Akútne srdcové zlyhanie u detí

Akútne srdcové zlyhanie u detí je klinický syndróm charakterizovaný náhlym prerušením systémového prietoku krvi v dôsledku zníženia kontraktility myokardu.

Akútne srdcové zlyhanie u detí sa môže vyskytnúť ako komplikácia infekčno-toxických a alergických ochorení, akútnej exogénnej otravy, myokarditídy, srdcovej arytmie, ako aj pri rýchlej dekompenzácii chronického srdcového zlyhania, zvyčajne u detí s vrodenými a získanými srdcovými chybami, kardiomyopatiou, arteriálnou hypertenziou. V dôsledku toho sa akútne srdcové zlyhanie môže vyskytnúť u detí bez chronického srdcového zlyhania aj u detí s ním (akútna dekompenzácia chronického srdcového zlyhania).

Pri akútnom srdcovom zlyhaní srdce dieťaťa neuspokojuje potrebu tela v oblasti krvného zásobovania. Vyvíja sa v dôsledku zníženej kontraktility myokardu alebo porúch rytmu, ktoré bránia srdcu vykonávať jeho pumpovaciu funkciu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Čo spôsobuje akútne srdcové zlyhanie u detí?

• poškodenie myokardu;
• preťaženie objemom a/alebo tlakom;
• poruchy srdcového rytmu.

Vedúcu úlohu pri zabezpečovaní adaptačno-kompenzačných reakcií srdca zohráva sympatoadrenálny systém, Frank-Starlingov mechanizmus a systém renín-angiotenzín-aldosterón.

Ako sa u detí vyvíja akútne srdcové zlyhanie?

U detí mladších ako 3 roky môže byť akútne srdcové zlyhanie spôsobené: vrodenou srdcovou chybou, akútnymi infekčnými chorobami prejavujúcimi sa toxickým alebo vírusovým poškodením myokardu, poruchami elektrolytov. U starších detí sa ASZ zvyčajne pozoruje na pozadí infekčno-alergickej karditídy, získaných srdcových chýb, otravy. Klasický obraz ASZ sa tvorí pri pneumónii. Existujú 3 štádiá akútneho srdcového zlyhania:

1. Štádium sa vyznačuje poklesom minútového objemu krvi, miernou hypervolémiou, dýchavičnosťou, tachykardiou, príznakmi stagnácie krvi v pľúcnom alebo systémovom obehu. Pomer frekvencie dýchania a srdcovej frekvencie sa zvyšuje na 1:3-1:4. Pečeň sa zväčšuje, v pľúcach je počuť drobné vlhké a suché sipoty, srdcové tóny sú tlmené, jeho okraje sa zväčšujú.
2. štádium, okrem vyššie uvedených príznakov, sprevádza výrazná oligúria, zjavný periférny edém, príznaky pľúcneho edému. RR/HR = 1:4-1:5. Zvyšuje sa CVP, pulzujú jugulárne žily, objavuje sa opuch tváre a akrocyanóza, zväčšuje sa pečeň a v pľúcach sa objavujú vlhké chrapľavé zvuky.
3. štádium - hyposystolická fáza akútneho srdcového zlyhania s rozvojom arteriálnej hypotenzie na pozadí pľúcneho edému a (alebo) periférneho edému v kombinácii s ťažkou intravaskulárnou hypovolémiou (zníženie objemu cirkulujúcej krvi). Charakterizované poklesom krvného tlaku a zvýšením centrálneho venózneho tlaku. Výrazná oligúria.

Podľa patogenetického mechanizmu sa rozlišujú energeticko-dynamické a hemodynamické formy ASZ. V prvom prípade je základom akútneho srdcového zlyhania depresia metabolizmu v myokarde, v druhom - útlm srdca v dôsledku jeho dlhodobej práce na prekonaní vysokého cievneho odporu (napríklad pri stenóze aorty alebo ústia pravej komory).

Patogenetické formy akútneho srdcového zlyhania

• Energeticko-dynamická forma vzniká v dôsledku primárnych porúch metabolických a energetických procesov v myokarde (myokardiálna insuficiencia v dôsledku poškodenia alebo astenická forma podľa A. L. Myasnikova).
• Hemodynamická forma. Akútne srdcové zlyhanie u detí je spôsobené preťažením a sekundárnymi metabolickými poruchami na pozadí hypertrofie (myokardiálna insuficiencia v dôsledku preťaženia alebo hypertenzná forma podľa A. L. Myasnikova).

