Angiomyolipóm ľavej a pravej obličky

Medzi benígnymi nádormi existuje taký špecifický novotvar ako angiomyolipóm, ktorý je možné náhodne zistiť počas zobrazovania brušných orgánov. Aj keď tento nádor dosahuje určitú veľkosť, môže spôsobiť množstvo symptómov a komplikácií.

Prvou najčastejšou lokalizáciou angiomyolipómu sú obličky,  [1]druhou pečeň; zriedkavo sa takýto nádor tvorí v slezine, retroperitoneálnom priestore, pľúcach, mäkkých tkanivách, vaječníkoch, vajíčkovodoch.

Epidemiológia

Angiomyolipóm obličiek - najčastejší benígny nádor tohto orgánu - sa po 40 rokoch sporadicky vyvíja u 0,2 - 0,6% ľudí a medzi pacientmi prevažujú ženy. [2]

Podľa klinickej štatistiky sa v 80% prípadov vyskytujú jednotlivé formácie.

Angiomyolipóm je u detí menej častý ako u dospelých. Podľa výskumu je u 75% detí s tuberóznou sklerózou vo veku desať rokov zistený renálny angiomyolipóm a jeho veľkosť sa zvyšuje vo viac ako 50% prípadov. [3], [4]

Príčiny angiomyolipómy

Presné príčiny angiomyolipómu nie sú známe a sporadicky sa môže vyskytnúť u dospelých v strednom veku. Verzia geneticky podmieneného pôvodu týchto nádorov má však pádny dôkaz. Angiomyolipóm obličiek je teda najčastejšie spojený s dedičným genetickým ochorením -  tuberóznou sklerózou , ktorá je spôsobená mutáciou jedného z dvoch génov potláčajúcich nádor: TSC1 (na dlhom ramene chromozómu 9q34) alebo TSC2 (na krátkom ramene chromozóm 16p13) a v ktorom sa - v dôsledku buniek nadmernej proliferácie - tvoria benígne neoplázie rôznej lokalizácie vrátane mnohopočetných obličkových angiomyolipómov.

Angiomyolipóm obličkového parenchýmu s cystickými zmenami je detegovaný u takmer jednej tretiny pacientov s takým progresívnym systémovým ochorením, akým je pľúcna  lymfangioleiomyomatóza  (LAM), ako aj v jeho pomerne bežnej kombinácii s tuberóznou sklerózou. [5]

U detí existuje súvislosť medzi výskytom početných angiomyolipómov s prítomnosťou vrodenej encefalotrigeminálnej angiomatózy (Sturge-Weberov syndróm) spôsobenou náhodnými mutáciami v géne GNAQ (kódujúcom proteín G viažuci guanínový nukleotid G) alebo s neurofibromatózou typu I ( výsledok proteínu neurofibromínu 1 NF-1).

Rizikové faktory

Za najzávažnejší rizikový faktor vzniku tohto novotvaru odborníci považujú tuberóznu sklerózu: u 50 - 80% pacientov sa zisťuje bilaterálny angiomyolipóm - angiomyolipóm ľavej obličky a súčasne angiomyolipóm pravej obličky.

Medzi všeobecné faktory, ktoré zvyšujú riziko týchto nádorov, patria genetické mutácie, ktoré sú dedičné alebo sa vyskytujú spontánne počas vnútromaternicového vývoja, ako aj prítomnosť určitých systémových syndrómov.

Patogenézy

Angiomyolipómy sú definované ako mezenchymálne nádory, to znamená, že ide o novotvary  mezenchymálnych kmeňových buniek  - dospelých pluro alebo multipotentných kmeňových buniek tukových, svalových a cievnych tkanív.

Predpokladá sa, že patogenéza tvorby nádorov je spôsobená zvýšenou schopnosťou týchto buniek proliferovať, samoobnovou delením a diferenciáciou na bunky rôznych tkanív (vrátane tukových, svalových a spojivových tkanív). A morfologickým znakom klasického angiomyolipómu je prítomnosť buniek tukového tkaniva (adipocytov), buniek hladkého svalstva a krvných ciev (so zosilnenými stenami a abnormálnymi lúmenmi) v jeho zložení.

