Syndróm ARS

Syndróm adduktora bedrového kĺbu alebo syndróm ARS (Adductor Rectus Symphysis) je patológia sprevádzaná rozvojom zápalového procesu ako reakcia na pravidelné preťaženie svalového a šľachového aparátu. Takéto ochorenie je často diagnostikované u profesionálnych športovcov a tanečníkov alebo sa vyskytuje u pacientov trpiacich artrózou bedrového kĺbu. Menej často sa syndróm ARS objavuje ako základná patológia. Liečba zahŕňa použitie fyzioterapie. Výsledok ochorenia je priaznivý.

Epidemiológia

Vlastný ARS syndróm je patologický stav postihujúci šľachovo-svalový komplex dlhých a krátkych adduktorov stehna, tenkého stehenného svalu, distálnej časti priameho brušného svalu a prednej časti veľkého adduktora v oblastiach úponu k obočiu alebo sedacej kosti. Problém vzniká v dôsledku preťaženia muskuloskeletálneho mechanizmu v dôsledku nesúladu medzi fyzickou záťažou vykonávanou osobou a kompenzačnými schopnosťami tela.

Patologický syndróm ARS prvýkrát študoval a opísal bulharský Dr. M. Bankov v 50. rokoch 20. storočia. V tom čase sa táto patológia považovala za jeden zo symptómov chronickej nestability prednej časti panvového dna. Dlhodobé monotypické zaťaženie sprevádzané asymetrickými kontrakciami adduktorov stehenných svalov, šikmých a priamych brušných svalov vyvoláva mikrotraumy väzivového systému prsného kĺbu. V dôsledku toho sa vyvíja zápalový a degeneratívny proces.

Vo väčšine prípadov sa syndróm ARS vytvára počas hlavnej sezóny športových súťaží a ukážok, na pozadí intenzívnej fyzickej aktivity. Postihnutí sú prevažne profesionálni športovci (futbalisti, hokejisti, gymnasti), ako aj balerini a tanečníci. Najčastejší vek chorých je 20 – 24 rokov. Syndróm ARS sa u starších ľudí prakticky nepozoruje. Muži a ženy ochorejú približne s rovnakou frekvenciou.

Hlavnou klinickou symptomatológiou je bolesť v oblasti slabín s lokalizáciou v oblasti úponu priameho brušného svalu a adduktora stehenných svalov k panvovým kostiam. Bolesť sa objavuje pri fyzickej aktivite, so zosilnením pri zrýchlení, prudkých výpadoch bedra, kopaní (na lopte).

Vo viac ako 60 % prípadov sa problém vyskytuje u profesionálnych futbalistov.

Príčiny Syndróm ARS

Primárnou príčinou syndrómu ARS je nesúlad medzi fyzickou záťažou pohybového aparátu a jeho adaptačnými schopnosťami. Situáciu „podnecuje“ nestabilný stav mäkkých a hustých tkanivových štruktúr panvy a dolných končatín.

Syndróm ARS sa vyvíja na pozadí rovnakých asymetrických preťažení svalovo-väzivového mechanizmu stehna, dolnej časti brucha a oblasti slabín. Napríklad u futbalistov je problém často spôsobený intenzívnym pohybom nohy pri údere do lopty. Zvláštnu nepriaznivú úlohu zohráva nesprávny tréningový režim, negramotný výber a vykonávanie cvičení, predčasný návrat k tréningu po traumatických poraneniach svalov a väzov.

Nedostatok potrebného a dostatočného obdobia na zotavenie po námahe vedie k poškodeniu tkaniva a jeho ďalšej deštrukcii. Povrch kĺbového svalstva je pokrytý sieťou mikrotrhlín. Po určitom čase v poškodených oblastiach začína zápalová reakcia, ktorá je sprevádzaná bolesťou. Proces vzniku ARS syndrómu je zhoršený patologickými degeneratívnymi a dystrofickými zmenami.

