Akútny zápal stredného ucha

Akútny zápal stredného ucha je akútne zápalové ochorenie charakterizované postihnutím sliznice stredného ucha (sluchová trubica, bubienková dutina, jaskyňa a vzduchové bunky mastoidného výbežku) do patologického procesu.

[ 1 ]

Epidemiológia

Akútny zápal stredného ucha je jednou z najčastejších komplikácií komunitne získaných infekcií horných dýchacích ciest u detí a v súčasnosti zaujíma dominantné miesto v štruktúre detskej patológie. Je to spôsobené vysokou prevalenciou akútnych respiračných ochorení, ktoré zohrávajú významnú úlohu v patogenéze akútneho zápalu stredného ucha a tvoria až 90 % všetkých infekčných patológií u detí. Výskyt chrípky na 100 000 detí do 1 roka je 2 362 prípadov, vo veku 1 – 2 roky – 4 408 a vo veku 3 – 6 rokov – 5 013 prípadov. Akútny zápal stredného ucha sa vyskytuje u 18 – 20 % detí trpiacich akútnou respiračnou vírusovou infekciou.

Počas prvého roka života je u 62 % detí diagnostikovaná aspoň jedna epizóda akútneho zápalu stredného ucha a u 17 % sa opakuje až trikrát. Do 3 rokov trpí akútnym zápalom stredného ucha 83 % detí, do 5 rokov 91 % a u 7 – 93 % detí.

Na Ukrajine trpí každoročne akútnym zápalom stredného ucha približne 1 milión ľudí. Výskyt akútneho zápalu stredného ucha u detí v európskych krajinách dosahuje 10 %, v USA je toto ochorenie každoročne registrované u 15 % detskej populácie. Podiel akútneho zápalu stredného ucha v štruktúre ochorení sluchového orgánu je 30 %. Takmer každé piate (18 %) dieťa s akútnym zápalom stredného ucha má závažný alebo komplikovaný priebeh ochorenia. U 12 % pacientov sa vyvíja poškodenie neuroepiteliálnych buniek špirálového orgánu, po ktorom nasleduje senzorineurálna strata sluchu a hluchota.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príčiny akútny zápal stredného ucha

Hlavnými etiologickými faktormi akútneho zápalu stredného ucha sú Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. Určitú úlohu pri výskyte akútneho zápalu stredného ucha zohráva vírusová infekcia. Potvrdzujú to najmä údaje o korelácii frekvencie respiračných infekcií a akútneho zápalu stredného ucha, pričom vysoká frekvencia (59 %) detekcie vírusov v nosohltane pacientov s akútnym zápalom stredného ucha.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Rizikové faktory

Rizikové faktory akútneho zápalu stredného ucha u detí:

• prítomnosť myxoidného tkaniva v dutinách stredného ucha (u malých detí);
• široká, rovná, krátka a horizontálnejšie umiestnená sluchová trubica;
• významná frekvencia hypertrofie a chronického zápalu faryngeálnych mandlí;
• neúplná pneumatizácia spánkovej kosti.

Okrem toho je potrebné zohľadniť zlyhanie imunitných mechanizmov detského tela a fyziologické (prechodné) stavy imunodeficiencie novorodencov.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Patogenézy

Vplyv patogénov (vírusov, baktérií) na sliznicu nosa a nosohltana pri akútnych respiračných ochoreniach iniciuje kaskádu morfofunkčných zmien, ktoré zohrávajú kľúčovú úlohu pri rozvoji zápalových zmien v strednom uchu a formovaní klinických prejavov akútneho zápalu stredného ucha. Postupný rozvoj zápalových zmien v strednom uchu pri akútnych respiračných ochoreniach (najčastejšej príčine akútneho zápalu stredného ucha) je spojený so škodlivým účinkom vírusov a baktérií na riasinkový epitel počiatočných častí dýchacích ciest a sluchovej trubice. Hlavnú úlohu pri rozvoji akútneho zápalu stredného ucha zohrávajú prozápalové mediátory, ktoré riadia intenzitu a smer imunitných reakcií a tiež zabezpečujú realizáciu najdôležitejších účinkov zápalovej reakcie (zvýšená vaskulárna permeabilita, zvýšená sekrécia hlienu, migrácia leukocytov do miesta zápalu a ich degranulácia atď.).

