Akútne zlyhanie pečene u detí

Akútne zlyhanie pečene u detí (ALF) je rýchlo sa rozvíjajúca porucha syntetickej funkcie pečene, charakterizovaná ťažkou koagulopatiou a hepatálnou encefalopatiou. Absencia ochorenia pečene v anamnéze je predpokladom pre diagnózu akútneho zlyhania pečene. Zaznamenáva sa zníženie PTI alebo zvýšenie protrombínového času, ako aj zníženie koncentrácie krvného koagulačného faktora V o viac ako 50 % normy v kombinácii s akýmkoľvek štádiom hepatálnej encefalopatie trvajúcim menej ako 26 týždňov.

Termín „fulminantné zlyhanie pečene“ prvýkrát zaviedli Trey a Davidson v roku 1970 na definovanie klinického syndrómu charakterizovaného akútnym nástupom, koagulopatiou a hepatálnou encefalopatiou, ku ktorej dochádza do 8 týždňov od nástupu.

Diagnóza subfulminantného zlyhania pečene sa stanoví, keď sa zlyhanie pečene vyvinie bez hepatálnej encefalopatie do 26 týždňov.

V niektorých prípadoch sa akútne zlyhanie pečene vyskytuje na pozadí predtým nediagnostikovaného ochorenia pečene. Napríklad akútne zlyhanie pečene môže byť prvým príznakom Wilsonovej choroby alebo deficitu alfa-1 antitrypsínu. Ak sa zistia predchádzajúce ochorenia, termín „akútne zlyhanie pečene“ sa nepoužíva (pretože trvanie ochorenia presahuje 26 týždňov). Niekedy však nie je možné preukázať skutočnosť chronického ochorenia pečene. Výnimkou sú pacienti s Wilsonovou chorobou, na pozadí ktorých dochádza k infekcii vírusom hepatitídy B alebo k rozvoju autoimunitnej hepatitídy. Tieto ochorenia sú bezprostrednými príčinami krátkodobého zlyhania pečene (menej ako 26 týždňov).

Koncepty používané vo vzťahu k času nástupu hepatálnej encefalopatie po zistení žltačky:

• Hyperakútne zlyhanie pečene (menej ako 7 dní).
• Akútne zlyhanie pečene (8 až 28 dní).
• Subakútne zlyhanie pečene (4 až 12 týždňov).

Kód MKCH-10

K 72 0 Akútne a subakútne zlyhanie pečene.

K 72 9 Zlyhanie pečene, nešpecifikované.

Epidemiológia akútneho zlyhania pečene

Prevalencia akútneho zlyhania pečene je relatívne nízka. Ako ukázali štúdie, v Spojených štátoch sa ročne diagnostikuje približne 2 000 prípadov. V literatúre nie sú k dispozícii žiadne údaje o výskyte akútneho zlyhania pečene u Rusov. Úmrtnosť na akútne zlyhanie pečene je v priemere 3 – 4 osoby ročne na 1 milión obyvateľov a závisí od mnohých faktorov, predovšetkým od etiológie a veku pacienta. Prognosticky najnepriaznivejšími príčinami akútneho zlyhania pečene sú vírusová hepatitída B a hepatitída delta, ako aj vek (mladší ako 10 a starší ako 40 rokov).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Čo spôsobuje akútne zlyhanie obličiek?

Vírusová a liekmi vyvolaná hepatitída sú hlavnými príčinami akútneho zlyhania pečene. Podľa údajov získaných v USA sa vo viac ako polovici prípadov ARF vyskytuje v dôsledku poškodenia pečene vyvolaného liekmi. V 42 % prípadov je ARF spôsobené predávkovaním paracetamolom. V Európe je prvé miesto medzi príčinami ARF tiež na prvom mieste predávkovania paracetamolom. V rozvojových krajinách prevláda medzi ochoreniami spôsobujúcimi ARF vírusová hepatitída B a delta (ako koinfekcia alebo superinfekcia). Iné vírusové hepatitídy spôsobujú ARF menej často. U približne 15 % pacientov nie je možné určiť príčinu akútneho zlyhania pečene.