Medzi najbežnejšie rizikové faktory patrí narastajúci výskyt ochorení štruktúr panvového kruhu. [ 1 ]

Rizikové faktory

Najvyššie miery výskytu ARS syndrómu sú charakterizované športovaním. Typickým znakom takýchto športových hier je časté a pravidelné skákanie, šprintovanie, náhle výpady a pohyby končatín.

Riziká vzniku ARS syndrómu sú výrazne zvýšené:

• V profesionálnych športoch v porovnaní s amatérskymi športmi;
• So zvýšenou športovou námahou;
• Počas súťaže alebo ukážky, v porovnaní s bežným tréningom a cvičením;
• Počas zápasov a vystúpení v interiéri alebo na nevyhovujúcich povrchoch.

V niektorých prípadoch môžu byť spúšťacími faktormi syndrómu ARS:

• Oslabené panvové a femorálne väzy;
• Znížená flexibilita (hrá úlohu najmä v gymnastike, krasokorčuľovaní, balete);
• Stav kumulatívnej únavy pohybového aparátu;
• Znížená fyzická kapacita svalovo-väzivového mechanizmu v dôsledku nesprávne rozloženej alebo absentujúcej fyzickej aktivity pred súťažou alebo výkonom;
• Zníženie počtu tréningov a vyučovacích hodín počas mimosezónnych období.

Ďalšie rizikové faktory možno nazvať poruchami výživy, nesprávnym režimom práce a odpočinku, psychosociálnymi momentmi (chronický stres, nepohodlné životné podmienky atď.).

Patogenézy

Termín ARS syndróm označuje vývoj sekundárneho zápalového procesu postihujúceho mäkké kĺbové štruktúry vrátane svalov a šliach. Zápal vzniká ako reakcia na dlhodobú (pravidelnú) traumatizáciu vrátane mikrotrhlín a mikrotrhlín. K poškodeniu dochádza, keď muskuloskeletálne mechanizmy prestanú zvládať intenzívne preťaženie v dôsledku ich nesúladu s kompenzačnými schopnosťami tela. V dôsledku toho sa vyvíjajú degeneratívne a dystrofické zmeny.

Pri ARS syndróme sú prevažne postihnuté:

• Oblasti úponu šliach a svalov k bedrovému kĺbu;
• Z väzov priameho brušného svalu;
• Väzbový aparát prsného kĺbu.

Patologicky aktívnu úlohu pri vzniku poruchy - ARS syndrómu - zohráva pravidelné a intenzívne (často sa vyskytujúce) preťaženie bedrového kĺbu, po ktorom sa stehenné svaly a priamy brušný sval nestihnú zotaviť. V dôsledku toho dochádza k traumatizácii adduktorového svalu, vlákna sa postupne ničia a na ich povrchu sa tvoria mikrotrhliny. Postupom času sú poškodené oblasti postihnuté zápalovým procesom, ktorý je sprevádzaný bolesťou. Vyvíja sa degenerácia a dystrofia tkanív. Ďalším škodlivým faktorom môže byť patologická zmena panvového kruhu.

Príznaky Syndróm ARS

ARS syndróm sa prejavuje predovšetkým takým príznakom, ako je bolesť: je lokalizovaná v zadku a vyžaruje do zadnej časti stehna. Zvýšená bolesť sa pozoruje pri svalovom napätí, pri dlhodobom sedení. Okrem toho sa pocit bolesti objavuje pri sondovaní sedacieho tuberkulu, pri masívnom ohýbaní bedrového kĺbu alebo naťahovaní dolnej končatiny, pri intenzívnom ohýbaní kolena na pozadí reverzného odporu.

Bolesť pri ARS syndróme je zvyčajne ostrá a začína pacienta obťažovať počas (a bezprostredne po) fyzickej aktivite spojenej s intenzívnymi pohybmi (hojdačky, výpady atď.) bedrového kĺbu. Takýto jav sa napríklad často pozoruje pri energickom tanci, behu s náhlymi zákrutami, skákaní, kopaní. Bolesť je častejšie lokalizovaná:

• V dolnej časti brucha (pozdĺž priamych brušných svalov);
• V oblasti slabín (s ožiarením smerom nadol pozdĺž vnútorného povrchu stehna);
• V oblasti artikulácie prsníka (ťahavý diskomfort).