Pri posudzovaní akútneho srdcového zlyhania je vhodné rozlišovať medzi jeho klinickými variantmi.

Klinické varianty akútneho srdcového zlyhania:

• ľavá komora;
• pravá komora;
• celkom.

Hemodynamické varianty akútneho srdcového zlyhania:

• systolický:
• diastolický;
• zmiešané.

Stupne nedostatočnosti: I, II, III a IV.

Príznaky akútneho srdcového zlyhania u detí

Hlavné klinické príznaky akútneho srdcového zlyhania sú: dýchavičnosť, tachykardia, rozšírenie srdcových okrajov v dôsledku rozšírenia srdcových dutín alebo hypertrofie myokardu, zväčšenie pečene, najmä ľavého laloku, periférny edém a zvýšený centrálny venózny tlak. Údaje z echokardiografie odhaľujú zníženie ejekčnej frakcie a údaje z röntgenu hrudníka odhaľujú preťaženie pľúc.

Akútne zlyhanie ľavej komory

Klinicky sa prejavuje príznakmi srdcovej astmy (intersticiálne štádium pľúcneho edému) a pľúcneho edému (alveolárne štádium pľúcneho edému). Záchvat srdcovej astmy začína náhle, často v skorých ranných hodinách. Počas záchvatu je dieťa nepokojné, sťažuje sa na dýchavičnosť, tlak na hrudníku, strach zo smrti. Vyskytuje sa častý, bolestivý kašeľ s uvoľňovaním riedkeho ľahkého spúta, dýchavičnosť zmiešaného typu. Typická je ortopnoe. Pri auskultácii je počuť drsné dýchanie s predĺženým výdychom. Vlhké chrapoty nemusia byť spočiatku počuť alebo sa zistí skromné množstvo jemnobublinkových chrapotov nad dolnými časťami pľúc.

Pľúcny edém sa prejavuje ako ťažká dýchavičnosť inspiračného alebo zmiešaného typu. Dýchanie je hlučné, bublavé: kašeľ je vlhký, s uvoľňovaním penivého spúta, zvyčajne ružovej farby. Príznaky akútnej hypoxie (bledosť, akrocyanóza), nepokoj, strach zo smrti, často je narušené vedomie.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Akútne zlyhanie pravej komory

Akútne zlyhanie pravej komory je dôsledkom prudkého preťaženia pravých častí srdca. Vyskytuje sa pri tromboembólii kmeňa pľúcnej tepny a jej vetiev, vrodených srdcových chybách (stenóza pľúcnej tepny, Ebsteinova anomália atď.), ťažkom záchvate bronchiálnej astmy atď.

Vyvíja sa náhle: okamžite sa objaví pocit dusenia, tlak za hrudnou kosťou, bolesť v oblasti srdca a silná slabosť. Cyanóza sa rýchlo zhoršuje, koža sa pokrýva studeným potom, objavujú sa alebo sa zintenzívňujú príznaky zvýšeného centrálneho venózneho tlaku a preťaženia v systémovom obehu: krčné žily opuchajú, pečeň sa rýchlo zväčšuje a stáva sa bolestivou. Pulz je slabý a výrazne častejší. Krvný tlak sa znižuje. V dolných častiach tela sa môže objaviť edém (pri dlhodobej horizontálnej polohe - na chrbte alebo na boku). Klinicky sa od chronického zlyhania pravej komory líši intenzívnou bolesťou v oblasti pečene, ktorá sa zintenzívňuje palpáciou. Stanovujú sa príznaky dilatácie a preťaženia pravého srdca (rozšírenie okrajov srdca doprava, systolický šelest nad mečovitým výbežkom a protodiastolický cvalový rytmus, zvýraznenie druhého tónu na pľúcnej tepne a zodpovedajúce zmeny na EKG). Pokles plniaceho tlaku ľavej komory v dôsledku zlyhania pravej komory môže viesť k poklesu minútového objemu ľavej komory a rozvoju arteriálnej hypotenzie, až po obraz kardiogénneho šoku.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Totálne akútne srdcové zlyhanie u detí

Vyskytuje sa prevažne u malých detí. Je charakterizovaná príznakmi preťaženia vo veľkom a malom kruhu krvného obehu (dýchavičnosť, tachykardia, zväčšenie pečene, opuch krčných žíl, jemné bublajúce a krepitujúce šelesty v pľúcach, periférny edém), tlmenými srdcovými ozvenami a zníženým systémovým arteriálnym tlakom.