Klinické ekvivalenty uvedených porúch sú hyperémia, edém sliznice nosa a nosohltana, narušenie fyziologických dráh transportu sekrétov sliznice, hromadenie nazofaryngeálneho sekrétu v oblasti hltanového otvoru zvukovodu, tvorba nazofaryngeálno-tubárneho refluxu a dysfunkcia zvukovodu. Prirodzeným dôsledkom morfofunkčných posunov je rýchly pokles intratympanického tlaku a parciálneho tlaku kyslíka v bubienkovej dutine, narušenie cirkulácie vzduchu, transudácia tekutiny z mikrocirkulácie, mikrobiálna kontaminácia dutín stredného ucha a následný rozvoj akútnych zápalových zmien. Za týchto podmienok sa pravdepodobne prudko zvyšuje superinfekcia, dlhotrvajúci priebeh zápalového procesu a tvorba komplikácií.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Príznaky akútny zápal stredného ucha

Príznaky akútneho zápalu stredného ucha sa vyznačujú výskytom sťažností na bolesť, upchatie a pocit hluku v uchu, strata sluchu, autofónia. U novorodencov a detí v prvom roku života sa pozorujú nasledujúce príznaky: úzkosť, poruchy spánku, krik, túžba ležať na boku, odmietanie jedla a prípadne regurgitácia. Telesná teplota dosahuje 38 °C a viac. Progresia zápalového procesu je sprevádzaná zvýšenou bolesťou, výraznou stratou sluchu a zhoršením príznakov intoxikácie. Pozoruje sa pretrvávajúce zvýšenie teploty (až na 39 – 40 °C), dieťa sa stáva apatickým, nereaguje na hračky, odmieta jesť a objavuje sa nočný nepokoj a krik. V tomto štádiu vývoja akútneho zápalu stredného ucha môže byť nepokoj nahradený adynamiou, regurgitácia sa stáva častejšou, objavuje sa „bezdôvodné“ vracanie, môžu sa vyskytnúť zášklby a krátkodobé kŕče. Otoskopické zmeny sa vyznačujú výraznou hyperémiou a vydutím bubienka, ktoré je spôsobené tlakom exsudátu.

V dôsledku tlaku a proteolytickej aktivity exsudátu sa ušný bubienok stenčuje a perforuje, čo spôsobuje hnisavý výtok z ucha. V tomto prípade sa intenzita bolesti znižuje, teplota postupne klesá a príznaky intoxikácie miznú. Strata sluchu pretrváva. Po odstránení hnisu z vonkajšieho zvukovodu otoskopia často odhalí „pulzujúci reflex“ - trhavý (pulzujúci) tok hnisu z bubienkovej dutiny cez malú perforáciu v bubienku. Neskôr, s priaznivým priebehom zápalového procesu, sa zaznamená pokles a vymiznutie hnisavého výtoku z ucha a celkový stav pacienta sa normalizuje. Otoskopia odhalí neprítomnosť exsudátu vo vonkajšom zvukovode, zvyškovú hyperémiu, injekciu ciev bubienka a malú perforáciu, ktorá sa vo väčšine prípadov sama uzavrie. S priaznivým priebehom ochorenia sa sluch postupne obnovuje.