Bolesť zvyčajne prestane trápiť v pokoji, ale s nástupom námahy sa obnoví s ešte väčšou intenzitou.

Komplikácie a následky

Ak syndróm ARS pretrváva bez vhodnej liečby, vedie k rozvoju výrazného degeneratívneho procesu v tkanive šľachy. V dôsledku toho sa výrazne zvyšuje riziko rozsiahleho poranenia kĺbových štruktúr – najmä viacnásobných natrhnutí a ruptúr.

Klinický obraz syndrómu ARS sa časom zhoršuje a rozširuje. Bolesti sa stávajú pravidelnými, ich intenzita sa zvyšuje. Vo väčšine prípadov je pacient nútený odmietnuť fyzickú aktivitu a účasť na predstaveniach alebo súťažiach. Športová a tanečná kariéra takýchto ľudí končí predčasne.

Nežiaduce účinky a komplikácie sú často vyvolané nielen nedostatočnou liečbou syndrómu ARS, ale aj prebiehajúcou intenzívnou farmakoterapiou. Napríklad časté blokády kortikosteroidnými liekmi môžu zhoršiť vývoj degenerácie v patologicky zmenených tkanivách a dlhodobé podávanie nesteroidných protizápalových liekov nepriaznivo ovplyvňuje gastrointestinálny trakt.

Diagnostika Syndróm ARS

Pri vyšetrení pacienta s ARS syndrómom sa pri sondovaní oblasti stehna, bližšie k pubisu, zaznamenáva zvýšenie bolesti. Okrem toho sa na diagnostické účely vykonávajú fyziologické záťažové testy: pacient by mal na žiadosť lekára vykonať niekoľko jednoduchých pohybov.

Klinické testy sú zamerané na detekciu abnormalít v bedrových kĺboch a sakrálnej chrbtici. Osobitná pozornosť sa venuje stavu svalstva zapojeného do vzniku ARS syndrómu.

Laboratórne testy sa predpisujú na určenie zápalového procesu a možných patológií, ktoré priamo sprevádzajú syndróm ARS:

• Všeobecný krvný test so stanovením rýchlosti sedimentácie erytrocytov;
• Stanovenie hladín kreatínkinázy (hladiny sú zvýšené na pozadí výrazného prebiehajúceho rozpadu svalovej hmoty);
• Stanovenie reumatoidného faktora alebo protilátok proti cyklickému citrulínovanému peptidu;
• Detekcia autoprotilátok.

Na stanovenie diagnózy ARS syndrómu je nevyhnutne predpísaná inštrumentálna diagnostika:

• Rádiografia bedrového kĺbu (predná a zadná projekcia);
• Ultrazvuk symfýzy s miestami úponu svalov.

MRI je predpísané, ak má pacient symptomatológiu zápalového procesu vyvíjajúceho sa v oblasti úponu svalu. Magnetická rezonancia vizualizuje prítomnosť degeneratívnych zmien v bedrovom kĺbe a sakroiliakálnej chrbtici.

Magnetická rezonancia (MRI) je nevyhnutný postup na vyšetrenie svalov, väzov a šľach. Metóda je tiež relevantná, keď je potrebné odlíšiť syndróm ARS od závažnej patológie mäkkých tkanív (ruptúra veľkého väzu alebo šľachy, poškodenie dôležitých štruktúr v bedrovom kĺbe).

Odlišná diagnóza

Adekvátne vykonané diagnostické opatrenia umožňujú nielen určiť vývoj ARS syndrómu u pacienta, ale aj odlíšiť ho od iných patológií s podobnou symptomatológiou:

• Zlomeniny panvových kostí;
• Osteoartróza;
• Myozitída adduktorových svalov stehna;
• Reumatoidná artritída;
• Trieslová hernia;
• Nádorové procesy;
• Zápal prostaty.

