Akútne zlyhanie srdca u detí

Akútne kongestívne zlyhanie srdca u detí je klinický syndróm charakterizovaný náhlym poškodením systémového prietoku krvi v dôsledku zníženej kontraktility myokardu.

Akútne srdcové zlyhanie u detí sa môže objaviť ako komplikácia infekčných a toxických a alergických ochorení, akútne exogénne otravy, myokarditídy, poruchy srdcového rytmu, ako aj rýchle dekompenzácia chronického srdcového zlyhania, zvyčajne u detí s vrodenou a získaných srdcových vád, kardiomyopatia, hypertenzia. Z tohto dôvodu, akútne srdcové zlyhanie môže dôjsť k deťom bez chronického srdcového zlyhania a deti s takým (akútne dekompenzovaným ťažkým chronického srdcového zlyhania).

Pri akútnom srdcovom zlyhaní srdce dieťaťa neposkytuje krvné zásobenie tela. Vyvíja sa v dôsledku zníženia kontraktility porúch myokardu alebo rytmu, ktoré interferujú s čerpacou funkciou srdca.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Čo spôsobuje akútne srdcové zlyhanie u detí?

• poškodenie myokardu;
• preťaženie objemom a / alebo tlakom;
• poruchy teplého rytmu.

Systém sympatomadrenálneho systému, mechanizmus Frank-Starling, systém renín-angiotenzín-aldosterón zohráva vedúcu úlohu v poskytovaní adaptačných kompenzačných reakcií srdca.

Ako sa u detí vyskytuje akútne srdcové zlyhanie?

U detí v prvých troch rokoch života môžu byť príčinou akútneho srdcového zlyhania vrodené ochorenie srdca, akútne infekčné ochorenia, prejavujúce sa toxickým alebo vírusovým poškodením myokardu, poruchy elektrolytov. U starších detí sa OCH zvyčajne pozoruje na pozadí infekčnej alergickej karditídy, získaných srdcových chýb, otravy. Klasický obraz OOS sa tvorí s pneumóniou. Existujú tri štádia akútneho srdcového zlyhania:

1. štádium je charakterizované znížením menšieho objemu krvi, miernej hypervolémie, dyspnoe, tachykardie, príznakov stagnácie krvi v malom alebo veľkom kruhu krvného obehu. Pomer BH a HR sa zvyšuje na 1: 3-1: 4. Pečeň je zväčšená, v pľúcach sú počuť malé vlhké a suché chrastítko, zvuky srdca sú tlmené, hranice sa zvyšujú.
2. fáza okrem uvedených znakov je sprevádzaná výraznou oligúriou, zjavným periférnym edémom, príznakmi pľúcneho edému. BH / HR = 1: 4 až 1: 5. Zvyšuje CVP, pulzuje jugulárne žily, objavuje obúvanie tváre, akrocyanózu, zvyšuje sa pečeň, vlhké dýchavice v pľúcach.
3. Krok - OCH nízku výstupnej fázy s vývojom na pozadí arteriálna hypotenzia a pľúcny edém (alebo), periférny opuch v kombinácii s ťažkým intravaskulárnej hypovolémiou (znížená CBV). Charakteristické zníženie krvného tlaku a zvýšenie CVP. Jasná oligúria.

Podľa patogenetického mechanizmu sa odlišujú energeticky dynamické a hemodynamické formy OCH. V prvom prípade je akútne srdcové zlyhanie spočíva v myokardu metabolizmus depresie v druhej - srdca v dôsledku inhibície jeho nepretržitej práce pre prekonanie vysokého vaskulárne odpor (napr aortálna stenóza alebo ústia pravej srdcovej komory).

Patogenetické formy akútneho zlyhania srdca

• Energeticky dynamická forma vzniká v dôsledku primárnych porúch metabolických a energetických procesov v myokarde (myokardiálna insuficiencia alebo astenická forma, podľa AL Myasnikova).
• Hemodynamická forma. Akútne zlyhanie srdca u detí je spôsobené preťažením a sekundárnymi metabolickými poruchami na pozadí hypertrofie (myokardiálna insuficiencia alebo hypertenzia, podľa AL Myasnikova).

Pri hodnotení akútneho srdcového zlyhania sa odporúča izolovať jeho klinické varianty.

Klinické varianty akútneho srdcového zlyhania:

• ľavá komora;
• pravá komora;
• Celková.