Atypický priebeh akútneho zápalu stredného ucha nie je nezvyčajný. V niektorých prípadoch môže byť akútny zápal stredného ucha sprevádzaný absenciou bolestivého syndrómu, výraznou teplotnou reakciou, prítomnosťou zakaleného, mierne zhrubnutého bubienka so slabo definovanými identifikačnými orientačnými bodmi. V iných - rýchlym zvýšením teploty (až na 39-40 °C), silnou bolesťou v uchu, výraznou hyperémiou bubienka, rýchlym zvýšením intoxikácie, výskytom neurologických príznakov (vracanie, pozitívne Kernigove príznaky, Brudzinského), príznakmi mastoiditídy a inými otogénnymi komplikáciami. Napriek priaznivému priebehu akútneho zápalu stredného ucha existuje vo väčšine prípadov vysoká pravdepodobnosť vzniku otogénnych komplikácií. Je to do značnej miery spôsobené nedostatočnou imunitnou odpoveďou u malých detí, vekom súvisiacimi štruktúrnymi znakmi stredného ucha, patogenitou a virulenciou etiologicky významnej mikroflóry.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Etapy

Akútny zápal stredného ucha sa vyznačuje určitou postupnosťou vývoja patologického procesu a symptómov. Z praktického hľadiska je vhodné rozlišovať tri štádiá typického priebehu akútneho zápalu stredného ucha.

I. štádium katarálneho zápalu

Toto štádium sa vyznačuje sťažnosťami na bolesť ucha, zvýšenou telesnou teplotou, zníženým sluchom; vyšetrenie odhalí stiahnutie a napumpovanie ciev (hyperémia) ušného bubienka. Celkový stav (slabosť, malátnosť atď.) je do značnej miery určený závažnosťou príznakov akútneho respiračného ochorenia.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

II. štádium hnisavého zápalu

• a) neperforujúce. Pacienti zaznamenávajú narastajúcu bolesť, malátnosť, slabosť, zvýšenú hypertermiu a výrazné zníženie sluchu. Vyšetrenie odhalí výčnelok a intenzívnu hyperémiu bubienka.
• b) perforačný. Toto štádium sa vyznačuje prítomnosťou hnisavého exsudátu vo vonkajšom zvukovode, „pulzujúcim reflexom“, zníženou bolesťou, zníženou teplotou a zníženou závažnosťou príznakov intoxikácie.

Fáza III riešenia procesu

Možné výsledky:

• zotavenie (obnovenie integrity bubienka a sluchovej funkcie);
• chronizácia procesu;
• tvorba otogénnych komplikácií (mastoiditída, tympanogénna labyrintitída atď.).

Diagnostika akútny zápal stredného ucha

Diagnóza akútneho zápalu stredného ucha v typických prípadoch zvyčajne nie je náročná a je založená na výsledkoch analýzy sťažností, anamnestických informácií (bolesť ucha, upchatie, pocit hluku v uchu, strata sluchu). Ostrú bolesť ucha u malých detí sprevádza úzkosť, hyperkinéza.

Laboratórna diagnostika

V periférnej krvi sa zisťuje neutrofilná leukocytóza a zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR).

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Inštrumentálna diagnostika

V závislosti od štádia akútneho zápalu stredného ucha môže otoskopia odhaliť stiahnutie a obmedzenú pohyblivosť bubienka s vaskulárnou injekciou (katarálny zápal v I. štádiu); výraznú hyperémiu a vydutie bubienka spôsobené tlakom exsudátu (hnisavý zápal v IIa. štádiu); „pulzujúci reflex“, čo je trhavý (pulzujúci) tok hnisu z bubienkovej dutiny cez malú perforáciu v bubienku do vonkajšieho zvukovodu (hnisavý zápal v IIb. štádiu).

Pri vyšetrení pacientov s akútnym zápalom stredného ucha je potrebné mať na pamäti vysokú pravdepodobnosť vzniku rôznych komplikácií. V tejto súvislosti je potrebné venovať pozornosť prítomnosti (neprítomnosti) takých príznakov, ako je pastovitosť kože v retroaurikulárnej oblasti, hladkosť retroaurikulárneho záhybu, vyčnievanie ušnice, prítomnosť opuchu (fluktuácie) v retroaurikulárnej oblasti (antritída, mastoiditída); asymetria tváre (otogénna neuritída tvárového nervu); meningeálne príznaky (otogénna meningitída atď.).