Diferenciácia syndrómu ARS sa vykonáva postupne, po vykonaní všetkých štandardných vyšetrení (vrátane inštrumentálnych štúdií).

Veľmi často sa zistí bolesť lokalizovaná v oblasti slabín spolu s rozšírením inguinálneho kruhu a slabosťou zadnej steny inguinálneho kanála. Táto situácia sa môže vyskytnúť pri mnohých patologických stavoch:

• ARS syndróm a syndróm inguinálneho kruhu;
• Vnútorná hernia;
• Pubická astenitída, Gilmorova slabina.

Diferenciácia týchto ochorení je relatívne nový jav. Odborníci zistili, že určité percento športovcov (podľa rôznych údajov - od 1 do 11 %), ktorí sa venujú športom sprevádzaným záťažou panvy, má často pravidelné bolesti v slabinách. Syndróm ARS sa teda u futbalistov vyskytuje približne v 3 – 5 % prípadov. Zároveň sa počas vyšetrenia odhalí obraz, ktorý si vyžaduje diferenciáciu: dilatácia vonkajšieho inguinálneho kruhu, prolabrácia zadnej steny inguinálneho kanála. Úlohou lekára by malo byť určiť príčiny bolesti v slabinách:

• Poškodenie šľachy;
• Vlastný ARS syndróm;
• Poranenia kĺbového pera bedrového kĺbu, kĺbovej chrupavky acetabula a hlavice stehennej kosti a prítomnosť voľných kostných a chrupavkových teliesok;
• Stresová zlomenina proximálneho femuru alebo panvy, nádorové procesy kostí, chondritída a osteochondróza stavcov a poranenia platničiek;
• Symfyzitída prsnej dutiny, hernie;
• Posttraumatická neuropatia;
• Zápal prostaty, epididymitída, varikokéla, uretritída;
• Patológie spojivového tkaniva (ankylozujúca spondylitída, reumatoidná artritída atď.);
• Osteoartróza, artritída, dorzopatie (typickejšie pre nešportovcov).

Liečba Syndróm ARS

Liečba ARS syndrómu spočíva v lokálnej injekcii kortikosteroidných liekov a nesteroidných protizápalových liekov. Zahŕňa rôzne fyzioterapeutické postupy - najmä elektroforézu s anestetikami, laserovú terapiu, Bernardove prúdy. Úspešnosť takejto liečby sa odhaduje na približne 20 %.

Dlhodobé podávanie kortikosteroidov a nesteroidných protizápalových liekov pri syndróme ARS bohužiaľ často vedie k postupným degeneratívnym zmenám šliach a patológiám tráviaceho traktu. Chirurgická liečba sa zároveň predpisuje predovšetkým pri významnom poškodení alebo narušení integrity šliach adduktorov. Chirurgický zákrok v tejto situácii nie je „zlatým štandardom“, pretože aj po operácii zostávajú v šľachách jazvové zmeny, ktoré ďalej bránia pacientovi v návrate k intenzívnemu tréningu. Avšak za predpokladu, že nedôjde k vrcholovej záťaži, bolesť po operácii mizne.

Dobrý trend v liečbe ARS syndrómu vykazuje rázová vlnová terapia. Táto metóda pomáha eliminovať patológiu bez dlhodobého užívania liekov a injekcií kortikosteroidov. Rázová vlnová terapia je indikovaná aj po chirurgickom zákroku pri ARS syndróme, pretože pomáha obnoviť predchádzajúce fyzické schopnosti.

Špecialisti podmienečne rozdeľujú pacientov so syndrómom ARS do dvoch skupín:

• To nevyžaduje chirurgický zákrok;
• Ktorí majú natrhnuté šľachy, ktoré vyžadujú chirurgický zákrok.