Hemodynamické varianty akútneho srdcového zlyhania:

• systolický:
• diastolicheskaya;
• zmiešané.

Stupne nedostatočnosti: I, II. III a IV.

Symptómy akútneho zlyhania srdca u detí

Hlavné klinické príznaky kongestívneho srdcového zlyhania: dýchavičnosť, tachykardia, zvýšený srdcový hranica vzhľadom k rozšíreniu srdcových dutín alebo hypertrofiu myokardu, zvýšenie veľkosti pečene, najmä ľavý lalok, periférny edém, zvýšenie centrálneho venózneho tlaku. Podľa údajov EchoCG je zistené zníženie ejekčnej frakcie podľa údajov rádiogramov hrudníka - stagnujúcich javov v pľúcach.

Akútna zlyhanie ľavej komory

Klinicky manifestované symptómy srdcovej astmy (intersticiálny stav OLZHN) a pľúcny edém (alveolárna fáza OLZHN). Nástup srdcovej astmy začína náhle, častejšie v skorých ranných hodinách. Počas útoku je dieťa nepokojné, sťažuje sa na nedostatok vzduchu, napätie na hrudníku, strach zo smrti. Vyskytuje sa častý bolestivý kašeľ s rozdelením rozptýleného svetla do sputa, dýchavičnosť pre zmiešaný typ. Typicky je situácia ortopná. Pri auskultácii počúvajú tvrdé dýchanie s rozšíreným výdychom. Vlhké dýchavice na začiatku nemožno počúvať alebo je zistené malé množstvo malých bubliniek na spodných častiach pľúc.

Edém pľúc sa prejavuje ťažkým dychom, inhaláciou alebo zmiešaním. Dychový dych, prebublávanie: kašeľ vlhký s priradením penového hlienu, zvyčajne zafarbený. Existujú príznaky akútnej hypoxie (bledosť, akrokyanóza), agitácia, strach zo smrti, často sa vedomie rozpadá.

[7], [8], [9], [10], [11]

Akútna porucha pravej komory

Akútna porucha pravej komory je výsledkom ostrého preťaženia pravého srdca. To nastane, keď tromboembólie z kmeňa pľúcnice a jej pobočky, vrodená srdcová chyba (stenóza pľúcnych tepien, a Ebsteinova anomálie et al.), Ťažký záchvat astmy a ďalších.

Vyvíja náhle: ihneď je pocit dušnosti, tlak na prsiach, bolesť v srdci, ťažká slabosť. Zvyšuje cyanóza rýchlo, koža je pokrytá studený pot, existuje rastúce známky alebo zvýšiť centrálny venózny tlak a preťaženie v systémovom obehu: opuchnuté krčné žily, rýchlo zvyšuje pečeň, ktorá sa stáva bolestivé. Pulz slabého plnenia je oveľa rýchlejší. Tlak krvi je znížený. Možný opuch v spodných častiach tela (s dlhou horizontálnou polohou - na zadnej alebo bočnej strane). Klinicky je z chronického zlyhania pravého ventrikulárneho systému charakterizovaný intenzívnou bolesťou pečene, ktorá je zosilnená palpáciou. Definovanie vlastnosti a dilatáciu pravej srdcovej preťaženia (zväčšenie srdca hraničí vpravo, systolický šelest nad procesom xiphoid a protodiastolic cval rytmus, dôraz II tón na pľúcnej tepne a súvisiace zmeny EKG). Zníženie plniaceho tlaku ľavej komory v dôsledku zlyhania pravého srdca, môže viesť k zníženiu objemu minút ľavej komory a rozvoja hypotenzia. Až po obraz kardiogénneho šoku.

[12], [13], [14]

Celkové akútne zlyhanie srdca u detí

Vyskytuje sa to najmä u malých detí. Je charakterizovaná príznaky hromadenie v systémovom a pľúcnom obehu (dýchavičnosť, tachykardia, zvýšenie v pečeni, jugulárnej venózny distenzia, chrôpky krepitiruyuschie jemne a v pľúcach, periférny edém), srdcové ozvy tlmený, zníženie krvného tlaku.