Príčiny akútneho zlyhania pečene

Vírusy hepatitídy A, B (+5), C, E, G7	Porucha syntézy žlčových kyselín
Cytomegalovírus	Galaktozémia
Vírus herpes simplex	Fruktozémia
Vírus Epstein-Barrovej	Tyrozinémia
Paramyxovírus	Novorodenecká hemochromatóza
Adenovírus	Wilsonova choroba
Lieky a toxíny	Deficit α-1-antitrypsínu
Závislé od dávky	Neoplastický
Paracetamol	Lymfóm
CCI4	Metastázy v pečeni z rakoviny prsníka alebo pľúc, melanóm
Otrava muchotrávkou Amanita	Súvisiace s tehotenstvom
Žltý fosfor	Akútne stukovatenie pečene v tehotenstve
Toxín Bacillus cereus	HELLP syndróm (hemolýza, zvýšené hodnoty pečeňových testov, znížený počet krvných doštičiek)
Idiosynkratický	Iné dôvody
Halothan	Budd-Chiariho syndróm
Izoniazid	Venookluzívne ochorenie
Rifampicín	Autoimunitná hepatitída
Kyselina vaproová	Ischemický šok pečene
Disulfiram	Úpal
Nesteroidné protizápalové lieky	Odmietnutá reakcia po transplantácii pečene
Nortriptylín	Kryptogénny
Reyov syndróm (kyselina salicylová)
Bylinná medicína
Iné

Príznaky akútneho zlyhania pečene

Hlavnými klinickými príznakmi akútneho zlyhania pečene sú žltačka (nie vždy diagnostikovaná) a bolesť v pravom hypochondriu. Pečeň nie je pri vyšetrení zväčšená. Charakteristický je vývoj ascitu a jeho kombinácia v závažných prípadoch s periférnym edémom a anasarkou. Na povrchu kože sa niekedy nachádzajú hematómy. Často sa pozoruje krvácanie zo slizníc gastrointestinálneho traktu, pričom pacienti majú dechtovú stolicu (meléna) alebo vracajú krv. Stanovuje sa encefalopatia rôznej závažnosti a zvýšený intrakraniálny tlak. Pri výskyte mozgového edému sa pozoruje systémová hypertenzia, hyperventilácia, zmenené pupilárne reflexy, svalová rigidita a v závažných prípadoch decerebrálna kóma.

Po užití veľkých dávok paracetamolu sa počas prvého dňa vyvíja anorexia, pacienta trápi nevoľnosť a vracanie (neskôr vymiznú). Potom sa objavia vyššie opísané príznaky akútneho zlyhania pečene.

Pri otrave hubami sa pozorujú silné bolesti brucha a vodnatá hnačka, ktoré sa vyskytujú 6-24 hodín po konzumácii húb a trvajú niekoľko dní (zvyčajne od 1 do 4 dní). Po 2-4 dňoch dochádza k PE.

Diagnóza akútneho zlyhania pečene

[ 6 ], [ 7 ]

Laboratórny výskum

• Trombocytopénia.
• Zmeny v ukazovateľoch odrážajúcich syntetickú funkciu pečene. Znížená koncentrácia albumínu a cholesterolu, krvného koagulačného faktora V a fibrinogénu, znížená aktivita AChE, znížený PTI (alebo predĺženie protrombínového času).
• Významné zvýšenie aktivity transamináz ALT a AST. V prípade predávkovania paracetamolom môže aktivita AST prekročiť 10 000 U/l (normálna - do 40 U/l). Zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy sa nie vždy zaznamená.
• Zvýšená koncentrácia bilirubínu a amoniaku v krvnom sére.
• Hypoglykémia.
• Zvýšené hladiny laktátu v sére.
• Zvýšená koncentrácia kreatinínu a močoviny v krvnom sére (s rozvojom hepatorenálneho syndrómu).

Inštrumentálna diagnostika akútneho zlyhania pečene

Ultrazvukové a Dopplerovské vyšetrenie odhaľuje nešpecifické zmeny: vyčerpanie cievneho vzoru, poruchy portálneho prietoku krvi rôzneho stupňa a voľnú tekutinu v brušnej dutine. Pečeň má malú veľkosť.

Histologické vyšetrenie biopsie pečene odhalí nekrózu hepatocytov, ktorá vo väčšine prípadov neumožňuje stanoviť príčinu ochorenia. Pri akútnom zlyhaní pečene sa punkčná biopsia nevykonáva kvôli vysokej pravdepodobnosti krvácania v dôsledku hypokoagulácie. Táto štúdia sa vykonáva iba v prípade potreby transplantácie pečene alebo počas pitvy.

Liečba akútneho zlyhania pečene

Základ liečby akútneho zlyhania pečene tvoria opatrenia zamerané na elimináciu etiologických faktorov (ak sú zistené) a terapia založená na syndróme, ktorá umožňuje korekciu komplikácií.

