Alergická nekrotizujúca vaskulitída: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Alergická nekrotizujúca vaskulitída je heterogénna skupina ochorení súvisiacich s imunokomplexovými ochoreniami a charakterizovaná segmentálnym zápalom a fibrinoidnou nekrózou cievnych stien.

Závažnosť klinických príznakov závisí od hĺbky poškodenia kože, stupňa zmeny cievnych stien a povahy hematologických, biochemických, sérologických a imunitných porúch. Postihnuté sú cievy rôzneho kalibru, ale reakcia z precitlivenosti sa týka najmä mikrocirkulácie, najmä venúl.

Klinické prejavy tohto typu vaskulitídy sú zvyčajne polymorfné, kombinujú prvky rôznej povahy: petechie, erytematózne škvrny, erytematózno-urtikárne a erytematózno-nodulárne, nodulárne elementy, u niektorých pacientov - s hemoragickou povahou, povrchovou nekrózou a ulceráciou. Môžu sa vyskytnúť pľuzgiere, vezikuly, vrátane tých s hemoragickým obsahom, pripomínajúce prejavy exsudatívneho multiformného erytému. Blízko umiestnené nekrotické ložiská sa môžu spájať. Vyrážka sa častejšie nachádza na koži nôh, menej často na rukách, ale do procesu môže byť zapojená aj koža trupu. Farba vyrážky závisí od dĺžky jej existencie, spočiatku je jasnočervená, potom sa zmodraje s hnedastým odtieňom. Na mieste regresovaných elementov môže zostať pigmentácia, po ulceráciách - jazvy, často podobné kiahňam. Subjektívne pocity sú nevýznamné, môže sa vyskytnúť svrbenie, pálenie, bolesť, najmä s nekrotickými zmenami. Môže sa pozorovať poškodenie vnútorných orgánov a kĺbov.

Patomorfológia alergickej nekrotickej vaskulitídy. V počiatočných štádiách procesu sa pozoruje opuch endotelocytov s narušením štruktúry cievnych stien, ich infiltrácia a perivaskulárne tkanivo lymfocytmi s prímesou neutrofilov a jednotlivých eozinofilných granulocytov. V ďalšom štádiu sa odhaľuje charakteristický obraz, ktorý sa prejavuje nekrózou stien ciev s ukladaním fibrinoidov, masívnou infiltráciou mononukleárnymi prvkami s prímesou veľkého počtu neutrofilov a granulocytov. V tomto prípade je charakteristickým histologickým kritériom nekrotickej vaskulitídy výrazná leukoklázia s tvorbou „jadrového prachu“ umiestneného v infiltrátoch okolo ciev a difúzne v derme medzi kolagénovými vláknami. Okrem toho sa často pozorujú extravazáty erytrocytov. Fibrinoidný materiál v stenách ciev a perivaskulárnom tkanive pozostáva prevažne z fibrínu. Epiderma v čerstvých prvkoch je takmer nezmenená, s výnimkou mierneho zhrubnutia, edému bazálnej vrstvy a exocytózy. V nekrotických ložiskách epiderma podlieha nekróze. Proces začína v jej horných častiach a šíri sa do celej hrúbky. Nekrotické masy sú od podkladového tkaniva oddelené silným zhlukom neutrofilných granulocytov s leukokláznymi javmi.