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Indikáciou pre konzultáciu s inými špecialistami (neurológ, neurochirurg, oftalmológ atď.) je komplikovaný priebeh akútneho zápalu stredného ucha.

Liečba akútny zápal stredného ucha

Cieľmi liečby akútneho zápalu stredného ucha sú: regresia zápalových zmien v strednom uchu, normalizácia sluchu a celkového stavu pacienta, obnovenie pracovnej kapacity.

Indikácie pre hospitalizáciu

Indikáciami pre hospitalizáciu sú vek pacienta do dvoch rokov, ako aj bez ohľadu na vek závažný a/alebo komplikovaný priebeh akútneho zápalu stredného ucha.

Nelieková liečba

Fyzioterapeutické metódy vplyvu majú protizápalový a analgetický účinok v počiatočných štádiách vývoja zápalového procesu v strednom uchu: solux, UHF, otepľovací obklad na príušnú oblasť.

Liečba drogovou závislosťou

V prvom štádiu ochorenia sa odporúča predpísať ušné kvapky s lokálnymi protizápalovými a analgetickými účinkami, intranazálne vazokonstriktory (dekengestanty), ktoré zabezpečujú obnovenie nosového dýchania a priechodnosti sluchovej trubice.

Účinnosť lokálnych antibiotík vo forme ušných kameňov pri akútnom zápale stredného ucha si vyžaduje potvrdenie. V prvom rade je to spôsobené tým, že pri vstrebaní antibiotického roztoku do vonkajšieho zvukovodu jeho koncentrácia v dutinách stredného ucha nedosahuje terapeutické hodnoty. Okrem toho je potrebné pamätať na riziko komplikácií vo vnútornom uchu pri použití kvapiek obsahujúcich ototoxické antibiotiká.

Pri zápalových zmenách v nosovej dutine sa odporúča dôkladné vypláchnutie nosa 0,9 % roztokom chloridu sodného a odsávanie nosových sekrétov.

Antipyretiká sa používajú, keď teplota stúpne na 39 °C a viac.

Systémová antibakteriálna liečba je indikovaná vo všetkých prípadoch stredne závažného a závažného akútneho zápalu stredného ucha, ako aj u detí mladších ako 2 roky a u pacientov s imunodeficienciou. V miernych prípadoch [absencia výrazných príznakov intoxikácie, syndrómu bolesti, hypertermie (do 38 °C)] sa antibiotikám možno vyhnúť. Ak však nedôjde k pozitívnym zmenám vo vývoji ochorenia do 24 hodín, mala by sa použiť antibiotická liečba. Pri empirickej antibiotickej liečbe akútneho zápalu stredného ucha by sa mali uprednostňovať lieky, ktorých spektrum účinku pokrýva rezistenciu najpravdepodobnejších patogénov. Okrem toho by sa antibiotikum v účinnej koncentrácii malo hromadiť v mieste zápalu, mať baktericídny účinok, byť bezpečné a dobre tolerované. Dôležité je tiež, aby perorálne antibiotiká mali dobré organoleptické vlastnosti a boli vhodné na dávkovanie a podávanie.

Pri empirickej antibakteriálnej liečbe akútneho zápalu stredného ucha je liekom voľby amoxicilín. Alternatívnymi liekmi (predpísanými pri alergiách na beta-laktámy) sú moderné makrolidy. Pri absencii klinickej účinnosti do 2 dní, ako aj u pacientov, ktorí dostávali antibiotiká počas posledného mesiaca, sa odporúča predpísať amoxicilín + kyselinu klavulánovú, alternatívnymi liekmi sú cefalosporíny II.-III. generácie.