V prípadoch otravy paracetamolom sa výplach žalúdka vykonáva cez širokú sondu. Ak sa vo výplachovej vode nájde tableta, predpíšu sa enterosorbenty (napríklad aktívne uhlie). Ak sa vo výplachovej vode tableta nenachádza, odporúča sa podať acetylcysteín v dávke 140 mg/kg (naraz cez nazogastrickú sondu) a potom predpísať 70 mg/kg perorálne každé 4 hodiny počas troch dní. Acetylcysteín má najväčší účinok pri použití v prvých 36 hodinách po otrave paracetamolom.

Najčastejšími príčinami otravy sú huby rodu Amatia a Galerina. Huby rodu Amatia obsahujú α-amanitín, ktorý má toxický účinok ireverzibilnou inhibíciou RNA polymerázy. Terapia tohto stavu zahŕňa použitie silibinínu [perorálne v dávke 20 – 50 mg/(kg x deň)] a penicilínu G [intravenózne v dávke 1 mg/(kg x deň) alebo 1 800 000 IU/(kg x deň)]. Účinok silibinínu je založený na jeho schopnosti zabrániť zachyteniu α-amanitínu hepatocytmi a zvýšiť antioxidačnú aktivitu. Tento liek dosahuje maximálny účinok počas prvých 48 hodín po otrave. Penicilín G pomáha znižovať koncentráciu α-amanitínu v žlči prerušením enterohepatálnej cirkulácie toxínu.

Opatrenia prijaté pri zistení akútneho zlyhania pečene akejkoľvek etiológie:

• Zabezpečenie dostatočného okysličenia. Poskytnite dodatočný kyslík a v prípade potreby mechanickú ventiláciu.
• Korekcia metabolických porúch, elektrolytov a acidobázickej rovnováhy.
• Monitorovanie hemodynamických parametrov.
• Kontrola intrakraniálneho tlaku.
• Parenterálne podanie glukózy na korekciu hypoglykémie.
• Podávanie manitolu na zníženie intrakraniálneho tlaku (ICP).
• Parenterálne podávanie inhibítorov protónovej pumpy alebo blokátorov histamínových receptorov II na prevenciu gastrointestinálneho krvácania.

Liečba komplikácií akútneho zlyhania pečene

Hepatálna encefalopatia

Na korekciu PE je potrebné obmedziť príjem bielkovín s jedlom a predpísať laktulózu v dávke 3-10 g/deň perorálne (deti do jedného roka - 3 g/deň, od 1 do 6 rokov - 3-7 g/deň, 7-14 rokov - 7-10 mg/deň).

Mozgový edém

Všeobecné opatrenia zahŕňajú zabezpečenie pokoja a určitej polohy hlavy (v uhle 100 stupňov k horizontálnej ploche), prevenciu arteriálnej hypotenzie a hypoxémie. Špecifická terapia spočíva v predpisovaní manitolu v dávke 0,4 g/kg každú hodinu (intravenózny bolus) až do normalizácie ICP. Treba poznamenať, že použitie tohto lieku je neúčinné pri zlyhaní obličiek a hyperosmolarite krvného séra. Pri rozvoji hepatálnej kómy má hyperventilácia často pozitívny účinok. Pri liečbe mozgového edému spôsobeného akútnym zlyhaním pečene je podávanie glukokortikoidných liekov nevhodné (kvôli nedostatku účinku).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hypokoagulácia

FFP sa podáva [intravenózne kvapkovo v dávke 10 ml/(kg x deň)] a vikasol [intramuskulárne alebo intravenózne v dávke 1 mg/(kg x deň)]. Ak sú lieky nedostatočne účinné, používajú sa faktory zrážanlivosti krvi (Feiba TIM-4 Immuno - faktory zrážanlivosti krvi II, VII, IX a X v kombinácii 75-100 IU/kg). Na prevenciu gastrointestinálneho krvácania na pozadí hypokoagulácie sa vykonáva parenterálne podávanie inhibítorov protónovej pumpy alebo blokátorov histamínových receptorov typu II [napríklad kvámatel v dávke 1-2 mg/(kg x deň) v 2-3 dávkach, ale nie viac ako 300 mg/deň].

Hepatorenálny syndróm

Liečebné opatrenia zahŕňajú doplnenie BCC v prípade hypovolémie (infúzia 5 % roztoku glukózy), podávanie dopamínu [v dávke 2 – 4 mcg/(kg h)] a ak sú lieky neúčinné, vykonáva sa hemodialýza. Odporúča sa aj použitie venovenóznej hemofiltrácie.