Kardiogénny šok

U detí sa vyskytuje pri rýchlom náraste zlyhania ľavej komory na pozadí život ohrozujúcich arytmií, deštrukcie srdcových chlopní, srdcovej tamponády, pľúcnej embólie, akútnej myokarditídy, akútnej dystrofie alebo infarktu myokardu. V tomto prípade sa srdcový výdaj a BCC prudko znižujú so znížením arteriálneho a pulzného tlaku. Ruky a nohy sú studené, kožný vzor je „mramorovaný“, „biela škvrna“ pri stlačení nechtového lôžka alebo stredu dlane pomaly mizne. Okrem toho sa spravidla vyskytuje oligúria, vedomie je narušené, CVP je znížený.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Liečba akútneho srdcového zlyhania u detí

Liečba akútneho srdcového zlyhania u detí sa vykonáva s prihliadnutím na klinické a laboratórne údaje, výsledky ďalších výskumných metód. Je veľmi dôležité určiť formu, variant a stupeň jeho závažnosti, čo umožní čo najlepšiu implementáciu terapeutických opatrení.

Pri ťažkom akútnom srdcovom zlyhaní je veľmi dôležité dieťa zdvihnúť a zabezpečiť mu pokoj. Výživa by nemala byť hojná. Je potrebné obmedziť príjem kuchynskej soli, tekutín, korenených a vyprážaných jedál, potravín, ktoré podporujú plynatosť, ako aj stimulujúcich nápojov (silný čaj, káva). Dojčatám je najlepšie podávať odsaté materské mlieko. V niektorých prípadoch ťažkého srdcového zlyhania sa odporúča parenterálna výživa alebo kŕmenie sondou.

Hlavnými princípmi liečby akútneho srdcového zlyhania u detí sú použitie srdcových glykozidov (zvyčajne digoxín na parenterálne podanie), diuretík (zvyčajne lasix v dávke 0,5-1,0 mg/kg) na odľahčenie pľúcneho obehu, kardiotropných liekov (prípravky draslíka) a liekov, ktoré zlepšujú koronárny a periférny prietok krvi (komflamin, trental, agapurín atď.). Postupnosť ich použitia závisí od štádia ASZ. V štádiu I sa teda hlavná pozornosť venuje zlepšeniu mikrocirkulácie, kardiotropnej terapii vrátane aeroterapie. V štádiu II sa liečba začína kyslíkovou terapiou, diuretikami, liekmi, ktoré zlepšujú trofiku myokardu; potom sa glykozidy používajú s mierne rýchlou saturačnou rýchlosťou (za 24-36 hodín). V štádiu III akútneho srdcového zlyhania sa liečba často začína podávaním kardiotoník (napríklad dobutrex v dávke 3-5 mcg/kg za minútu), podávaním srdcových glykozidov, diuretík, kardiotropných látok a až po hemodynamickej stabilizácii sa pripájajú mikrocirkulátory.

V prípade prevalencie srdcovej astmy v klinike (preťaženie ľavých srdcových komôr) by sa mali prijať nasledujúce opatrenia:

• hlava dieťaťa a horný ramenný pletenec majú v posteli vyvýšenú polohu;
• inhalácia kyslíka s koncentráciou 30 – 40 %, podávaná cez tvárovú masku alebo nosový katéter;
• podávanie diuretík: lasix v dávke 2-3 mg/kg perorálne, intramuskulárne alebo intravenózne a (alebo) veroshpiron (aldaktón) v dávke 2,5-5,0 mg/kg perorálne v 2-3 dávkach pod kontrolou diurézy;
• V prípade tachykardie sú indikované srdcové glykozidy - strofantín (v dávke 0,007-0,01 mg/kg) alebo korglykón (0,01 mg/kg), opakovane každých 6-8 hodín, kým sa nedosiahne účinok, potom v rovnakej dávke po 12 hodinách, digoxín v saturačnej dávke (0,03-0,05 mg/kg) v 4-6 dávkach intravenózne po 6-8 hodinách, potom v udržiavacej dávke (75 saturačnej dávky), rozdelenej na 2 časti a podávanej po 12 hodinách. Navrhuje sa aj možnosť zrýchleného dávkovania digoxínu: 1/2 dávky intravenózne ihneď, potom 1/2 dávky po 6 hodinách; po 8-12 hodinách sa pacient prevedie na udržiavacie dávky: 1/2 saturačnej dávky v 2 dávkach po 12 hodinách.
• kardiotrofická terapia: panangín, asparkam alebo iné prípravky draslíka a horčíka v dávkach primeraných veku.