Elektrónová mikroskopia odhaľuje v léziách významný nárast objemu kapilárnych endotelových buniek vyčnievajúcich do lúmenu a takmer ho pokrývajúcich. Povrch epitelových buniek je nerovnomerný, niekedy s veľkým počtom mikroklkov, cytoplazma obsahuje veľké množstvo ribozómov, veľa pinopitických vezikúl, vakuol a niekedy lyzozomálne štruktúry v rôznych štádiách vývoja. Niektoré bunky majú veľa mitochondrií, väčšinou s hustou matricou, a pozoruje sa expanzia cisterien endoplazmatického retikula. Jadrá takýchto endotelových buniek sú veľké s nerovnými kontúrami, niekedy s výraznými invagináciami jadrového okraja a umiestnením zhutneného chromatínu zvyčajne v blízkosti jadrovej membrány. Podobné zmeny sa nachádzajú aj v pericytoch. Bazálna membrána je viacvrstvová na veľkej ploche, nie je jasne viditeľná, má nižšiu elektrónovú hustotu ako normálne, niekedy je diskontinuálna a javí sa ako samostatné fragmenty. Subendotelový priestor je zvyčajne rozšírený, môžu v ňom byť viditeľné fragmenty bazálnej membrány, niekedy je úplne vyplnený zhrubnutou bazálnou membránou so strednou elektrónovou hustotou s nejasnými hranicami. V prípade výrazných nekrobiotických procesov v kapilárach sa pozorujú deštruktívne zmeny, ktoré sa prejavujú prudkým opuchom endotelocytov, úplne uzatvárajúcim lúmen kapiláry. Ich cytoplazma s javmi cytolýzy je vyplnená malými a väčšími vakuolami, miestami splývajúcimi so stratou membránových štruktúr. Podobné zmeny sa vyskytujú aj v jadre. Organely v takýchto bunkách sa takmer nezistia, nachádzajú sa iba jednotlivé malé mitochondrie s tmavou matricou a nejasnou štruktúrou krist. Subendotelový priestor v takýchto kapilárach je prudko rozšírený a úplne vyplnený homogénnymi masami so strednou elektrónovou hustotou. V niektorých jeho oblastiach sa deteguje elektrónovo hustá látka, pripomínajúca imunitné komplexy alebo fibrinoidnú látku opísanú G. Dobrescuom a kol. (1983) pri alergickej vaskulitíde. Okolo ciev v takýchto léziách sa deteguje deštrukcia niektorých bunkových prvkov zápalového infiltrátu (vo forme fragmentov s javmi lýzy). Medzi nimi sú jemné vláknité masy s vysokou elektrónovou hustotou, pravdepodobne fibrinoidná látka. V študovanom materiáli sa nezistili žiadne usadeniny imunitných komplexov. Toto sa pravdepodobne vysvetľuje skutočnosťou, že imunitné komplexy sa podľa niektorých autorov dajú detegovať iba na začiatku procesu. Potom, po objavení sa alergickej zápalovej reakcie, sa stanú morfologicky nedetekovateľnými, pravdepodobne v dôsledku fagocytózy ich bunkových prvkov.

Histogenéza alergickej nekrotickej vaskulitídy. Najčastejšie hrajú úlohu pri rozvoji alergickej nekrotickej vaskulitídy lokálne depozity cirkulujúcich imunitných komplexov. Je známe, že imunitné komplexy môžu aktivovať systém komplementu za vzniku zložiek komplementu C3a a C5a, čo vedie k degranulácii tkanivových bazofilov. Okrem toho môže zložka komplementu C5a pôsobiť na neutrofilné granulocyty, ktoré následne uvoľňujú lyzozomálne enzýmy a poškodzujú tkanivá. Tvorba chemoatraktantu leukotriénu B4 v neutrofilných granulocytoch podporuje zvýšenie jeho prítoku do miesta zápalu. Iné imunitné komplexy môžu interagovať s Fc fragmentom a lymfocytmi za uvoľňovania lymfokínov s chemotaktickou a cytolytickou aktivitou. Cirkulujúce imunitné komplexy sú prítomné v krvnom sére ako kryoglobulíny a v postihnutej koži sa imunitné komplexy detegujú elektrónovou mikroskopiou ako elektrónovo-husté depozity a ako depozity imunoglobulínov M, G, A a C3-zložky komplementu priamou imunofluorescenciou. V dôsledku týchto interakcií dochádza k poškodeniu vaskulárnych endotelových buniek, pri ktorých na začiatku procesu dochádza k adaptívnym zmenám vo forme mitochondriálnej hypertrofie, intenzívnej pinocytovej aktivity, zvýšenia počtu lyzozómov, aktívneho cytoplazmatického transportu a dokonca aj fagocytózy. Tieto zmeny sú potom nahradené alteráciou týchto buniek s čiastočným rozpadom endotelovej siete a agregáciou krvných doštičiek na ich povrchu, ktoré tiež migrujú cez cievnu stenu. Uvoľňujú vazoaktívne látky, poškodzujú aj bazálnu membránu a vrstvu pericytov, čo spôsobuje narušenie permeability cievnej steny. Predpokladá sa, že bazálna membrána môže byť poškodená imunitnými komplexmi. Tento proces sa môže opakovať a ochorenie sa stáva chronickým. Priama imunofluorescencia s antisérom proti IgG, IgM a IgA, C3 a fibrínu u väčšiny pacientov s alergickou vaskulitídou poskytuje luminiscenciu v stenách ciev dermy a podkožného tkaniva, čo je však nešpecifický znak.