Kardiogénny šok

U detí sa vyskytuje pri rýchlom zvýšení zlyhania ľavej komory. Na pozadí život ohrozujúcich arytmií, zničenie srdcovej chlopne, tamponáda srdca, pľúcna embólia, akútna myokarditída, akútnej podvýživy, alebo infarktu myokardu. Súčasne dochádza k prudkému poklesu srdcového výstupu a BCC pri znížení arteriálneho a pulzného tlaku. Štetce a nohy sú studené, vzhľad kože "mramoru", "biele miesto" pri stlačení na nechty alebo v strede dlaní pomaly zmizne. Okrem toho sa spravidla vyskytuje oligúria, vedomie je rozbité, CVP sa znižuje.

[15], [16], [17], [18], [19],

Liečba akútneho zlyhania srdca u detí

Liečba akútneho srdcového zlyhania u detí sa uskutočňuje s prihliadnutím na klinické a laboratórne údaje, výsledky ďalších výskumných metód. Zároveň je veľmi dôležité určiť formu, variant a stupeň jej závažnosti, čo umožní najlepší spôsob vykonania terapeutických opatrení.

Pri ťažkom akútnom zlyhaní srdca je veľmi dôležité dieťaťu poskytnúť vznešenú pozíciu, aby sa zabezpečil pokoj. Jedlo by nemalo byť veľa. Je potrebné obmedziť príjem stolovej soli, tekutých, ostrých a vyprážaných potravín, potravín, ktoré podporujú plynatosť, ako aj stimulujúce nápoje (silný čaj, káva). Kojencom sa najlepšie podáva s materským mliekom. V niektorých prípadoch s ťažkým srdcovým zlyhaním sa odporúča vykonať parenterálnu výživu alebo sondovanie.

Základné princípy liečbe akútneho zlyhania srdca u detí je použitie srdcových glykozidov (digoxín často na parenterálne podanie), diuretiká (zvyčajne v dávke lasix 0,5-1,0mg / kg) pre odvádzanie pľúcnej obeh, kardiotroficheskih lieky (prípravky draslík) a znamená zlepšenie koronárnej a periférne obeh (komplamin, Trentalu, AGAPURIN a kol.). Poradie ich použitia závisí od štádia DOS. Takže, v stupni I sa pozornosť je venovaná zlepšenie mikrocirkulácie, kardiotroficheskoy terapia, vrátane aerotherapy. V kroku II sa liečba začína s kyslíkom, diuretiká, prípravky zlepšujúce trofismus myokardu; glykozidy potom aplikovaný pri stredne vysokej rýchlosti nasýtenia (za 24-36 hodín). V kroku III terapie OCH často začínajú sa zavedením kardiotonikami (napr Korotrop v dávke 3-5 mg / kg za minútu), pričom určenie srdcovými glykozidmi, diuretiká, kardiotroficheskih prostriedkov a až po stabilizácii hemodynamické je pripojený mikrotsirkulyanty.

V prípade dominancie srdečnej astmy na klinike (preťaženie ľavého srdca) by sa mali poskytnúť tieto opatrenia:

• hlava a horný ramenný opasok dieťaťa majú zvýšené postavenie v posteli;
• inhalácia kyslíka v koncentrácii 30-40%, podávaná maskou na tvár alebo nazálnym katétrom;
• podaním diuretiká: lasix v dávke 2-3 mg / kg PO, intramuskulárne alebo intravenózne, a (alebo) veroshpiron (Aldactone) v dávke 2,5 až 5,0 mg / kg telesnej hmotnosti v 2-3 rozdelených dávkach pod kontrolou diurézy;
• ukazuje priradenie tachykardia srdcových glykozidov - strophanthin (v dávke 0,007-0,01 mg / kg) alebo Korglikon (0,01 mg / kg), ich opakované podanie každej 6-8 hodín, aby sa dosiahol účinok, potom sa rovnakou dávkou cez 12 hodín pri nasýtení digoxínu dávkach (0,03 do 0,05 mg / kg) vo 4-6 recepciách intravenózne 6-8 hodín, potom udržiavacia dávka (úvodná dávka 75) rozdelené na 2 časti, a podávaných 12 hodín. Ďalej sa navrhuje variant urýchleného dávkovania digoxínu: 1/2 dávka intravenózne naraz, potom 1/2 dávka po 6 hodinách; po 8-12 hodinách sa pacient prenesie do udržiavacích dávok: 1/2 dávka nasýtenia v 2 dávkach po 12 hodinách.
• kardiotrofická liečba: panangín, aspartám alebo iné lieky draslíka a horčíka vo vekových dávkach.