Keď sa prejaví alveolárny pľúcny edém, pridá sa nasledujúca liečba:

• inhalácia 30% alkoholového roztoku počas 20 minút na zníženie penenia spúta; 2-3 ml 10% roztoku antipeniaceho prostriedku u detí starších ako 3 roky;
• kyslíková terapia do 40-60% O2 a v prípade potreby mechanická ventilácia s uvoľnením dýchacích ciest odsávaním (veľmi opatrne kvôli možnej reflexnej zástave srdca), režim PEEP môže zhoršiť hemodynamiku;
• V komplexnej terapii pľúcneho edému so známou hypertonicitou pľúcnych ciev a zvýšeným centrálnym venóznym tlakom a krvným tlakom je možné predpísať ganglioblokátory (pentamín);
• prednizolón v dávke 1-2 mg/kg perorálne alebo 3-5 mg/kg intravenózne, najmä pri rozvoji akútneho srdcového zlyhania na pozadí infekčno-alergickej karditídy; priebeh liečby je 10-14 dní s postupným vysadzovaním;
• Je indikované podávanie analgetík (promedol) a sedatív.

Pohotovostná starostlivosť pri akútnom zlyhaní ľavej komory

Ak sa objavia príznaky srdcovej astmy a pľúcneho edému, dieťa sa umiestni do vyvýšenej polohy so sklopenými nohami, dýchacie cesty sa udržiavajú priechodné a kyslík prechádzajúci cez 30% etanol sa inhaluje 15-20 minút, striedavo s 15-minútovými inhaláciami zvlhčeného kyslíka.

Deťom všetkých vekových kategórií sa má podávať furosemid v dávke 1 – 3 mg/kg intravenózne bolusovo, maximálna dávka je 6 mg/kg. Na zníženie pre- a postloadu sa intravenózne kvapkovo podávajú veno- a vazodilatanciá (nitroglycerín rýchlosťou 0,1 – 0,7 mcg/kg x min), nitroprusid sodný v dávke 0,5 – 1 mcg/kg x min).

Pretrvávajúce príznaky pľúcneho edému so stabilizáciou hemodynamiky môžu naznačovať zvýšenie permeability membrány, čo diktuje potrebu pridania glukokortikosteroidov do komplexnej terapie (hydrokortizón v dávke 2,5-5 mg/kg x denne, prednizolón - 2-3 mg/kg x denne) intravenózne alebo intramuskulárne). Na zníženie zvýšenej excitability dýchacieho centra sa deťom starším ako 2 roky zobrazuje 1% roztok morfínu (0,05-0,1 mg/kg) alebo 1% roztok a na zvýšenie tolerancie voči hypoxii sa intravenózne podáva 20% roztok nátriumoxybutyrátu v dávke 50-70 mg/kg. Pri bronchospazme a bradykardii sa odporúča intravenózne podať 2,4% roztok aminofylínu v dávke 3-7 mg/kg v 10-15 ml 20% roztoku dextrózy. Aminofylín je kontraindikovaný pri koronárnej insuficiencii a elektrickej nestabilite myokardu.

Moderné metódy liečby liekov minimalizovali význam aplikácie venóznych škrtidiel na končatiny, ak však nie je možná adekvátna medikamentózna terapia, táto metóda hemodynamického odľahčenia sa nielenže môže, ale mala by sa použiť, najmä pri rýchlo progredujúcom pľúcnom edéme. Škrtidlá sa aplikujú na 2-3 končatiny (horná tretina ramena alebo stehna) počas 15-20 minút, pričom sa postup opakuje po 20-30 minútach. Nevyhnutnou podmienkou je udržanie pulzu v tepne distálne od škrtidla.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Hypokinetický variant akútneho zlyhania ľavej komory

Na zvýšenie kontraktility myokardu sa používajú rýchlo pôsobiace lieky s krátkym polčasom rozpadu (sympatomimetiká). Z nich sa najčastejšie používa dobutamín [2-5 mcg/kg x min] a dopamín [3-10 mcg/kg x min]. Pri dekompenzovanom srdcovom zlyhaní sa predpisujú srdcové glykozidy (strofantín v dávke 0,01 mg/kg alebo digoxín v dávke 0,025 mg/kg intravenózne pomaly alebo kvapkovo). Použitie srdcových glykozidov je najopodstatnenejšie u detí s tachystolickou fibriláciou alebo flutterom predsiení.