Špeciálne formy alergickej (nekrotickej) vaskulitídy sú hemoragická vaskulitída Schönlein-Henochovho syndrómu, alergická vaskulitída kože spojená s fokálnou streptokokovou infekciou horných dýchacích ciest, nekrotická urtikariálna vaskulitída a livedo vaskulitída.

Alergická vaskulitída kože spojená s fokálnou streptokokovou infekciou horných dýchacích ciest bola L.Kh. Uzunyanom a kol. (1979) klasifikovaná ako špeciálna forma vaskulitídy. Je charakterizovaná poškodením ciev dermis a podkožného tkaniva s relapsujúcim priebehom, ktoré úzko súvisí s fokálnou streptokokovou infekciou horných dýchacích ciest. Autori rozlišujú tri klinické a morfologické formy ochorenia: hlbokú vaskulitídu, povrchovú a bulóznu. Klinicky sa u pacientov s poškodením hlbokých ciev kože proces vyvíja ako erythema nodosum, hlavné zmeny sa pozorujú na holeniach vo forme jasne ružových škvŕn s priemerom 2-5 cm, ktoré potom získavajú modrastú farbu, ložiská sa následne zhustnú a na dotyk sú bolestivé. Pri povrchovej forme sa na koži objavujú jasne ružové oblasti s výrazným vzorom cievnej siete. Pri chronickom priebehu sú kožné zmeny charakterizované polymorfizmom, rovnako ako pri všetkých typoch alergickej vaskulitídy. Bulózna forma sa vyznačuje akútnym priebehom.

Patomorfológia. V akútnom období, rovnako ako pri iných typoch vaskulitídy, sa zisťujú fibrinoidné zmeny v stenách ciev; v chronických prípadoch sa zisťuje granulomatózny proces, charakteristický pre oneskorenú hypersenzitívnu reakciu.

Histogenéza. Imunomorfologické vyšetrenie kožných lézií odhaľuje depozity IgA a IgG v bazálnych membránach ciev a v bunkách infiltrátu. Zistili sa aj cirkulujúce protilátky proti bunkovým prvkom infiltrátov a ciev, čo naznačuje úlohu imunitných porúch pri tomto type vaskulitídy.

Livedovaskulitída (syn.: segmentálna hyalinizačná vaskulitída, livedoangiitída) sa klinicky prejavuje prítomnosťou retikulárne rozšírených povrchových ciev, krvácaní, nodulárnych elementov, bolestivých vredov a rôznych foriem ostro ohraničených oblastí atrofie bielej farby so žltkastým odtieňom, obklopených pigmentovaným okrajom, prevažne v koži dolných končatín. V atrofickej zóne - teleangiektázie, bodkovité krvácania, hyperpigmentácia.

Patomorfológia. Počet kapilár v derme je zvýšený, ich endotel proliferuje, steny sú zhrubnuté v dôsledku ukladania eozinofilných hmôt v oblasti bazálnych membrán. Tieto usadeniny sú PAS-pozitívne, rezistentné na diastázu. Následne lúmeny kapilár trombózujú, tromby podliehajú rekanalizácii. Postihnuté cievy sú obklopené mierne vyjadrenými zápalovými infiltrátmi, pozostávajúcimi prevažne z lymfoidných buniek a histiocytov. V čerstvých léziách v derme sa nachádzajú krvácania a nekróza a v starých - hemosideróza a fibróza. Livedova vaskulitída sa odlišuje od dermatitídy pri chronickej venóznej insuficiencii, keď dochádza k miernemu zhrubnutiu kapilárnych stien a ich proliferácii.

Histogenéza. Livedová vaskulitída je založená na hyalinóze kapilárnych bazálnych membrán a zápalové javy sú sekundárnej povahy, a preto niektorí autori klasifikujú toto ochorenie nie ako vaskulitídu, ale ako dystrofické procesy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]