Pri prejave alveolárneho edému pľúc sa pridáva nasledujúca liečba:

• Inhalácia 30% alkoholového roztoku počas 20 minút na zníženie tvorby spúta; 2 - 3 ml 10% roztoku antifensilánu u detí starších ako 3 roky;
• kyslíkovou terapiou až do 40-60% 02 a v prípade potreby ventiláciou s odsávaním dýchacích ciest (veľmi opatrne z dôvodu možného reflexného srdcového zlyhania), režim PEEP môže zhoršiť hemodynamiku;
• je možné predpísať mäkký edém gangliových blokátorov (pentamín) v komplexnej terapii so známym hypertenziou pľúcnych ciev a zvýšeným CVP, AD;
• prednizolónu v dávke 1-2 mg / kg alebo 3-5 mg / kg intravenózne, najmä s vývojom OCH proti infekčnej alergickej karditíde; priebeh liečby - 10-14 dní s postupným zrušením;
• zavedenie analgetík (promedol) a sedatív.

Núdzová starostlivosť pri akútnom zlyhaní ľavej komory

Ak existuje dôkaz srdcové astma a pľúcny edém dieťa odovzdať vyvýšená poloha so zníženým nohy, zabezpečiť priechodnosť dýchacích ciest, vykonávať inhalácia kyslík prechádza 30% etanolu po dobu 15-20 minút, striedajúce sa s 15 minút inhalačného navlhčeným kyslíka.

Deťom všetkých vekových skupín sa má predpísať furosemid v dávke 1-3 mg / kg intravenózne v boluse, maximálnej dávke 6 mg / kg. Za účelom zníženia pre- a afterload intravenózne podávané vazodilatátory a venovali (výpočet nitroglycerín z 0.1-0.7 ug / kghmin), nitroprusidu sodného v dávke 0,5-1 mg / kghmin).

Pokračovanie s príznakmi pľúcneho edému stabilizácie hemodynamické môže znamenať zvýšenie permeability membrány, ktorá diktuje nutnosť pridávanie komplexnej terapie kortikosteroidmi (výpočet hydrokortizónu z 2,5 až 5 mg / kghsut), prednizolón - 2-3 mg / kghsut) intravenózne alebo intramuskulárne). Pre zníženie hyperexcitabilita dýchacieho centra detí v priebehu 2 rokov ukazuje zavedenie roztoku 1% morfínu (0,05 až 0,1 mg / kg) alebo 1% roztoku, a aby sa zvýšila odolnosť k hypoxii podávať intravenózne 20% roztoku benzoan oxybutyrátu od 50- 70 mg / kg. V prítomnosti bronchospazmus a účelné bradikadii intravenózne podávaného roztoku bola 2,4% aminofylín v dávke 3-7 mg / kg v 10-15 ml 20% roztoku dextrózy. Aminofylín je kontraindikované u ischemickej choroby srdca a infarktu elektrické nestability.

Moderné metódy liečenia minimalizujú dôležitosť uloženie žilovej škrtidlo na vetve, ale ak držíte adekvátny farmakoterapia nie je možné tento spôsob hemodynamickom vykládky nielen možné, ale je potrebné použiť, a to najmä s rýchlo progresívnou pľúcny edém. Zväzky naskladaných na 2-3 ramená (hornej tretine ramena alebo stehna) po dobu 15-20 minút, s opakovaním postupu 20-30 min. Nevyhnutnou podmienkou pre to, aby pulz na distálnej tepny do turniketu.

[20], [21], [22], [23], [24]

Hypokinetický variant akútnej zlyhania ľavej komory

Na zvýšenie kontraktility myokardu sa používajú rýchlo pôsobiace lieky s krátkym polčasom rozpadu (sympatomimetiká). Z nich sa najčastejšie používajú dobutamín [2-5 μg / kgmin]] a dopamín [3-10 μg / kgghmin]. Pri dekompenzovanom srdcovom zlyhaní sa predpisujú srdcové glykozidy (0,3 mg / kg digoxínu v dávke 0,01 mg / kg alebo 0,5 mg / kg intravenózne pomaly alebo kvapkajte). Použitie srdečných glykozidov je najviac ospravedlnené u detí s tahisystolickou formou blikania alebo predsieňového flutteru.