V miernych a stredne ťažkých prípadoch sú indikované perorálne antibiotiká. V závažných a komplikovaných prípadoch sa má antibakteriálna liečba začať parenterálnym podaním lieku a po zlepšení stavu pacienta (po 3-4 dňoch) sa odporúča prejsť na perorálne podávanie (tzv. stupňovitá antibiotická terapia).

Trvanie antibakteriálnej liečby v nekomplikovaných prípadoch je 7-10 dní. U detí mladších ako 2 roky, ako aj u pacientov so zložitou anamnézou, závažným priebehom ochorenia a prítomnosťou otogénnych komplikácií sa môže trvanie užívania antibiotík predĺžiť na 14 dní alebo viac.

Účinnosť antibiotickej liečby je potrebné vyhodnotiť po 48-72 hodinách. Ak počas akútneho zápalu stredného ucha nedôjde k pozitívnej dynamike, je potrebné zmeniť antibiotikum.

Dôležitou súčasťou patogenetickej korekcie zmien v sliznici sluchovej trubice a dutín stredného ucha je obmedzenie účinku prozápalových mediátorov; na tento účel možno predpísať fenspirid.

Chirurgická liečba akútneho zápalu stredného ucha

Pri absencii spontánnej perforácie bubienka u pacientov s akútnym hnisavým zápalom stredného ucha (akútny zápal stredného ucha, štádium IIa), pretrvávajúcou (pretrvávajúcou) hypertermiou a príznakmi intoxikácie je indikovaná paracentéza bubienka.

Približné doby práceneschopnosti v prípade nekomplikovaného ochorenia sú 7 – 10 dní, v prípade komplikácií – až 20 dní alebo viac.

Ďalšie riadenie

V prípade opakujúceho sa akútneho zápalu stredného ucha je indikované vyšetrenie nosohltana na posúdenie stavu hltanových mandlí, odstránenie nosovej obštrukcie a porúch ventilácie sluchovej trubice spojených s adenoidnými vegetáciami. Nevyhnutné sú aj konzultácie s alergológom a imunológom.

Informácie pre pacienta by mali obsahovať odporúčania týkajúce sa správneho vykonávania lekárskych predpisov a manipulácií (používanie ušných kvapiek, výplach nosa) doma a opatrenia na prevenciu prechladnutia.

Prevencia

Primárna prevencia akútneho zápalu stredného ucha spočíva v prevencii akútnych respiračných ochorení. Veľmi dôležité je vykonávanie hygienických opatrení zameraných na odstránenie podchladenia, dodržiavanie pravidiel osobnej hygieny a otužovanie tela.

Sekundárna prevencia je súbor opatrení zameraných na prevenciu exacerbácií existujúcich chronických ochorení horných dýchacích ciest, obnovenie fyziologických mechanizmov nosového dýchania a ventilačnej funkcie sluchovej trubice. V prvom rade hovoríme o pacientoch s poruchami intranazálnych anatomických štruktúr, hypertrofiou hltanových mandlí, chronickou fokálnou infekciou v paranazálnych dutinách a podnebných mandliach. V tejto súvislosti má veľký význam včasná eliminácia ložísk chronickej infekcie (kaz, tonzilitída, sinusitída), korekcia imunodeficiencie a iných systémových porúch.

Dôležitú úlohu zohrávajú lekárske prehliadky, systematické lekárske prehliadky, úroveň informovanosti pacientov o príčinách a klinických prejavoch akútneho zápalu stredného ucha a možných komplikáciách tohto ochorenia.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Predpoveď

Prognóza nekomplikovaného a adekvátne liečeného akútneho zápalu stredného ucha je priaznivá. V prípade komplikácií, sprievodných ochorení je prognóza určená prevalenciou procesu, závažnosťou stavu pacienta, stupňom kompenzácie sprievodných ochorení, ako aj včasnosťou a primeranosťou liečebných opatrení.

[ 52 ], [ 53 ]