Tento nádor je navyše považovaný za novotvar perivaskulárnych epiteloidných buniek, ktorý podľa mnohých výskumníkov pochádza z epiteloidných buniek (epiteloidné histiocyty) susediacich so stenami ciev. Tieto bunky, ktoré sú derivátmi aktivovaných makrofágov, sa podobajú epiteliálnym bunkám, ale majú upravený cytoskelet, hustejšie bunkové membrány a zvýšenú schopnosť agregovať a priľnúť. [6]

Príznaky angiomyolipómy

Za prítomnosti tohto nádoru s priemerom viac ako 30-40 mm sa hlavné príznaky - v prípadoch lokalizácie formácie v obličkách - prejavujú vo forme náhlej bolesti (v bruchu, boku alebo chrbte); nevoľnosť a zvracanie; horúčka, hypotenzia / hypertenzia, anémia. Niekedy môžu väčšie angiomyolipómy spontánne krvácať, čo vedie k  hematúrii .

Ale zreteľné prvé príznaky sa vždy prejavujú bolesťou brucha rôznej intenzity.

Extrémne vzácny nádor - pečeňový angiomyolipóm - je u väčšiny pacientov asymptomatický a je zistený náhodou; sa môže presadiť s menšou bolesťou v správnom hypochondriu a s brušným diskomfortom. Je však možné aj intratumorálne krvácanie s krvácaním do brušnej dutiny. [7]

K veľmi zriedkavým novotvarom patrí adrenálny angiomyolipóm (s prevalenciou 0,5-5%). Spravidla sa nijako neprejavuje, avšak keď je veľký, spôsobuje bolesť brucha. [8], [9]

Angiomyolipóm sleziny môže byť izolovaný, ale častejšie je spojený s renálnym angiomyolipómom a tuberóznou sklerózou; vzdelávanie rastie pomaly a asymptomaticky. S angiomyoipómom mediastína na pozadí tuberóznej sklerózy, dýchavičnosti, bolestí na hrudníku, nevoľnosti a vracania sa zaznamenávajú pleurálne výpotky.

Angiomyolipóm mäkkých tkanív sa správa inak, čo sa môže vytvoriť napríklad v prednej brušnej stene (vo forme hustého uzla), v koži akejkoľvek lokalizácie, v hlbokých svalových tkanivách.

Angiomyolipóm a tehotenstvo. Ak má tehotná žena včas nezistený angiomyolipóm obličiek, jej hemoragická ruptúra spôsobujúca krvácanie môže mať fatálne následky pre matku i plod. [10], [11]

Formuláre

Pri absencii jednotnej klasifikácie sa typy alebo typy angiomyolipómov nerozlišujú ani tak podľa lokalizácie, ako podľa ich histológie a vizualizovaných charakteristík.

Angiomyolipómy obličiek sú rozdelené na sporadické (izolované) a dedičné (spojené s tuberóznou sklerózou). Podľa histologických znakov sú izolované angiomyolipómy rozdelené na trojfázové (typické) a jednofázové (atypické).

Okrem toho pomocou metód počítačového a magnetického rezonančného zobrazovania je trojfázový typ rozdelený na nádory s vysokým obsahom tukového tkaniva a podľa toho s nízkym; Špecialisti tiež berú do úvahy, ako sú tukové bunky distribuované v nádorovej hmote.

Nádory s nízkym obsahom adipocytov a prevahou buniek hladkého svalstva sa nazývajú epiteloidné alebo atypické, označujú sa ako potenciálne malígne novotvary.

Komplikácie a následky

Medzi hlavné dôsledky a komplikácie angiomyolipómu patria:

• spontánne retroperitoneálne krvácanie, ktoré môže viesť k šoku;
• rozšírenie ciev nádoru (aneuryzma);
• deštrukcia obličkového parenchýmu, čo vedie k zníženiu funkcie obličiek a konečnému zlyhaniu obličiek (s hrozbou potreby dialýzy alebo nefrektómie).