Vývoj sepsy je indikáciou pre použitie antibakteriálnych liekov. Lieky sa predpisujú s ohľadom na citlivosť kultivovanej mikroflóry. Použitie antibiotík sa kombinuje s pasívnou imunizáciou pentaglobínom. Novorodencom sa predpisuje 250 mg/kg, dojčatám - 1,7 ml/(kg h) intravenózne kvapkovo. Starším deťom a dospelým sa odporúča podávať 0,4 ml/(kg h), kým sa nedosiahne celková dávka 100 ml, potom sa počas nasledujúcich 72 hodín vykonáva kontinuálna infúzia pentaglobínu4 [rýchlosťou 0,2 ml/(kg h), pričom sa rýchlosť podávania zvyšuje na 15 ml/(kg h)].

Ak je konzervatívna liečba neúčinná a neexistujú žiadne kontraindikácie, odporúča sa transplantácia pečene. Stanovenie indikácií pre transplantáciu pečene je mimoriadne náročná úloha. Aj pri ťažkých formách akútneho zlyhania pečene existuje šanca na zotavenie. Na druhej strane, kedykoľvek sa môžu vyskytnúť nezvratné zmeny v iných orgánoch vrátane mozgu, ktoré sa považujú za kontraindikáciu transplantácie pečene.

Pri rozvoji akútneho zlyhania pečene dochádza k spontánnemu zotaveniu zriedkavo u pacientov s výrazne zníženou syntetickou funkciou pečene (nízka koncentrácia albumínu, závažná koagulopatia), vysokými hladinami bilirubínu, nízkou aktivitou ALT, ako aj s dlhším obdobím medzi nástupom ochorenia a objavením sa príznakov encefalopatie.

Kritériá na určenie indikácií pre transplantáciu pečene pri rozvoji akútneho zlyhania pečene (podľa údajov z rôznych štúdií):

• Zvýšená koncentrácia bilirubínu nad 299 µmol/l.
• Zvýšený protrombínový čas (viac ako 62 s).
• Aktivita ALT klesla na menej ako 1288 U/l.
• Leukocytóza (viac ako 9 tisíc).
• Trvanie ochorenia pred vznikom PE je viac ako 10,5 dňa.
• Vek mladší ako dva roky.

Prevencia akútneho zlyhania pečene

Prevencia zahŕňa liečbu a prevenciu ochorení pečene, ktoré môžu spôsobiť akútne zlyhanie pečene, vyhýbanie sa užívaniu potenciálne hepatotoxických látok a predávkovaniu liekmi vrátane paracetamolu.

Aká je prognóza akútneho zlyhania pečene?

V prípade predávkovania paracetamolom sa používajú ďalšie kritériá na posúdenie závažnosti stavu pacienta:

• Hypoglykémia (menej ako 2,5 mmol/l).
• Zvýšená koncentrácia kreatinínu (viac ako 200 mmol/l).
• Prítomnosť metabolickej acidózy (pH menej ako 7,3).
• Zvýšený protrombínový čas (viac ako 100 s).
• Telesná výchova, stupeň III.

Prítomnosť týchto porúch u detí naznačuje zvýšenú pravdepodobnosť úmrtia a tiež naznačuje zhoršenie prognózy.

Nepriaznivé prognostické faktory pri rozvoji akútneho zlyhania pečene:

• Zvýšený protrombínový čas (viac ako 100 s).
• Znížené hladiny faktora V zrážanlivosti krvi (menej ako 20 – 30 %).
• Dlhotrvajúca žltačka (viac ako 7 dní).
• Vek (do 11 a nad 40 rokov).

Akútne zlyhanie pečene spôsobené hepatitídou A alebo po otrave paracetamolom má dobrú prognózu.

Miera prežitia orgánu po transplantácii pečene vykonanej pri akútnom zlyhaní pečene zvyčajne nie je veľmi vysoká (v porovnaní s chirurgickým zákrokom pri chronickom ochorení pečene). Podľa literatúry je miera prežitia pacientov po urgentnej transplantácii počas prvého roka 66 % a 59 % do piatich rokov. Po operáciách vykonaných pri chronickom zlyhaní pečene sa v závislosti od diagnózy zaznamenáva zvýšenie prežitia na 82 – 90 % v prvom roku a na 71 – 86 % do piatich rokov.