Hyperkinetický variant akútnej zlyhania ľavej komory

Na pozadí normálneho alebo zvýšeného krvného tlaku vstupuje ganglioplegic (azametoniya bromid v dávke 2-3 mg / kg, hexamethonium - 1-2 mg / kg, arfonad - 2-3 mg / kg). Prispievajú k prerozdeleniu krvi z malého kruhu do veľkého ("krvného krviprelievania"). Sú podávané intravenózne kvapkať pod kontrolou krvného tlaku, ktorý by nemal klesnúť o viac ako 20-25%. Okrem toho, v tomto prevedení ukazuje priradenie 0,25% roztoku droperidolu (0,1-0.25 mg / kg) intravenózne a nitroglycerín, nitroprusidu sodného.

Núdzová starostlivosť pre akútnu pravicovú komoru a celkové srdcové zlyhanie

Po prvé, je potrebné odstrániť príčiny, ktoré spôsobujú zlyhanie srdca, začať liečbu kyslíkom.

Na zvýšenie kontrakčnej schopnosti myokardu vymenujte sympatomimetiká (dopamín, dobutamín). K dnešnému dňu používanie srdcových glykozidov [digoxín je predpísaný v hemodynamickej forme srdcového zlyhania pri dávke nasýtenia 0,03-0,05 mgDkgsut)]. Udržiavacia dávka je 20% dávky nasýtenia. V podmienkach hypoxie, acidózy a hyperkapnie sa nesmú predpisovať srdcové glykozidy. Nemali by sa používať s objemovým preťažením a diastolickým srdcovým zlyhaním.

Určenie vazodilatancií závisí od patogenetických mechanizmov hemodynamických porúch. Na zníženie predbežného zaťaženia je indikované vymedzenie venóznych dilatátorov (nitroglycerín) na zníženie zaťaženia - arteriálne (hydralazín, nitroprusid sodný).

Pri komplexnej terapii týchto možností srdcového zlyhania by mali byť zahrnuté kardiotrofné lieky a ak sú prítomné diuretiká, predpísané sú diuretiká (furosemid).

[25], [26], [27], [28], [29]

Núdzová starostlivosť o kardiogénny šok

Dieťa s kardiogénnym šokom by malo byť v horizontálnej polohe so zvýšeným uhlom 15-20 stupňov. S cieľom zvýšiť bcc a zvýšiť krvný tlak by mala byť infúzna terapia. Zvyčajne sa používa na tento účel reopoligljukin v dávke 5-8 ml / kg 10% roztoku glukózy a 0,9% chloridu sodného v dávke 50 ml / kg v pomere 2: 1 s prídavkom kokarboksilaey a 7,5% roztoku chloridu draselného v dávke 2 mmol / kg telesnej hmotnosti, 10% roztok dextrózy.

Pri zachovaní nízkeho krvného tlaku sú predpisované glukokortikosteroidy a sympatomimetiká (dopamín, dobutamín). Pri kardiogénnom šoku so stredne ťažkou arteriálnou hypotenziou je výhodnejšie použiť dobutamín s výraznou arteriálnou hypotenziou - dopamínom. Pri súčasnom používaní sa dosiahne výraznejší nárast krvného tlaku. S nárastom arteriálna hypotenzia dopamínu najlepšie používa v kombinácii s noradrenalínu, ktoré primárne vynaložením alfa adrenostimuliruyuschee akcie spôsobuje zúženie periférnych tepien a žíl (koronárnych a mozgových tepien dilatácie). Noradrenalín, uľahčuje centralizáciu krvného obehu, zvyšuje zaťaženie myokardu znižuje prietok krvi obličkami, podporuje rozvoj metabolickej acidózy. V tomto ohľade by sa krvný tlak, ak sa používa, mal zvýšiť len na spodnú hranicu normy.

U detí so syndrómom "defektné diastoly" rozvíjajúce na pozadí výrazného tachykardia, lieky, ktoré majú byť podávané horčíka (aspartát horečnatý a draslíka v dávke 0,2-0,4 ml / kg i.v.).

Na zníženie potreby kyslíka a poskytnutie sedatívneho účinku sa odporúča použiť intravenózne GABA (vo forme 20% roztoku 70-100 mg / kg), droperidol (0,25 mg / kg).

[30], [31], [32], [33], [34], [35]