Epiteloidný angiomyolipóm - v zriedkavých prípadoch - sa môže transformovať na malígny nádor s metastázami do lymfatických uzlín. [12]

Diagnostika angiomyolipómy

Zobrazovanie, to znamená inštrumentálna diagnostika, hrá kľúčovú úlohu pri detekcii renálnych angiomyolipómov. [13]

A analýzy (mikroskopické vyšetrenie) vzorky nádorového tkaniva získané perkutánnou renálnou biopsiou sú  [14]potrebné na odlíšenie benígneho mezenchymálneho tumoru s nízkym počtom adipocytov od karcinómu obličkových buniek. Pri epiteloidnom angiomyolipóme môže byť potrebná ďalšia imunohistochemická analýza vzorky nádorového tkaniva. [15]

Klasický angiomyolipóm na ultrazvuku s dostatočným množstvom tukového tkaniva vykazuje hyperechoickú hmotu a útvary menšie ako 30 mm môžu produkovať akustické tieňovanie. Echogenicita je nižšia, tým menej tukových buniek je v zložení novotvaru, preto odborníci poznamenávajú nedostatok diagnostickej spoľahlivosti ultrasonografie (najmä pre malé nádory).

Hustota adipocytov v obličkovom nádore jasne ukazuje angiomyolipóm na CT - vo forme tmavých (hypodenzných) ložísk. [16]

Ak je v nádore príliš málo buniek tukového tkaniva, angiomyolipóm sa vyšetrí na MRI, aby sa vizualizovali a lokalizovali oblasti tuku v hmote porovnaním T1 vážených snímok s frekvenčne selektívnym potláčaním tuku a bez neho. [17]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika je mimoriadne dôležitá. Ak je počet adipocytov v nádore nízky, to znamená, že je bližší tvorbe epitelioidov, treba diferencovať angiomyolipóm alebo rakovinu obličiek (karcinóm obličkových buniek, sarkóm atď.).

Diferenciácia sa tiež vykonáva s retroperitoneálnym liposarkómom s poškodením obličiek, onkocytómom, Williamsovým nádorom, nadobličkovým myelolipómom.

Liečba angiomyolipómy

U každého pacienta sa liečba angiomyolipómu vykonáva s prihliadnutím na veľkosť nádoru a klinický obraz. Cieľom je chrániť renálny parenchým a súčasne zachovať ich funkcie. [18]

Metódy siahajú od aktívneho sledovania (od okamihu zistenia nádoru) po lieky a chirurgický zákrok. Pozorovanie malých angiomyolipómov obličiek (ktorých veľkosť nepresahuje 40 mm) zahŕňa ročný ultrazvuk obličiek a so zvýšením tvorby (zvyčajne o 5% ročne) - CT obličiek.

Kritériami spôsobilosti na liečbu podľa odporúčaní Európskej urologickej asociácie (EAU) sú veľké nádory a prítomnosť symptómov.

Napriek tomu, že farmakologická terapia angiomyolipómov je vo fáze výskumu, hlavnými liekmi používanými na renálne angiomyolipómy súvisiace s tuberóznou sklerózou a / alebo lymfangioleiomyomatózou sú imunosupresíva blokujúce rapamycínový proteín (mTOR), ktoré zastavujú proliferáciu buniek: rapamycín (Sirolimus) (, Zotarolimus.

Užívanie týchto liekov je dlhodobé, preto by ste mali mať na pamäti vysoké riziko ich vedľajších účinkov, vrátane zníženia počtu leukocytov a krvných doštičiek a zvýšenia hladiny cholesterolu v krvi, arteriálnej hypertenzie, bolesti brucha oblasti a črevné poruchy, zvýšená frekvencia infekcií (bakteriálne, vírusové, plesňové). [19]

Pri veľkých veľkostiach novotvarov v obličkách sa vykonáva chirurgická liečba:

• selektívna vaskulárna embolizácia; [20]
• rádiofrekvencia alebo kryoablácia nádoru; [21]
• čiastočná alebo úplná nefrektómia. 

Pacientom so zníženou funkciou obličiek sa dodatočne odporúča výživová terapia -  diéta č. 7 .

Prevencia

Preventívne opatrenia zahŕňajú včasnú detekciu angiomyolipómov a arteriálna embolizácia sa používa ako preventívna liečba symptomatických alebo veľkých nádorov (kvôli riziku krvácania).

Predpoveď

Ak sa angiomyolipómy rýchlo nezvyšujú a nemajú rozšírené cievy, je prognóza dobrá. V opačnom prípade sa vyvinie závažné zlyhanie obličiek, ktoré vyžaduje odstránenie obličky alebo neustálu dialýzu.