietoku moču, čas močenia atď.) - vykonávanie urofluorometrie;
• laboratórne testy - detekcia prostatického špecifického antigénu (PSA), ktorý by normálne nemal prekročiť 3-4 ng/ml;
• údaje z röntgenových vyšetrení: exkrečná urografia s neskorou cystografiou, cystografia s kyslíkom, cystografia s kontrastnou látkou a dvojitým kontrastom podľa Kneise-Schobera. To nám umožňuje určiť prítomnosť alebo neprítomnosť porušeného odtoku moču z horných močových ciest, vizualizovať BGP, diagnostikovať kamene a divertikuly močového mechúra, určiť zvyškový moč a vykonať diferenciálnu diagnostiku so sklerózou krčka močového mechúra;
• výsledky endoskopického vyšetrenia vykonaného na identifikáciu hyperplastickej prostaty, stanovenie zdrojov krvácania z močového mechúra, identifikáciu divertikul a močových kameňov, diagnostiku zväčšeného stredného laloku a vypracovanie liečebných taktík.

V sporných situáciách sa vykonáva perineálna alebo transrektálna biopsia prostaty, počítačová tomografia a magnetická rezonancia.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Liečba adenómy prostaty

Jedinou celosvetovo akceptovanou liečebnou metódou, ktorá umožňuje pacientovi zbaviť sa ochorenia, ako je adenóm prostaty, je chirurgický zákrok. V posledných rokoch sa však čoraz viac používa konzervatívna terapia, ktorá sa vykonáva v počiatočných štádiách ochorenia alebo v prípade absolútnych kontraindikácií chirurgického zákroku. Pri prvých príznakoch obštrukcie odtoku moču sa na prevenciu kŕčov hladkých svalov hrdla močového mechúra používajú adrenergné blokátory - prazorín (1 mg/deň), alfuzosín (5 mg/deň), omnik (0,4 mg/deň), kardura (2 mg/deň). Lieky v tejto skupine sú účinné u 70 % pacientov. Obmedzenia používania týchto liekov sú spôsobené obnovením urodynamických porúch 1-2 mesiace po vysadení lieku (sú potrebné opakované liečebné cykly) a vedľajšími účinkami vo forme zníženia krvného tlaku (neodporúča sa pri ťažkej ateroskleróze, mozgových príhodách, sklone k hypotenzii). Adenóm prostaty sa lieči rastlinnými prípravkami obsahujúcimi extrakt z kôry africkej slivky (tadenan 50-100 mg/deň), lipidovo-steroidný extrakt z americkej trpasličej palmy (permixon 320 mg/deň) atď. Tieto látky, používané v kúrach počas 3-6 mesiacov, nielen zlepšujú hemodynamiku, ale vedú aj k zmenšeniu veľkosti prostaty bez zníženia libida a potencie (na rozdiel od finasteridu, inhibítora 5-a reduktázy).

Na rozhodnutie o chirurgickej operácii pečene je potrebná kombinácia troch zložiek: hyperplázia prostaty, porucha močovej funkcie a intravezikálna obštrukcia.

Chirurgická liečba zahŕňa otvorenú prostatektómiu, transuretrálnu resekciu (TUR), laserovú deštrukciu a abláciu (odstránenie časti tkaniva) prostaty, ako aj paliatívne chirurgické metódy - kryodeštrukciu prostaty, trokarovú cystostómiu, epicystostómiu - na odtok moču v 3. štádiu ochorenia. Pacienti, ktorí majú aj ochorenie, ako je adenóm prostaty, musia byť neustále sledovaní a keďže sa príznaky obštrukcie zvyšujú, množstvo zvyškového moču a hmotnosť zvyšujú, musí sa rozhodnúť v prospech jedného alebo druhého typu! Pečeň.