V mnohých prípadoch si prvá aj druhá skupina vyžadujú odstránenie jaziev alebo degeneratívnych zmien, ktoré sa stávajú zdrojmi bolestivých pocitov. Na tento účel sa úspešne používa technika rázovej vlny, doplnená podľa indikácie kinezioterapiou alebo biomechanickou stimuláciou svalov.

Liečba ani rehabilitačné obdobie syndrómu ARS si nevyžadujú hospitalizáciu. Po ukončení liečebnej kúry sa vykonáva následná ultrazvuková a magnetická rezonancia (MRI) na posúdenie eliminácie degeneratívnych procesov v šľachách adduktorových svalov a tkanivách hrudného kĺbu. Zvýšená vaskularizácia, lýza fibróz a zvýšené lokálne metabolické procesy sú tiež indikátormi pozitívnej dynamiky. [ 2 ]

Prevencia

Preventívne opatrenia na zabránenie vzniku ARS syndrómu zahŕňajú správny výber fyzickej aktivity a kompetentné rozloženie tréningového režimu. Je potrebné správne pripraviť podporné svaly a šľachový aparát na nadchádzajúce zaťaženie. Intenzitu cvičení by ste mali zvyšovať postupne a aktivity by mali byť prekladané dostatočnými obdobiami svalového odpočinku a regenerácie.

Výskyt nepohodlia alebo bolesti v oblasti slabín počas cvičenia by mal byť dôvodom na ukončenie cvičenia a konzultáciu s odborníkom.

Dôležitú úlohu v prevencii vzniku ARS syndrómu zohráva pravidelné sledovanie fyzickej aktivity trénermi, mentormi a učiteľmi. Dôležité je vybrať správne tréningové zariadenia, vybavenie, výstroj, ochranné pomôcky podľa typu fyzickej aktivity. Športový lekár by mal skontrolovať stav pohybového aparátu každého zverenca, zohľadniť všetky zranenia, ku ktorým došlo skôr počas tréningov a súťaží.

V gymnastike, akrobacii, športovom tanci zohráva rozcvička osobitnú úlohu, ktorá vytvára všeobecné pozadie, ktoré vám umožní úspešne vykonávať potrebné cvičenia v budúcnosti. Počas rozcvičky by sa mali zaťažovať nielen svaly, ktoré vykonávajú hlavnú prácu pri konkrétnej činnosti, ale aj svaly, ktoré nebudú zaťažené. Dôležité: dobre navrhnuté rozcvičenie by nemalo viesť k únave alebo nadmernému vzrušeniu.

Venovaním potrebnej pozornosti prevencii zranení počas intenzívnej fyzickej aktivity, správnym cvičením a tréningom možno minimalizovať riziko vzniku ARS syndrómu.

Predpoveď

Prognózu pri ARS syndróme možno nazvať nestabilnou, ale podmienečne priaznivou. Úspech samotnej liečby liekmi je pochybný, pričom trvalá pozitívna dynamika sa pozoruje iba v menej ako 20 % prípadov. Najlepšia účinnosť sa pozoruje pri implementácii komplexného prístupu, ktorý zahŕňa:

• Eliminácia fyzickej aktivity;
• Užívanie liekov (nesteroidné protizápalové lieky všeobecného a lokálneho účinku, injekcie kortikosteroidov);
• Použitie fyzioterapie (laseroterapia, magnetoterapia, Bernardove prúdy, elektroforéza s analgetikami);
• Chiropraktická starostlivosť;
• Terapia rázovou vlnou.

Komplexný prístup dokáže odstrániť bolesť, obnoviť mobilitu a schopnosť vykonávať určité fyzické aktivity.

Pri absencii pozitívneho účinku vykazuje chirurgický zákrok dobrý výsledok. Vzdialené obdobie však môže byť sprevádzané rozvojom recidív syndrómu ARS.

V mnohých prípadoch syndróm ARS výrazne obmedzuje fyzické schopnosti pacienta a stáva sa dôvodom núteného ukončenia športovej alebo tanečnej kariéry.