Biliárna peritonitída: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Aké choroby spôsobujú žlčovú peritonitídu?

Po cholecystektómii môže žlč unikať z lôžka močového mechúra alebo z deravého cystického vývodu. Zvýšený tlak v žlčových cestách, napríklad v dôsledku neodstráneného kameňa v spoločnom žlčovom vývode, zvyšuje prietok žlče a jej hromadenie okolo žlčových ciest prispieva k vzniku striktúry.

Po transplantácii pečene môže dôjsť k úniku žlče z oblasti anastomózy žlčovodu.

Empyém alebo gangréna žlčníka môže byť komplikovaná jeho prasknutím s tvorbou abscesu. Zapuzdrenie vyliateho obsahu je uľahčené predtým vytvorenými adhéziami.

Medzi traumatické príčiny biliárnej peritonitídy patria tupé alebo strelné poranenia žlčovodov a zriedkavo aj prepichnutie žlčníka alebo rozšíreného intrahepatálneho vývodu počas punkčnej biopsie pečene, ako aj počas PTC u pacientov s ťažkou cholestázou. Únik žlče sa niekedy pozoruje po chirurgickej biopsii pečene.

Spontánna biliárna peritonitída sa môže vyvinúť pri ťažkej, dlhotrvajúcej mechanickej žltačke bez viditeľného poškodenia žlčovodov. Tento jav sa vysvetľuje ruptúrou malých intrahepatálnych kanálikov.

Perforácia spoločného žlčovodu je veľmi zriedkavá a je spôsobená rovnakými dôvodmi ako perforácia žlčníka: zvýšený tlak v žlčovodoch, erózia steny kameňom a jej nekróza v dôsledku cievnej trombózy.

Niekedy je žltačka u novorodencov spôsobená spontánnou perforáciou extrahepatálnych žlčovodov, ktorá je najčastejšie lokalizovaná na sútoku cystických a spoločných pečeňových vývodov.

Patogenéza tohto procesu nie je jasná.

Príznaky žlčovej peritonitídy

Závažnosť príznakov závisí od rozsahu šírenia žlče v brušnej dutine a jej infekcie. Vniknutie žlče do voľnej brušnej dutiny vedie k ťažkému šoku. Žlčové soli chemicky dráždia peritoneum, čo spôsobuje exsudáciu veľkých objemov plazmy do ascitickej tekutiny. Výtok žlče je sprevádzaný silnou difúznou bolesťou brucha. Pri vyšetrení je pacient nehybný, koža je bledá, pozoruje sa nízky krvný tlak, pretrvávajúca tachykardia, doskovitá stuhnutosť a difúzna citlivosť pri palpácii brucha. Často sa vyvíja črevná paréza, preto by sa u pacientov s nevysvetliteľnou črevnou obštrukciou mala vždy vylúčiť biliárna peritonitída. Po niekoľkých hodinách dochádza k sekundárnej infekcii, ktorá sa prejavuje zvýšením telesnej teploty na pozadí pretrvávajúcej bolesti a citlivosti brucha.

Laboratórne nálezy sú bez pozoruhodných výsledkov. Môže byť prítomná hemokoncentrácia; laparocentéza odhalí žlč, zvyčajne infikovanú. Hladiny bilirubínu v sére sa zvyšujú a neskôr sa zvyšuje aktivita alkalickej fosfatázy. Cholescintigrafia alebo cholangiografia odhalí únik žlče. Endoskopická alebo perkutánna drenáž žlčových ciest zlepšuje prognózu.

Liečba žlčovej peritonitídy

Náhradná infúzna terapia je povinná; v prípade paralytickej črevnej obštrukcie môže byť potrebná črevná intubácia. Na prevenciu sekundárnej infekcie sa predpisujú antibiotiká.

Ak dôjde k prasknutiu žlčníka, je indikovaná cholecystektómia. Ak žlč uniká zo spoločného žlčovodu, môže sa vykonať endoskopické stentovanie (s papilosfinkterotómiou alebo bez nej) alebo nazobiliárna drenáž. Ak únik žlče nezastaví do 7 – 10 dní, môže byť potrebná laparotómia.