Pooperačná starostlivosť má veľký význam pri rehabilitácii geriatrických pacientov. Je potrebné starostlivo sledovať, najmä v prvých hodinách po operácii, farbu moču uvoľňovaného z močového mechúra, aby sa včas odhalila komplikácia, ako je krvácanie (výskyt intenzívne sfarbeného moču so zrazeninami na pozadí poklesu krvného tlaku a tachykardie). Predstavu o prímesi krvi v moči možno získať nanesením niekoľkých kvapiek moču na gázu: porovnajú sa kruhy moču (zvonku) a krvi (v strede kvapky), ktoré sa vytvoria po niekoľkých minútach. Treba vziať do úvahy, že uvoľňovanie tmavohnedého, hnedého moču neznamená prebiehajúce krvácanie, ale skôr vymývanie farbív z predtým vytvorených zrazenín močom.

V prvých dňoch po operácii môže pacienta obťažovať bolestivé falošné nutkanie na močenie (v dôsledku stehov umiestnených na hrdle močového mechúra a podráždenia steny močového mechúra drenážnou trubicou). Pacienta treba upozorniť, že namáhanie a pokus o močenie pri týchto nutkaniach je zakázané.

Ak sú drenáže, sú na oddelení predĺžené pomocou polymérových trubíc a pripojené k priehľadným zberačom moču, do ktorých sa predtým naleje malé množstvo antiseptického roztoku. Je potrebné pravidelne meniť zberače moču a sledovať charakter výtoku, brať do úvahy množstvo vylúčeného moču (samostatne - vylúčeného samostatne a drenážami) a porovnávať ho s objemom vypitej tekutiny. Močový mechúr sa denne premýva.

Ak po operácii zostane epicystostómia, potom je potrebný permanentný uretrálny katéter nie na drenáž močového mechúra, ale na lepšie vytvorenie prostatickej časti močovej trubice na ňom, ktorá sa odstráni spolu s nádorom; v tomto prípade nemusí absencia výtoku cez katéter predstavovať žiadne nebezpečenstvo. Ak pacient podstúpi adenomektómiu so slepým stehom močového mechúra, potom je zabezpečenie dobrej funkcie permanentného uretrálneho katétra a jeho fixácia mimoriadne dôležité.

Aby sa predišlo tromboembolickým komplikáciám, ktoré sú bežné u geriatrických pacientov, holeňové kosti sa deň pred operáciou obviažu elastickým obväzom a pacient sa včas aktivuje (po väčšine urologických operácií začínajú pacienti chodiť už nasledujúce ráno).

V prípade pooperačnej retencie moču by sa vyprázdňovanie močového mechúra nemalo odkladať o viac ako 12 hodín, pretože jeho dlhšie pretiahnutie okrem negatívneho vplyvu na horné močové cesty vedie k ešte väčšiemu zníženiu kontraktilnej schopnosti detruzora a spomaľuje obnovenie spontánneho močenia. Prevencia tejto komplikácie spočíva v tom, že sa pacientovi umožní čo najskôr močiť v stoji pomocou liekov, ktoré zvyšujú kontrakcie detruzora: roztok pilokarpínu (1% - 1,0) alebo proserín (0,5% - 1,0). Len v extrémnych prípadoch sa používa katetrizácia močového mechúra gumeným katétrom.

Od druhého dňa po operácii je potrebné začať s fyzioterapiou: cvičenia na končatinu, dychové cvičenia, sedenie, státie atď.

[ 26 ], [ 27 ]

Prevencia

Prevencia hyperplázie prostaty (u mužov stredného, staršieho a starého veku) spočíva v aktívnom motorickom režime. Vyhýbajte sa koreneným jedlám, marinádam a alkoholu. Užitočná je zelenina a ovocie, doplnenie nedostatku vitamínov v zimno-jarnom období a kúry diuretickej fytoterapie. Nevyhnutné sú opatrenia na prevenciu zápchy. Pacientom treba odporučiť spať na tvrdej posteli a príliš sa neprikrývať.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]