Hyperkinetický variant akútneho zlyhania ľavej komory

Na pozadí normálneho alebo zvýšeného krvného tlaku by sa mali podávať ganglioblokátory (azametóniumbromid v dávke 2-3 mg/kg, hexametóniumbenzosulfonát - 1-2 mg/kg, arfonad - 2-3 mg/kg). Podporujú redistribúciu krvi z pľúcneho obehu do systémového obehu („bezkrvné púšťanie krvi“). Podávajú sa intravenózne kvapkovou infúziou pod kontrolou krvného tlaku, ktorý by sa mal znížiť maximálne o 20-25 %. Okrem toho je pri tejto možnosti indikované intravenózne podanie 0,25 % roztoku droperidolu (0,1-0,25 mg/kg), ako aj nitroglycerínu, nitroprusidu sodného.

Pohotovostná starostlivosť pri akútnom zlyhaní pravej komory a totálnom zlyhaní srdca

V prvom rade je potrebné odstrániť príčiny srdcového zlyhania a začať s kyslíkovou terapiou.

Na zvýšenie kontraktility myokardu sa predpisujú sympatomimetiká (dopamín, dobutamín). Doteraz sa používali srdcové glykozidy [digoxín sa predpisuje pri hemodynamickej forme srdcového zlyhania v saturačnej dávke 0,03-0,05 mg/kg/deň]. Udržiavacia dávka je 20 % saturačnej dávky. V podmienkach hypoxie, acidózy a hyperkapnie sa srdcové glykozidy nemajú predpisovať. Nemali by sa používať ani pri objemovom preťažení a diastolickom srdcovom zlyhaní.

Predpisovanie vazodilatancií závisí od patogenetických mechanizmov hemodynamických porúch. Na zníženie predpätia sú indikované venózne dilatátory (nitroglycerín) a na zníženie afterloadu arteriálne dilatátory (hydralazín, nitroprusid sodný).

V komplexnej terapii indikovaných typov srdcového zlyhania je potrebné zahrnúť kardiotropné lieky; v prítomnosti edémového syndrómu sa predpisujú diuretiká (furosemid).

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Pohotovostná starostlivosť pri kardiogénnom šoku

Dieťa s kardiogénnym šokom by malo byť v horizontálnej polohe s nohami zdvihnutými pod uhlom 15-20°. Na zvýšenie BCC a zvýšenie arteriálneho tlaku by sa mala vykonať infúzna terapia. Zvyčajne sa na tento účel používa reopolyglucín v dávke 5-8 ml/kg + 10% roztok glukózy a 0,9% roztok chloridu sodného v dávke 50 ml/kg v pomere 2:1 s pridaním kokarboxylázy a 7,5% roztoku chloridu draselného v dávke 2 mmol/kg telesnej hmotnosti, 10% roztoku dextrózy.

Ak nízky krvný tlak pretrváva, predpisujú sa glukokortikosteroidy a sympatomimetiká (dopamín, dobutamín). Pri kardiogénnom šoku so stredne ťažkou arteriálnou hypotenziou je vhodnejší dobutamín a pri ťažkej arteriálnej hypotenzii dopamín. Pri súčasnom použití sa dosiahne výraznejšie zvýšenie krvného tlaku. Pri zvyšujúcej sa arteriálnej hypotenzii sa dopamín najlepšie používa v kombinácii s norepinefrínom, ktorý má prevažne alfa-adrenergný stimulačný účinok a spôsobuje zúženie periférnych tepien a žíl (zatiaľ čo sa koronárne a mozgové tepny rozširujú). Norepinefrín, ktorý podporuje centralizáciu krvného obehu, zvyšuje zaťaženie myokardu, zhoršuje prekrvenie obličiek a podporuje rozvoj metabolickej acidózy. V tomto ohľade by sa pri jeho použití mal krvný tlak zvyšovať iba na dolnú hranicu normy.

U detí so syndrómom diastolického defektu, ktorý sa vyvíja na pozadí ťažkej tachykardie, sa majú podávať prípravky horčíka (aspartát draselný a horčík v dávke 0,2 – 0,4 ml/kg intravenózne).

Na zníženie potreby kyslíka a dosiahnutie sedatívneho účinku sa odporúča intravenózne podať GABA (vo forme 20 % roztoku 70 – 100 mg/kg), droperidol (0,25 mg/kg).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]